羅春艷，吳建民，李寧

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州)

0 引言

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathicscoliosis，AIS)是指年齡在7歲以后，X線直立位時脊柱的Cobb角＞10°出現(xiàn)脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段在冠狀面上向一方旋轉(zhuǎn)彎曲，且年齡與脊柱彎曲成正比增大直至發(fā)育成熟，沒有其它先天性脊柱異?；虿⒂泄趋兰膊〉囊环N疾病[1]。AIS約占脊柱側(cè)彎的80%，在10～16群體中的的發(fā)病率為1%～3%，女性較為多見，男女之間的比例約為1：4[2-3]，全世界AIS的患病率為0.93% ～12%[4]。因此，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療是AIS的重要原則。目前，AIS的非手術(shù)治療主要有手法、支具、運動及生物力學(xué)等，手術(shù)治療主要有后路、前路、前后路聯(lián)合、微創(chuàng)手術(shù)等。隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)與手段不斷革新，對于AIS的治療也取得了一定的突破，本文圍繞AIS的最新治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以期規(guī)范臨床治療，提高臨床療效。

1 非手術(shù)治療

AIS造成的形體畸形嚴(yán)重影響青少年的身心健康，在病變的早期盡早干預(yù)，對于矯正畸形、阻止疾病發(fā)展具有重要意義，若Risser征(在骨盆的正位X片上，髂前上棘到髂后上棘突的總長度分為四段。從前向后測量前1/4有骨骺出現(xiàn)的為Ⅰ度，前1/2出現(xiàn)為Ⅱ度，以此類推，3/4者為Ⅲ度，4/4者為Ⅳ度，骨骺完全融合者為Ⅴ度)＜Ⅲ度且局部Cobb角度＜25°或Risser征為Ⅳ或Ⅴ度，未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，常采用非手術(shù)治療，脊柱有一定生長能力(Risser征＜Ⅲ 度)，局部Cobb角度在25°～40°之間，一般采用支具治療，并配合運動療法(直到整個脊柱生長停止或Risser征Ⅳ度以上，可去掉支具)[5]。目前非手術(shù)治療主要有手法、支具、動動及生物力學(xué)等。

1.1 手法治療

AIS患者由于脊柱旋轉(zhuǎn)帶動周圍肌肉組織緊張、扭曲，導(dǎo)致身體外觀畸形、疼痛，甚至心肺功能受損，嚴(yán)重影響患者身心健康與生活質(zhì)量。手法是保守治療重要的組成部分，臨床療效確切。王國才教授認(rèn)為AIS治療要重視整體辨證，因人而宜；筋骨并重，調(diào)整脊，重補瀉[6]，近年來，AIS治療手法主要有正骨聯(lián)合針刺、以推拿為主的中醫(yī)綜合治療、電針整脊、平脊療法等

1.1.1 正骨聯(lián)合針刺法

中醫(yī)正骨是治療傷科疾病的特色方法，放松攣縮的軟組織再開展正骨手法可使移位的椎體得到有效的糾正，關(guān)節(jié)的解剖位置也可得到恢復(fù)，側(cè)彎能夠得到糾正，與針灸聯(lián)合使經(jīng)絡(luò)氣血得到調(diào)控。林思薪等[7]將72例AIS患者隨機分為對照組和觀察組各36例，對照組給予支具配合牽引，觀察組給予正骨聯(lián)合針刺，結(jié)果示：對照組和觀察組治療有效率分別為75.0%和 91.7%。正骨療法副作用小，對患者無二次傷害。針刺法能有效促進(jìn)患者機體氣血循環(huán)，營養(yǎng)成分能夠得到更好的運輸和吸收，病變組織可加快恢復(fù)，值得臨床推廣。

1.1.2 以推拿為主的中醫(yī)綜合治療

推拿法能舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和氣血，解除肌肉痙攣使側(cè)彎最大處的“弓弦效應(yīng)”得到緩解，王剛等[8]將136例AIS患者分為治療組和對照組，治療組給予正骨推拿配合電針治療，對照組給予矯形器配合牽引，治療3個月后，治療組有效率達(dá)到100%，而對照組總有效率為86.8%。張建華等[9]應(yīng)用倒懸牽引配合整脊推拿對40例輕度AIS患者進(jìn)行保守治療，總有效率達(dá)到92.5%。王帥[10]運用正骨推拿結(jié)合牽引治療AIS時，發(fā)現(xiàn)給予正骨推拿結(jié)合牽引治療患者的療效顯著高于給與自我康復(fù)治療的患者。推拿配合針灸、功法、中藥療法等也在臨床治療AIS廣泛使用，療效顯著，同時囑患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉也是一個重要的原則。

1.1.3 電針整脊手法

整脊手法能矯正棘突偏歪，改變椎體移位形態(tài)，主要代表手法有推棘法、雙掌疊按壓棘法、腰椎后伸扳法等[11]。劉農(nóng)虞等[12]研究電針整脊法對AIS椎旁肌肌電活動的影響，發(fā)現(xiàn)電針整脊法對Cobb角在 10°～ 40°的脊柱側(cè)彎患者有調(diào)治作用。鄭戰(zhàn)偉[13]根據(jù)對照原則設(shè)計的實驗，其中觀察組給予局部獨特整脊手法、特色針刀治療配合脊柱訓(xùn)練，對照組給予手法聯(lián)合支具治療，結(jié)果顯示觀察組的療效明顯高于對照組，說明整脊手法配合針刀、脊柱訓(xùn)練具有較好的療效，但應(yīng)該注意在整脊手法配合針刀、脊柱訓(xùn)練的治療過程中，應(yīng)剛?cè)嵯酀?jì)，切忌操作粗暴，避免造成新的損傷。

1.1.4 平脊療法

平脊療法是通過調(diào)節(jié)脊柱周圍的肌肉韌帶、緩解肌肉痙攣而矯正異常移位的脊柱及異常姿態(tài)。首先采用優(yōu)值牽引、中藥外用熏洗等治療方法放松脊柱周圍肌肉；再施以脊柱整體手法矯正彎曲的椎體，恢復(fù)穩(wěn)定的構(gòu)架；最后使患者進(jìn)行功能鍛煉增強脊柱周圍動力肌的力量，以維持脊柱整體的平衡。徐弘洲等[14]用平樂平脊療法治療60例AIS患者，療程結(jié)束后患者的SAS積分、ODI評分及Cobb’s角均減小。劉佳等[15]把120例AIS患者隨機分為試驗組和對照組各60例，試驗組在筋膜理論指導(dǎo)下運用平脊療法，對照組采用優(yōu)值牽引、中藥熏洗、功能鍛煉治療，不行手法松解肌筋膜鏈，結(jié)果顯示：兩組患者在治療結(jié)束時有效率分別為96.67%，75.00%，平脊療法是在平樂正骨治筋療法的基礎(chǔ)上形成的一種恢復(fù)脊柱平衡的方法，臨床療效顯著。

1.2 支具治療

支具是治療脊柱側(cè)彎有效的保守治療方法，目前國內(nèi)外治療 AIS 的支具種類較多，包括Milwaukee支具、Boston支具、Charleston側(cè)方型支具、Providence支具等[16]。趙自平等[17]應(yīng)用Providence夜用型支具治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，經(jīng)研究分析也取得了明顯療效；王明等[18]應(yīng)用康復(fù)療法結(jié)合矯形器在23例AIS患者的治療中也取得了顯著療效。Sy N[19]等對當(dāng)前不同支具做了效果比較，在對稱性支具中，經(jīng)過Lyon支具治療的1338名AIS患者Cobb角糾正的百分比(治療前后 Cobb 角之差/治療前Cobb角× 100%)為63.4%。Aulisa等[20]研究了102例使用Lyon 支具治療的AIS患者，結(jié)果示：在69例有明確治療結(jié)果的AIS患者中，曲線得到改善的占85.5%，曲線穩(wěn)定的13%，曲線明顯進(jìn)展的占1.5%，所有患者均未被推薦進(jìn)行支撐術(shù)后手術(shù)，支具的類型在不斷創(chuàng)新，治療方案也在不斷改進(jìn)，療效也逐步提高，值得應(yīng)用推廣。

1.3 運動療法、生物力學(xué)

運動療法能恢復(fù)肌肉骨骼正常功能、減少疾病損傷引起的疼痛，國內(nèi)外目前常用的運動療法有SEAS 、Schroth改良版的治療性康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)、積極自我糾正和前傾頭矯正訓(xùn)練技術(shù)等[21]。運動療法治療AIS不僅能改善脊柱側(cè)彎度數(shù)而且能提高患者生活質(zhì)量，賀星等[22]將70例Ⅰ°AIS患者分為自行矯正的對照組32例，運動療法治療的治療組38例，0.5年后治療組脊柱旋轉(zhuǎn)程度、代償性均較治療前明顯改善(P＜0.01)，對照組無顯著性差異(P＞0.05)。脊柱側(cè)彎與兩側(cè)肌肉受力不平衡有著重要關(guān)系，許軼等[23]研究發(fā)現(xiàn) Cobb角度與凸凹側(cè)的肌力差異成正比，兩側(cè)不對稱的肌力使脊柱側(cè)彎角度進(jìn)一步加重。所以從身體肌肉骨骼的不同受力角度即生物力學(xué)方面去分析治療AIS也是一種有效方法[24]。

2 手術(shù)治療

當(dāng)①Cobb角大于40°且骨骼發(fā)育未成熟；②經(jīng)非手術(shù)治療無效(半年內(nèi)側(cè)彎進(jìn)展超過5°)；③胸椎后凸過小或過大；④胸腰段后凸或腰椎后凸畸形及伴有明顯外觀畸形；⑤或胸腰段、腰段側(cè)凸＞35°可以考慮手術(shù)治療[25]，現(xiàn)有的手術(shù)治療方式主要有后路手術(shù)、前路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)。目的在于矯正脊柱畸形、控制側(cè)彎進(jìn)展，使脊柱融合牢固，盡可能保留活動節(jié)段、恢復(fù)患者外貌、軀干平衡，當(dāng)然還要綜合評估患者心肺功能、生長發(fā)育情況、手術(shù)意愿等。

2.1 后路式手術(shù)

AIS最常用的手術(shù)治療方法為后路椎體融合術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，后路椎體融合術(shù)從第一代發(fā)展到第三代，分別應(yīng)用鉤棒、椎板下鋼絲、釘棒，矯形率越來越高[26]。近年來，腰段、胸段側(cè)彎的AIS患者廣泛使用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)矯形力較強，能夠直接作用于脊柱的三柱結(jié)構(gòu)，有需融合節(jié)段減少、手術(shù)風(fēng)險小等優(yōu)點，在AIS矯形手術(shù)中常用。鄭光彬等[27]對后路矯形側(cè)間隔置釘、支撐側(cè)每隔3～4個節(jié)段置釘治療92例Lenke1型青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者進(jìn)行臨床分析，該治療方法可獲得較好的矯形效果，可減少置釘數(shù)量，縮短手術(shù)時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Luo等[28]報道的一項關(guān)于后路手術(shù)術(shù)后胸椎后彎畸形恢復(fù)相關(guān)因素的皮爾森相關(guān)系數(shù)分析，提示主彎凹側(cè)椎弓根釘?shù)臄?shù)量可能與胸椎后彎畸形恢復(fù)呈正相關(guān)，因為更多的螺釘可能提供更強的矯正力。

2.2 前路式手術(shù)

前路手術(shù)適用于胸腰段、腰段、脊柱有先天性缺陷無法使用后路術(shù)式的患者，在Dwyer系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改良形成Zielke系統(tǒng)，隨后再發(fā)展到應(yīng)用雙棒進(jìn)行矯形固定的Kaneda系統(tǒng)[29]，與前兩種系統(tǒng)相比，Kaneda系統(tǒng)具有更強的矯形力、術(shù)后發(fā)生斷棒風(fēng)險更小。Lin 等[30]進(jìn)行 Meta分析顯示，側(cè)凸在胸椎段的AIS患者，前路胸椎融合術(shù)能夠有效的進(jìn)行矢狀面上的曲線矯正，矢狀面的脊柱側(cè)彎能得到更好的糾正。但前路手術(shù)具有假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)植物失敗、創(chuàng)傷大、出血多等不足[31]。

2.3 前后路聯(lián)合手術(shù)

臨床實踐中，一些病情較重的AIS患者，單純的前路或后路手術(shù)治療不能起到矯正作用，需前后路聯(lián)合治療。前路能提高脊柱柔軟性、改善脊柱活動度以提高矯正率，使脊柱得到穩(wěn)定可減少并發(fā)癥，結(jié)合后路能起到更好的矯正、固定。汪雷等[32]采用胸腔鏡輔助下前路松解及后路矯正術(shù)治療42例AIS患者，術(shù)后平均矯正率為( 57.5±8.5 )%，與傳統(tǒng)開放術(shù)式比較，前后路聯(lián)合能有效松解胸椎側(cè)凸，創(chuàng)傷小，顯露清晰，并能達(dá)到同樣理想的矯正效果。

2.4 微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比需分離的肌肉減少、創(chuàng)傷小、對呼吸功能影響小及恢復(fù)時間短。胸腔鏡微創(chuàng)中可以進(jìn)行血管結(jié)扎、椎間盤切除、螺釘置入、放置矯形棒等大部分操作，胸椎側(cè)凸并結(jié)構(gòu)性單彎輕中度AIS患者適合采用微創(chuàng)，當(dāng)胸椎后凸超過正常范圍、結(jié)構(gòu)性多彎時則不宜采用。Hsu CM等[33]應(yīng)用單門胸腔鏡手術(shù)治療8例重度胸脊柱側(cè)彎的患者，術(shù)后冠狀面和矢狀面矯正率分別為70±19%和71±23% 具有出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快，無麻醉等優(yōu)點，這是在骨科領(lǐng)域首次應(yīng)用新型血管成形術(shù)治療嚴(yán)重脊柱側(cè)彎患者的研究。

3 結(jié)語

AIS的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，越來越受社會的關(guān)注，關(guān)于AIS的發(fā)病機制至今尚未闡明，有研究者[34-36]表明可能與遺傳因素、生長發(fā)育失衡、激素、結(jié)締組織特異性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等有關(guān)。回顧文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，AIS在治療方法取得了突破性的進(jìn)展，治療適應(yīng)證越來越明確，治療策略也越來越規(guī)范，逐漸趨向統(tǒng)一化。不斷深入的研究與臨床實踐，保守、手術(shù)治療理念與技術(shù)都在不斷的更新與完善，隨著時代發(fā)展技術(shù)日益成熟、臨床工作者的不斷探索和研究，AIS的治療水平會越來越高。