□劉端祺

有關(guān)安樂(lè)死的表述多種多樣，其要點(diǎn)可以大體歸納為：由于精神和軀體的極端痛苦，經(jīng)不可治愈的垂危病人本人及其至親的再三請(qǐng)求，在不違背事件發(fā)生地法律的前提下，經(jīng)謹(jǐn)慎的醫(yī)學(xué)判斷，用可以被接受的人道方法在無(wú)痛苦狀態(tài)中結(jié)束生命。

也有人認(rèn)為比起人們對(duì)安樂(lè)死的通常看法，上述說(shuō)法并不全面，建議把安樂(lè)死分為被動(dòng)與主動(dòng)兩種。

被動(dòng)安樂(lè)死也稱(chēng)“消極安樂(lè)死”或“間接安樂(lè)死”。就是說(shuō)，對(duì)確知不久于人世的病人，不采用或停止采用種種實(shí)際上無(wú)效的、“來(lái)不及”的醫(yī)療措施；也不再進(jìn)行諸多檢查化驗(yàn)，力求使病人盡可能在比較舒適和平靜的狀態(tài)下無(wú)痛苦有尊嚴(yán)地自然死亡。這里所說(shuō)的醫(yī)療措施包括抗菌、抗癌、輸液營(yíng)養(yǎng)支持、氣管切開(kāi)插管人工呼吸、電除顫或心臟擠壓等，檢查化驗(yàn)則包括各種腔鏡、身體各個(gè)部位穿刺抽血取樣等侵入性檢查以及超聲、CT、PET-CT、核磁等影像學(xué)檢查。顯然，這是面對(duì)病人即將離世的現(xiàn)實(shí)、順應(yīng)疾病發(fā)展規(guī)律、適時(shí)“放手生命”“聽(tīng)任死亡”的死亡方式，是放棄醫(yī)學(xué)無(wú)效干預(yù)的自然死亡。

對(duì)臨終病人不分青紅皂白、無(wú)差別地堅(jiān)持“生命不息，搶救不止”“生命不息，抗癌（抗炎、抗菌、輸液等）不止”，貌似盡責(zé)，實(shí)際上常被演化成過(guò)度治療、過(guò)度搶救，延長(zhǎng)了病人的痛苦，耗費(fèi)了巨大的衛(wèi)生資源，引起了社會(huì)的廣泛質(zhì)疑詬病與業(yè)內(nèi)的深刻反思。事實(shí)上，社會(huì)輿論對(duì)被動(dòng)安樂(lè)死是理解和寬容的，已經(jīng)存在于我國(guó)對(duì)生命終末期患者照護(hù)的臨床實(shí)踐之中，能夠基本滿(mǎn)足病人本人和家屬的訴求。

主動(dòng)安樂(lè)死也稱(chēng)“積極安樂(lè)死”或“直接安樂(lè)死”，是“出于憐憫之心的殺害”，指難以治愈的重癥病人不堪忍受精神和軀體的極端痛苦，在意識(shí)清醒狀態(tài)下，自愿采用主動(dòng)積極無(wú)痛苦的措施（如口服或注射致死性藥物）提前結(jié)束生命。

接受主動(dòng)安樂(lè)死的對(duì)象主要有植物人、腫瘤晚期、慢性神經(jīng)元疾病晚期、重要生命臟器難以恢復(fù)的衰竭患者及嚴(yán)重失能失智者等，而先天性畸形發(fā)育不全及嚴(yán)重殘障的兒童則需監(jiān)護(hù)人主動(dòng)提出要求。

從上述可見(jiàn)，盡管主動(dòng)安樂(lè)死和被動(dòng)安樂(lè)死都被稱(chēng)作“安樂(lè)死”，但二者有著明確區(qū)別。主動(dòng)安樂(lè)死是在病人尚可能延命較長(zhǎng)時(shí)間的情況下，用合乎人道的手段提前結(jié)束病人生命，其過(guò)程已與故意殺人相接近。因此，對(duì)安樂(lè)死過(guò)分美譽(yù)和美化，甚至對(duì)安樂(lè)死心而往之，有悖于人之常情和倫理。在大多數(shù)國(guó)家（包括我國(guó)），幫助實(shí)施主動(dòng)安樂(lè)死屬于違法乃至犯罪。

無(wú)論消極安樂(lè)死還是積極安樂(lè)死都有其特定內(nèi)涵，不能泛化。有媒體曾報(bào)道：子女在老人的強(qiáng)烈要求下，將晚期癌癥不堪忍受劇痛的老人推到河里溺亡；家屬應(yīng)病篤老人要求，在棉被上澆上汽油，由老人自己點(diǎn)燃；在長(zhǎng)期癱瘓妻子的反復(fù)要求下，丈夫用被子悶住其頭部，造成窒息死亡。這些其實(shí)都是“真理多走一步就是謬誤”的典型案件，變成了在安樂(lè)死名義下簡(jiǎn)單粗暴地殺人，實(shí)施者應(yīng)該受到法律制裁。

生命是美好的，活著是美好的，“樂(lè)生拒死”是人類(lèi)共有的天性。不管安樂(lè)死被描寫(xiě)得如何浪漫美妙，但它畢竟是死亡，是人類(lèi)對(duì)生死規(guī)律不得不作出的妥協(xié)，是當(dāng)事人與親友和人生的訣別，可以無(wú)遺憾，但肯定有不舍。因此，悲痛不可避免。

少數(shù)允許主動(dòng)安樂(lè)死的國(guó)家對(duì)實(shí)施安樂(lè)死的細(xì)節(jié)都有嚴(yán)格的法律規(guī)定和詳盡說(shuō)明，一般要由安樂(lè)死需求者本人完成最后一個(gè)致死步驟（自行口服或按下藥物注射的按鈕）。因此，主動(dòng)安樂(lè)死又稱(chēng)為“外力輔助下的自殺”。即使在少數(shù)允許安樂(lè)死的國(guó)家和地區(qū)，由于許多醫(yī)生不愿意參與其事，這種“輔助的外力”常常來(lái)自親友或志愿者，而非醫(yī)務(wù)人員，故不宜籠統(tǒng)地稱(chēng)為“醫(yī)生輔助下的自殺”。由此看來(lái)，安樂(lè)死已經(jīng)超出了醫(yī)學(xué)的邊界，不應(yīng)“被醫(yī)學(xué)化”，醫(yī)學(xué)不能承受其重，醫(yī)生無(wú)需也不應(yīng)該站到安樂(lè)死的第一線。

2016年4月，全國(guó)政協(xié)在大量調(diào)查研究的基礎(chǔ)上征求專(zhuān)家意見(jiàn)，并參考港臺(tái)地區(qū)及海外華人的經(jīng)驗(yàn)，就安寧療護(hù)工作召開(kāi)了雙周座談會(huì)。會(huì)上首提安寧療護(hù)，指出“安寧療護(hù)主要是為患有不可治愈疾病的患者在臨終前提供減輕痛苦的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”。也就是說(shuō)，安寧療護(hù)大體上相當(dāng)于過(guò)去人們耳熟能詳?shù)呐R終關(guān)懷，即患者臨近死亡時(shí)（一般不足6個(gè)月）的一系列醫(yī)療護(hù)理行為。會(huì)議特別強(qiáng)調(diào)，安寧療護(hù)“關(guān)乎患者的生命質(zhì)量，關(guān)乎醫(yī)學(xué)的價(jià)值取向和社會(huì)的文明進(jìn)步，是一個(gè)重要的民生問(wèn)題”。

與安樂(lè)死不同，安寧療護(hù)的結(jié)局是雙向的，其內(nèi)涵與“臨終關(guān)懷”相較顯得更豐富，更給人以希望與溫暖，強(qiáng)調(diào)讓病人盡可能舒適地活著，而不是著眼于無(wú)痛苦地死亡。病人需要安寧療護(hù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，可以是數(shù)日，也可以是數(shù)月。因此，盡管原發(fā)疾患不會(huì)治愈，但有部分病人可能未必在預(yù)期內(nèi)死亡，預(yù)期時(shí)間后仍然能夠無(wú)痛苦地帶病存活一段時(shí)日，與親友度過(guò)最后的一段溫馨時(shí)光。果真如此，醫(yī)護(hù)人員會(huì)和家屬一樣樂(lè)見(jiàn)其成，并為此慶幸從中獲得職業(yè)成就感，因?yàn)檫@也是安寧療護(hù)的重要目的。

由于安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)守護(hù)醫(yī)學(xué)的邊界線，強(qiáng)調(diào)中止無(wú)效的“搶救治療”，對(duì)當(dāng)前廣泛存在的過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度搶救是一種有效的扼制，一經(jīng)提出即受到了廣泛歡迎。經(jīng)過(guò)幾年的努力，安寧療護(hù)在我國(guó)已經(jīng)由后臺(tái)走上前臺(tái)，由配角成為主角，由邊緣走到中心，而且不可避免地與被動(dòng)安樂(lè)死越走越近，甚至可能部分破解安樂(lè)死這個(gè)難題。

筆者作為腫瘤科醫(yī)生，經(jīng)常遇到有病人提到并要求安樂(lè)死。他們或堅(jiān)決或猶豫，或沖動(dòng)或深思熟慮，要求安樂(lè)死的理由大概可以歸納為：不堪病痛的折磨、巨大的經(jīng)濟(jì)壓力、患病后的“世態(tài)炎涼”和家庭親情關(guān)系的變故等。

其實(shí)，絕大多數(shù)病人對(duì)安樂(lè)死只是道聽(tīng)途說(shuō)，未作深入思考，并不真正了解安樂(lè)死。醫(yī)護(hù)人員與病人成功溝通后，往往比較容易打消他們求死的念頭，讓他們重拾生活的信心。還有人要求安樂(lè)死是出于對(duì)死亡的恐懼與焦慮，背后的潛臺(tái)詞是“我的身心正在遭受痛苦，請(qǐng)幫幫我”。此時(shí)，醫(yī)護(hù)和家屬親友需要讀懂這個(gè)潛臺(tái)詞，及時(shí)伸出援手，實(shí)實(shí)在在地幫助病人解決實(shí)際問(wèn)題，往往能夠收到“起死回生”之效。

在所有要求安樂(lè)死的理由中，以病痛折磨特別是經(jīng)受突如其來(lái)的爆發(fā)痛最為多見(jiàn)。這是一個(gè)必須盡快解決的問(wèn)題。在我國(guó)，與20年前相比，現(xiàn)代止痛觀念已經(jīng)發(fā)生顛覆性變化，止痛藥物的研發(fā)使用和制藥技術(shù)取得了巨大進(jìn)展，而患者及家屬對(duì)阿片類(lèi)藥物“成癮”的顧慮也明顯減少。國(guó)家對(duì)疼痛特別是癌痛病人的止痛問(wèn)題頒布了一系列法規(guī)，以確保90%以上病人的疼痛可以獲得基本滿(mǎn)意的解決。實(shí)際上，因疼痛提出安樂(lè)死要求的病人越來(lái)越少就已經(jīng)能夠說(shuō)明我們?cè)阪?zhèn)痛方面做得比較充分了。

這些年來(lái)，大病治療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例逐漸擴(kuò)大，國(guó)家對(duì)重癥慢性病癥家庭落實(shí)了諸多照顧政策，治療方案也有了很大的選擇余地，還有多種途徑提供慈善供藥，使需要的病人能夠免費(fèi)或低價(jià)獲得原本十分昂貴的治療藥物，大多數(shù)人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已有所減輕。相信經(jīng)濟(jì)壓力導(dǎo)致的安樂(lè)死必然會(huì)日漸減少。

最值得注意的是患者患病后對(duì)“世態(tài)炎涼”的負(fù)面心理感受，這往往成為其萬(wàn)念俱灰要求安樂(lè)死的重要原因，而且難以排解。

一位患有癌癥的老工人有個(gè)不爭(zhēng)氣的小兒子，這個(gè)小兒子在得知一直寵愛(ài)他的父親得了不治之癥后，竟然將父親的救命錢(qián)偷走“玩失蹤”。老人迅速陷入抑郁中，多次向醫(yī)生護(hù)士要求安樂(lè)死，甚至偷偷積攢藥物準(zhǔn)備“一睡方休”。醫(yī)護(hù)只能?chē)?yán)加防范，同時(shí)曉之以理，積極治療他的抑郁癥狀，并幫他尋找兒子，打消他一心求死的念頭。

一位資深醫(yī)師長(zhǎng)期重病臥床，他老伴兒已經(jīng)去世，女兒遠(yuǎn)嫁國(guó)外，因此十分孤獨(dú)，整天悶悶不樂(lè)。這天他發(fā)現(xiàn)新來(lái)的主管醫(yī)生是他熟悉的學(xué)生，本來(lái)滿(mǎn)懷期待，但學(xué)生并沒(méi)有對(duì)曾經(jīng)的老師表現(xiàn)出應(yīng)有的熱情，而是一副公事公辦的樣子，使他感到尊嚴(yán)頓失，這幾乎成了壓趴他的最后一根稻草。他找科主任透露了“虎落平陽(yáng)被犬欺”的悲涼心態(tài)，希望盡早給自己安樂(lè)死。科主任了解情況后得知了真相，原來(lái)在大查房時(shí)年輕醫(yī)生考慮“不宜對(duì)老師表現(xiàn)得過(guò)于熟絡(luò)，以免其他患者感到不公”，準(zhǔn)備下班后帶上老師愛(ài)看的書(shū)報(bào)雜志和愛(ài)吃的食物專(zhuān)門(mén)探望老師。他也確實(shí)這么做了，而且在以后的接觸中，他對(duì)病篤的老師做了很好的安寧療護(hù)工作，幫老師解決了不少病痛問(wèn)題，使他感到了人間溫情，再提起安樂(lè)死都有些不好意思。

現(xiàn)在，不少熱心人士在努力推進(jìn)我國(guó)安樂(lè)死的立法。國(guó)外一些民意調(diào)查顯示半數(shù)以上的民眾贊同安樂(lè)死，國(guó)內(nèi)贊同安樂(lè)死的輿論似乎也非常強(qiáng)大。但在安樂(lè)死的相關(guān)知識(shí)至今遠(yuǎn)未得到推廣普及的情況下，受調(diào)人群并非總是在同一個(gè)維度下理解、談?wù)摪矘?lè)死。由于有關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不充分，在調(diào)查表態(tài)時(shí)即興的成分多，理智的思考少，真正了解并要求安樂(lè)死的人遠(yuǎn)沒(méi)有想象的那么多，在具體實(shí)行安樂(lè)死時(shí)也遠(yuǎn)沒(méi)有想象的那么簡(jiǎn)單利落。

幾十年了，安樂(lè)死至今仍然沒(méi)有在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)成功立法，說(shuō)明其在醫(yī)理、法理、倫理方面存在太多矛盾，在具體操作層面過(guò)于復(fù)雜與困難。

英國(guó)是現(xiàn)代安寧療護(hù)工作的發(fā)源地，是世界公認(rèn)的安寧療護(hù)首善之地，在多次國(guó)際死亡質(zhì)量的調(diào)查中，排名穩(wěn)居第一。恰恰是在英國(guó)，早在20世紀(jì)30年代就率先成立了安樂(lè)死協(xié)會(huì)，但民眾對(duì)安樂(lè)死討論近90年了，安樂(lè)死法案至今也未獲得通過(guò)。可見(jiàn)，安樂(lè)死并沒(méi)能在確保英國(guó)民眾死亡質(zhì)量方面作出貢獻(xiàn)。

在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，安樂(lè)死同樣沒(méi)有合法化，但在自然死亡和安寧緩和治療方面有比較完備的法規(guī)，安寧療護(hù)醫(yī)療服務(wù)比較到位，因此臺(tái)灣地區(qū)的死亡質(zhì)量排名一直保持全球高位。

事實(shí)說(shuō)明，安樂(lè)死的立法和推廣與死亡質(zhì)量的提高并沒(méi)有必然聯(lián)系。但死亡質(zhì)量較高的國(guó)家或地區(qū)，必然是醫(yī)療服務(wù)以人為本的目的指向比較明確，臨終病人能夠得到比較全面的安寧療護(hù)服務(wù)的。因此，加強(qiáng)相關(guān)立法，進(jìn)一步推廣普及安寧療護(hù)工作，才是安樂(lè)死的出路。

如前所述，安寧療護(hù)不是安樂(lè)死，不是停止治療，相反，是一種盡量減少病人痛苦，調(diào)動(dòng)一切力量對(duì)病人負(fù)責(zé)到底的舒適治療。只是當(dāng)病情發(fā)展到最后階段時(shí)，延命已無(wú)意義，在醫(yī)療照護(hù)方面不得不做“減法”，中止或撤除某些不必要的操作和器械，最終目的還是為了減少終末期病人的痛苦。當(dāng)然，安寧療護(hù)與被動(dòng)安樂(lè)死必然發(fā)生交集，越到后來(lái)就接近于被動(dòng)安樂(lè)死，實(shí)現(xiàn)自然死亡。二者殊途同歸，都在尊重生命的自然法則中發(fā)展，不違背任何法律、倫理原則。安寧療護(hù)的推廣客觀上為被動(dòng)安樂(lè)死準(zhǔn)備了條件，使被動(dòng)安樂(lè)死成為安寧療護(hù)的一個(gè)部分。

安寧療護(hù)以悉心陪伴和專(zhuān)業(yè)幫助的方式使醫(yī)務(wù)工作者完成醫(yī)療使命，改變了人們對(duì)醫(yī)學(xué)“救死扶傷，治病救人”的傳統(tǒng)理解，使醫(yī)療服務(wù)理所當(dāng)然地包括了“陪伴幫助，安寧療護(hù)，生死兩安”，更好地體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。也使“醫(yī)學(xué)以人為本”“醫(yī)院、醫(yī)生服務(wù)的中心是病人”的原則得以充分體現(xiàn)。

生命五光十色，死亡也可以形形色色?！鞍矘?lè)死”背后隱藏著人類(lèi)自身道德困境的深層矛盾，只能是一種萬(wàn)般無(wú)奈情況下的個(gè)別選擇。希望安寧療護(hù)服務(wù)到每一個(gè)將逝者，使人們逐漸放棄對(duì)主動(dòng)安樂(lè)死的訴求，在死亡方式的選擇上更理智、更實(shí)際、更符合倫理。