隨著人口老齡化的加速及外科技術(shù)的飛速發(fā)展，外科醫(yī)生將面對越來越多的老年病人。老年人做手術(shù)，年齡不是坎，但老年人由于其生理儲備下降,機體易損性增加，抗應(yīng)激能力減退[1]，對手術(shù)的承受能力差，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥多，死亡率高。因此有必要在術(shù)前對老年人尤其是衰弱的高齡老年人進行全面評估及風(fēng)險預(yù)測，從而指導(dǎo)臨床決策，降低手術(shù)風(fēng)險，最大限度改善術(shù)后老年人的生活質(zhì)量及功能。目前衰弱是老年醫(yī)學(xué)研究熱點，諸多證據(jù)表明他能代表老年人的生理儲備狀態(tài)，是影響術(shù)后不良結(jié)局和死亡率的獨立危險因素[2]。本文就老年人術(shù)前衰弱評估的必要性，衰弱老年人與手術(shù)風(fēng)險的相關(guān)性研究進行綜述，旨在為外科醫(yī)生手術(shù)安全性提供參考。

1 老年人術(shù)前衰弱評估的必要性

截至2018年，我國≥60歲人數(shù)為24 949萬人，占總?cè)丝诘谋壤秊?7.9%，其中，≥65歲人數(shù)為16 658萬人，占總?cè)丝诘谋壤秊?1.9%[3]。據(jù)統(tǒng)計，中國大陸35%的手術(shù)都是針對老年病人的[4]。手術(shù)人群中術(shù)前衰弱發(fā)生率為4.1%～50.3%，在高齡手術(shù)人群中發(fā)生率高達41.8%～50.3%[5]。年齡本身不是老年人手術(shù)的禁忌，但老年人尤其是衰弱的高齡老年人往往伴有多種器官功能衰退及合并多種疾病，限制了他們的功能恢復(fù)，增加了術(shù)后出現(xiàn)不良結(jié)局甚至死亡的風(fēng)險。功能狀態(tài)下降、平衡問題、血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或缺陷的存在，加上骨質(zhì)減少以及皮膚和結(jié)締組織的變化，可能會影響術(shù)后康復(fù)；認知能力下降、功能依賴、營養(yǎng)不良和社會支持有限進一步使術(shù)后恢復(fù)復(fù)雜化[6]。

目前國內(nèi)外常用的老年病人術(shù)前評估工具包括手術(shù)風(fēng)險分級工具和手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)2種。手術(shù)風(fēng)險分級工具以美國麻醉協(xié)會(ASA)分級為代表，手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)包括APACHEⅡ、簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ、死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴重性評分、生理能力與手術(shù)侵襲度評分等[7]。其中每項評估工具都有局限性，包括繁瑣的計算過程，耗時多，較低的可信度以及對死亡率的高估或低估，臨床實用性較差；有的工具雖然會評估一些特定終末器官的生理損害(例如，CHF、腎衰竭)，但并不能反映老年病人全身性、非特異性的抗應(yīng)激能力減退[8]；此外，未對老年人的認知功能、營養(yǎng)狀況、軀體功能、社會支持等影響手術(shù)效果的潛在危險因素進行評估，不能充分預(yù)測老年人圍術(shù)期可能出現(xiàn)的風(fēng)險。

埃特蒙德衰弱量表(Edmonton frail scale，EFS)是Rolfson等[9]于2006年在加拿大愛特蒙特市調(diào)查了364例65歲以上老年人后開發(fā)的衰弱量表。內(nèi)容包括對認知功能(畫鐘試驗)、總體健康狀況(過去1年的住院次數(shù)及身體健康狀況)、功能依賴 (8項工具性日?；顒幽芰υu估)、社會支持(是否能夠順利得到求助)、用藥情況(是否定期服用5種以上處方藥物和是否經(jīng)常忘記服藥)、營養(yǎng)狀況(最近1年是否體質(zhì)量下降)、情緒問題(是否經(jīng)常情緒低落)、小便失禁(是否有過控制不住小便的情況)和功能表現(xiàn)(起立行走試驗)9個維度的評估，總分17分，分數(shù)越高表示衰弱程度越重[10]。該量表已經(jīng)全面涵蓋了對老年人衰弱狀況的測量，簡便、省時、可操作性強，臨床應(yīng)用價值大。Dasgupta等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，EFS評分有助于對全球非心臟手術(shù)風(fēng)險分層，較高的EFS評分與術(shù)后并發(fā)癥的增加、住院時間的延長以及無法出院回家有關(guān)。英國老年學(xué)會推薦該量表用于評估圍術(shù)期衰弱狀態(tài)[12]。

2 衰弱與手術(shù)風(fēng)險的相關(guān)性

一方面，與衰弱相關(guān)的自身健康問題使老年人術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥；另一方面，急診手術(shù)和大手術(shù)使得個體的衰弱程度加重[13]。研究表明，衰弱與功能衰退、多重用藥、認知障礙、社會支持有限、營養(yǎng)不良、抑郁和尿失禁等常見老年綜合征息息相關(guān)，他們均是導(dǎo)致術(shù)后不良結(jié)局的重要危險因素[14]。

2.1 認知功能 老年人認知功能障礙包括輕度認知功能障礙和癡呆。有研究顯示，在行擇期手術(shù)的老年病人中，22%～23%的病人術(shù)前存在認知功能損害[15]。術(shù)前存在認知障礙是術(shù)后譫妄(POD)的強烈預(yù)測因素，POD是老年病人最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為13%～50%[16]。他可能會延遲身體和認知的恢復(fù)，最終導(dǎo)致病人新的衰弱或衰弱程度加重，長期殘疾和入住護理機構(gòu)。老年病人的衰弱和譫妄都會影響功能獨立和居家生活的能力。對老年心臟手術(shù)病人的研究表明，POD可以導(dǎo)致病人術(shù)后1個月的衰弱風(fēng)險增加大約2倍[17]。外科醫(yī)生通過“畫鐘試驗”可以快速評判病人的認知功能，對于術(shù)前合并認知功能損害的病人，建議請老年病學(xué)專家會診，積極實施針對性的干預(yù)措施，包括改善營養(yǎng)狀態(tài)、進行體能鍛煉和實施認知功能訓(xùn)練[18]，從而預(yù)防POD的發(fā)生。

2.2 功能狀況 病人術(shù)前的功能狀態(tài)是術(shù)后功能恢復(fù)的預(yù)測因素，功能依賴是術(shù)后1個月、6個月死亡率的最強危險預(yù)測因素[19]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)功能依賴是術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素。在一項對150例手術(shù)部位感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的前瞻性病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，與未感染對照組相比，感染組需要幫助的病人更多，包括洗澡(32%比11%,P<0.001)、穿衣(32%比11%,P<0.001)、喂食(12%比4%,P=0.003)和步行(47%比26%，P<0.001)[20]。衰弱會增加自理能力下降的風(fēng)險，而自理能力下降又會進一步惡化衰弱的進展。外科醫(yī)生通過評估病人工具性生活能力，如使用電話、購物、備餐、整理家務(wù)、洗衣、使用交通工具、個人理財、服藥，了解病人具體的功能狀況，明確其需要何種程度的協(xié)助，從而制定有針對性的圍術(shù)期干預(yù)方案，減少圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。

2.3 營養(yǎng)狀況 老年住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高。2012年全國老年住院病人的營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示,營養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%,營養(yǎng)不良風(fēng)險高達50%,即2/3的老年住院病人有營養(yǎng)不良問題，老年住院病人的營養(yǎng)狀態(tài)與臨床結(jié)局密切相關(guān)[21]，導(dǎo)致病人術(shù)后感染、傷口愈合不良、傷口破裂、住院時間延長和死亡率增加。營養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生的主要危險因素之一，曹亭等[22]對行腹部擇期手術(shù)的老年病人的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的老年病人衰弱發(fā)生率是營養(yǎng)正常者的2.656倍。通過詢問病人“最近1年內(nèi)是否有體質(zhì)量下降”來粗略判斷病人營養(yǎng)狀況，對于體質(zhì)量下降≥5%的老年病人，外科醫(yī)生應(yīng)進一步請老年科醫(yī)生及營養(yǎng)師等專業(yè)人員對其進行進一步評估，選擇合理的營養(yǎng)支持途徑，對幫助老年病人安全度過手術(shù)期、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用有重要的意義。

2.4 情緒 老年人抑郁癥狀及體征不典型，常被視為正常老齡化的改變和(或)對生活事件或疾病狀況的正常反應(yīng)，未能給予足夠重視，從而導(dǎo)致嚴重的后果。國外一項研究表明，圍術(shù)期抑郁狀態(tài)在非心臟手術(shù)病人發(fā)生率為24%[23]。圍術(shù)期抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加、住院時間延長、術(shù)后疼痛明顯及麻醉藥物使用增加[19]。老年人的精神心理狀況與衰弱密切相關(guān)，圍術(shù)期抑郁心境可明顯增加衰弱的發(fā)生率。通過詢問病人“是否經(jīng)常感到情緒低落、壓抑、沒有希望”，對于回答“是”的老年病人，外科醫(yī)生應(yīng)請身心醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生進行進一步評估，適當予以抗抑郁治療。

2.5 社會支持 社會支持是指來自家庭、親戚、朋友、同事等給予的個體精神或物質(zhì)的幫助與支持系統(tǒng)[24]。老年人因認知功能及自理能力降低，增加了其對家庭及社會的依賴程度，所以社會支持對手術(shù)效果也有很大的影響。國內(nèi)一項社會支持程度對普外科病人術(shù)前情緒與治療信心的影響的研究表明，社會支持程度較高的病人積極情緒消極情緒量表、心境狀態(tài)量表及一般自我效能量表評估結(jié)果好于社會支持程度較低的病人(P<0.05)[25]。說明社會支持程度的不同可導(dǎo)致病人術(shù)前治療情緒態(tài)度及效能感的不同，社會支持程度越高的病人心理不良波動越小,相關(guān)情緒波動也更小,對治療的配合越積極，治療效果也越明顯。衰弱老年人因為機體功能狀況的下降，同時又罹患多種軀體疾病，過度的緊張及擔(dān)憂都可促使老人不良情緒加重，增加社會支持的需求，影響術(shù)后恢復(fù)。通過詢問病人“當你需要幫助時，你所依賴的人，他(她)愿意滿足你的需求嗎？”，對于回答“從不滿足”的老年病人，外科醫(yī)生應(yīng)當進一步評估并給予適當?shù)母深A(yù)。

2.6 功能表現(xiàn) 老年病人跌倒的風(fēng)險較高，據(jù)報道，大于30%的≥65歲老年人每年至少跌倒1次[6]。外科住院病人跌倒容易引起骨折、頭部外傷、腰扭傷，嚴重者甚至猝死，往往造成住院天數(shù)延長、自信心喪失、活動范圍受限、生活質(zhì)量下降等等。衰弱老年人姿態(tài)和步態(tài)的衰老變化是導(dǎo)致老年人跌倒的主要原因之一。通過起立-行走試驗(get-up and go test)評估步態(tài)和平衡功能，觀察是否存在步態(tài)、平衡障礙和所需耗時，對于≥20 s或不愿走路或需幫助的老年病人，說明住院期間發(fā)生跌倒的危險性增加，外科醫(yī)生應(yīng)進一步評估原因(如：疾病狀態(tài)、認知狀況、服藥情況、環(huán)境危險因素等)，并與家人或看護人員充分討論預(yù)防跌倒的措施。

2.7 多重用藥 老年人往往同時患有多種慢性疾病，因此多重用藥(同時服用5種以上藥物)現(xiàn)象十分普遍。多重用藥可能使藥物與藥物之間、藥物與機體之間的相互作用復(fù)雜，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。研究顯示，多重用藥是導(dǎo)致老年人群股骨頸骨折的獨立危險因素[26]。一些老年慢性病病人常用的藥物，如降壓藥、降糖藥、安眠藥等，可引起體位性低血壓、低血糖及頭暈，容易導(dǎo)致老年病人發(fā)生跌倒，增加了骨折發(fā)生的風(fēng)險。衰弱老年人由于各臟器儲備減少，對藥物的應(yīng)激反應(yīng)更為脆弱，加之肝腎功能降低，使得藥物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致老年衰弱病人在圍術(shù)期的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險增加。Rosted等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥的住院老年病人衰弱比例明顯增高。對于存在多重用藥的手術(shù)病人，外科醫(yī)生可進一步咨詢臨床藥師，遵循受益、小劑量、優(yōu)先治療、5種藥物等合理用藥原則，簡化治療方案，降低老年人圍術(shù)期的用藥風(fēng)險。

3 小結(jié)

我國已步入老齡化社會，老年人手術(shù)治療愈加普遍，但老年人尤其衰弱的高齡老年人多器官功能減退，抗應(yīng)激能力下降，在圍術(shù)期更容易發(fā)生各種不良事件(譫妄，心、肺、腎功能的惡化，血栓，生活自理能力喪失，甚至死亡等)，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。衰弱代表機體的生理儲備功能狀況，術(shù)前衰弱評估有助于手術(shù)風(fēng)險分層，通過評估與衰弱相關(guān)的認知功能、自身健康情況、功能狀態(tài)、社會支持程度、營養(yǎng)狀況、多重用藥等影響手術(shù)效果的潛在危險因素，從而幫助外科醫(yī)生更好的綜合評估圍術(shù)期風(fēng)險，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險與獲益，減少老年人術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，提高老年人手術(shù)后的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。