王艷梅，潘欣欣，孫維禧，胡 雁

（1. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135；2. 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理系，新疆 石河子 832000；3. 復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032）

目前我國約有糖尿病患者1.16 億，約占全球糖尿病患者總數(shù)的25%， 成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家［1]。有數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患病率已達11.6%，且呈顯著上升趨勢［2]。 糖尿病是目前已知可導(dǎo)致并發(fā)癥種類最多的一種疾病，可累及視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)，其死亡率約占全球全死因的11.3%［1]。針對性地綜合防治管理能有效預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥、降低因病致殘率及死亡率。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理是慢性疾病綜合防治管理的關(guān)鍵和薄弱環(huán)節(jié)，有必要為其提供針對性的管理方案，助其提升防治管理水平。 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會于2018年發(fā)布的《國家基層糖尿病防治管理指南 （2018）》［3]（以下簡稱“2018 版指南”）立足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病管理基本要求，內(nèi)容涉及糖尿病診療，并發(fā)癥預(yù)防、識別和處理以及長期隨訪管理，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員臨床實踐的重要指導(dǎo)性文件，為臨床決策的制訂和實施提供了重要支持。 隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病護理門診工作模式逐步成熟，護理人員在糖尿病管理中扮演著愈發(fā)重要的角色，為促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員深入理解及應(yīng)用2018 版指南， 更好地服務(wù)于患者，現(xiàn)將該指南中護理相關(guān)部分進行解讀。

1 指南制訂的范疇

基于我國目前糖尿病發(fā)病現(xiàn)狀及國家糖尿病綜合防治管理策略的具體要求，為了更好地指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員為居民提供綜合性糖尿病防治管理服務(wù)，國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生司委托中華醫(yī)學(xué)會成立基層糖尿病防治管理辦公室， 組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐朴喠?018版指南。 該指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)人員，管理人群包括轄區(qū)內(nèi)18歲及以上的2 型糖尿病患者。

2 指南對基層護士的啟示

2.1 重視護士參與的團隊管理中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》中明確指出：最好的糖尿病管理模式是團隊管理［4]。 在此基礎(chǔ)上，2018 版指南推薦成立由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員組成服務(wù)團隊，以發(fā)揮團隊作用，同時與二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的?？漆t(yī)師、 藥師、 健康管理師、心理咨詢師等分工協(xié)作，為糖尿病患者提供整合性服務(wù)，包括制訂個性化的治療方案、自我管理目標(biāo)及方案，并根據(jù)患者病情進行動態(tài)調(diào)整，從而達到良好的管理效果［5]。 目前以醫(yī)師為核心的團隊管理模式中，社區(qū)醫(yī)師數(shù)量不足、工作量大、管理范圍有限等現(xiàn)狀，嚴(yán)重弱化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在糖尿病防治管理中的作用。 近年來，在多學(xué)科團隊管理模式中，糖尿病?？谱o士發(fā)揮著日益重要的作用［6]，承擔(dān)了用藥指導(dǎo)、健康教育、血糖監(jiān)測、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、隨訪管理等一系列工作［7]。 有研究顯示，糖尿病?？谱o士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊管理能有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病管理成效，在改善患者血糖水平、提高其自我管理能力及生活質(zhì)量方面具有顯著作用［8-9]。 隨著患者對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷深入和細化， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員需要不斷提升糖尿病綜合管理知識和相關(guān)技能水平， 借助信息化等患者易于接受的方式開展糖尿病相關(guān)健康教育和綜合防治， 滿足患者多元化和個性化的需求，利用團隊力量為患者提供全方位服務(wù)［10]。

2.2 明確護理工作重點，加強區(qū)域聯(lián)動在分級診療模式不斷推進的醫(yī)改背景下， 糖尿病等慢性疾病的管理模式也隨之發(fā)生了相應(yīng)轉(zhuǎn)變。 2017年版2 型糖尿病防治指南［4]強調(diào)糖尿病的三級預(yù)防工作應(yīng)以綜合醫(yī)院為主體，對患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并積極預(yù)防并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量。 因各級醫(yī)療機構(gòu)的定位、職能不同，因此承擔(dān)的任務(wù)也有所不同。 2018 版指南針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，明確了其承擔(dān)的任務(wù)，即糖尿病患者的健康教育、篩查、診斷、治療、長期隨訪、及時轉(zhuǎn)診等工作。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重點任務(wù)是篩查糖尿病高危人群、 完成基本醫(yī)療并開展糖尿病慢性并發(fā)癥檢查，通過設(shè)立糖尿病專病門診，對經(jīng)上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)的病情穩(wěn)定的患者建立健康檔案并進行長期隨訪，為患者或高危人群提供各種健康咨詢， 以減輕患者癥狀，提高其治療依從性。 二、三級醫(yī)院則負(fù)責(zé)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行糖尿病管理相關(guān)的技術(shù)輸出， 加強患者并發(fā)癥監(jiān)測與治療，并控制患者治療過程中的危險因素［11-12]。 目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員糖尿病專科護理能力相對不足，一方面需要接受上級醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，另一方面還應(yīng)借助上級醫(yī)院制訂的糖尿病急/慢性并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)診治流程、 慢性并發(fā)癥篩查適宜技術(shù)、分級診療及雙向轉(zhuǎn)診等技術(shù)規(guī)范，系統(tǒng)地開展糖尿病綜合防治工作［13-14]。 在此管理模式下需要加強區(qū)域聯(lián)動的信息化建設(shè)，以滿足患者的自我管理需求，提高糖尿病宣教效果， 并可在一定程度上緩解醫(yī)療資源缺乏與患者需求多樣化之間的矛盾，同時也有利于醫(yī)療機構(gòu)之間的信息互聯(lián)，促進無縫管理、提高工作效率［15]。

2.3 規(guī)范糖尿病患者的健康管理

2.3.1 血糖監(jiān)測的管理2018 版指南針對血糖監(jiān)測提出了具體推薦意見。（1）確保相關(guān)臨床情景及患者使用的便攜式血糖儀符合國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 19634-2005），并定期進行校準(zhǔn)。（2）執(zhí)行毛細血管血糖監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范流程。 ①測試前檢查檢測器械的質(zhì)量是否合格及是否在有效期內(nèi)。②采用75%的乙醇消毒穿刺處皮膚。③采血部位盡量選擇指尖、足跟兩側(cè)，避開感染及水腫部位，必要時可選擇耳垂采血。④皮膚穿刺后棄去第一滴血，檢測第二滴血，并嚴(yán)格按照儀器操作說明進行，檢測后及時記錄患者姓名、測定時間、結(jié)果、檢測者等信息。⑤使用后的針頭應(yīng)置于專用銳器盒，按醫(yī)療廢物處理。 毛細血管血糖監(jiān)測是糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的主要手段， 也是醫(yī)師制訂和調(diào)整降糖方案的重要參考依據(jù)，可促使血糖的精準(zhǔn)化管理，在糖尿病的綜合防治中不可或缺［16]。 護理人員是患者血糖監(jiān)測的主要執(zhí)行者和指導(dǎo)者， 但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員由于缺乏規(guī)范化培訓(xùn)， 血糖監(jiān)測相關(guān)知識和技能掌握度不高，血糖測量結(jié)果準(zhǔn)確性欠佳［17-18]。該指南為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員血糖監(jiān)測提供了明確、 可操作性強的標(biāo)準(zhǔn)化流程， 有利于促進血糖監(jiān)測的規(guī)范執(zhí)行，并可提高健康教育的科學(xué)性。

2.3.2 生活方式干預(yù)2018 版指南中羅列了糖尿病患者生活方式干預(yù)的內(nèi)容及目標(biāo)，包括控制體質(zhì)量、合理膳食、適量運動、戒煙限酒、限鹽、心理平衡6 項，可將其歸納為4個方面。 ①合理膳食、控制體質(zhì)量。 在糖尿病患者的膳食中， 碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%～65%，脂肪供能占20%～30%；對于腎功能正常的患者，蛋白質(zhì)供能占比應(yīng)在15%～20%，且優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)超過三分之一。建議超重、肥胖患者在3～6個月內(nèi)實現(xiàn)減重5%～10%的目標(biāo)， 而消瘦者需通過營養(yǎng)干預(yù)維持理想體質(zhì)量。②合理運動。 推薦患者進行每周5次、 每次30 min 中等強度 （達到最大心率的50%～70%）的有氧運動（如快走、太極等），并注意在日常生活中增加身體活動，減少坐姿時間。 ③戒煙、限酒、限鹽，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 應(yīng)指導(dǎo)患者科學(xué)戒煙，避免被動吸煙；每周飲酒不應(yīng)超過2 次，女性酒精攝入量每日不超過15 g，男性不超過25 g；每日攝入食鹽應(yīng)限制在6 g 以內(nèi)，每日鈉攝入量不超過2 000 mg。 ④減輕精神壓力、保持心情愉悅。良好的心理狀態(tài)能有效提升患者自我管理的信心，提高其治療依從性，保證治療效果［19]。 基層護理人員應(yīng)通過各種途徑指導(dǎo)患者保持心理平衡。生活方式干預(yù)是糖尿病最基礎(chǔ)的干預(yù)措施，旨在通過建立規(guī)律、 健康的生活方式促進患者血糖水平的控制，并有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生或降低其嚴(yán)重程度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員是患者生活方式干預(yù)的主要執(zhí)行者和監(jiān)督者，應(yīng)結(jié)合患者情況，制訂有針對性、合理的生活方式干預(yù)目標(biāo)及方案， 并鼓勵患者家屬共同參與干預(yù)計劃的制訂與實施， 以達到規(guī)范和維持患者健康行為的目的［20]。

2.3.3 藥物不良反應(yīng)觀察2018 版指南建議對使用降糖藥物的患者（尤其是使用胰島素的患者）進行低血糖警示教育及血糖監(jiān)測，避免同類藥物的同時服用，同時列舉了常見降糖藥物及其不良反應(yīng)。 ①雙胍類藥物可產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)；②胰島素促泌劑（包括磺脲類及格列奈類）服用期間易導(dǎo)致低血糖及體質(zhì)量增加；③α-糖苷酶抑制劑會引起胃腸道反應(yīng)（如腹脹和排氣）；④噻唑烷二酮類藥物會引起體質(zhì)量增加和水腫， 并增加骨折、心力衰竭等的發(fā)生風(fēng)險。藥物治療是目前糖尿病患者的主要治療手段。但有研究顯示，患者對藥物不良反應(yīng)相關(guān)知識的知曉率僅為20%，且有較高的相關(guān)需求［21]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員應(yīng)當(dāng)熟悉各類降糖藥物的不良反應(yīng)，并利用多種形式開展警示教育［22]，以提高患者對藥物不良反應(yīng)的識別能力及主動報告率， 從而為及時調(diào)整治療方案、提高患者的治療依從性、保障治療效果提供依據(jù)和參考。同時，如患者能自行正確判斷治療期間出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)并能及時就醫(yī)處理， 則可進一步降低藥物不良事件風(fēng)險，保障用藥安全［23]。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察與處理糖尿病并發(fā)癥是導(dǎo)致患者殘疾、死亡的重要原因。我國糖尿病患者并發(fā)癥防治工作迫在眉睫。 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、保障患者安全的有效手段?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員在糖尿病并發(fā)癥預(yù)防和治療中發(fā)揮著重要作用，但由于缺乏規(guī)范化的管理，增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［24]。 基層護士應(yīng)掌握糖尿病急/慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理流程，并通過健康教育提高患者對并發(fā)癥的識別能力， 通過提供標(biāo)準(zhǔn)化處理方案等，有效降低患者的死亡風(fēng)險，提高其生活質(zhì)量［25]。（1）急性并發(fā)癥的識別與處理。指南對于糖尿病急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理提供了標(biāo)準(zhǔn)化的處理流程。 ①低血糖：判斷依據(jù)為血糖值≤3.9 mmol/L，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮或中樞神經(jīng)癥狀。 發(fā)生低血糖時應(yīng)立即補充糖類食物或靜脈注射50%的葡萄糖溶液20～40 mL，并每隔15 min 給予血糖監(jiān)測， 如仍不能糾正則應(yīng)給予轉(zhuǎn)診。 ②高血糖危象：患者血糖≥16.7 mmol/L，且表現(xiàn)為不明原因的惡心、嘔吐、腹痛、休克，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）時，應(yīng)盡快建立靜脈通路給予靜脈滴注生理鹽水等補液治療，并盡快轉(zhuǎn)診。 （2）慢性并發(fā)癥的觀察及預(yù)防。 根據(jù)指南建議，社區(qū)護理人員應(yīng)及時提醒并督促患者定期至醫(yī)院復(fù)查，包括每年至少1 次的糖尿病腎病篩查及眼底病變檢查、每次隨訪時進行足部檢查（包括檢查足部外觀、評估周圍神經(jīng)及血管功能）等［26]。

2.3.5 長期隨訪管理糖尿病作為一種慢性疾病，患者需接受終身治療與個性化管理， 同時醫(yī)師也需要將患者病情的動態(tài)評估結(jié)果作為干預(yù)方案調(diào)整的依據(jù)。但目前患者的健康行為依從性普遍較低， 因此有必要針對其開展追蹤隨訪管理。 2018 版指南推薦患者治療之初每3個月復(fù)查1 次HbA1c， 對于血糖控制平穩(wěn)并達標(biāo)的患者每年隨訪2 次HbA1c。 而2 型糖尿病防治指南（2017年版）推薦治療方案改變或血糖控制沒能達標(biāo)的患者每3個月隨訪1 次HbA1c。 長期規(guī)律的隨訪管理可動態(tài)記錄患者的病情變化、持續(xù)監(jiān)督各項措施的實施等，有利于促進患者形成健康、規(guī)律的生活方式，提高其自我管理的依從性和生活質(zhì)量。 2018 版指南推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在建立居民健康檔案的基礎(chǔ)上建立糖尿病患者健康檔案，以便對患者進行長期隨訪管理。 糖尿病患者的健康檔案至少應(yīng)包括健康體檢、年度評估及隨訪服務(wù)記錄，在信息化建設(shè)完善的情況下，還應(yīng)將患者的就診、轉(zhuǎn)診及住院記錄等信息也納入其中，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)共享，并由專門人員對患者檔案進行匯總、歸檔。 隨著信息化技術(shù)發(fā)展的日益成熟，隨訪工作可借助電話、微信、移動智能服務(wù)平臺等多種形式開展［27]。 規(guī)律的隨訪一方面可以提高患者疾病自我管理的依從性及滿意度，另一方面也可及時發(fā)現(xiàn)治療過程中的相關(guān)問題，為患者持續(xù)提供用藥、飲食、運動等指導(dǎo)［28]。

3 小結(jié)

糖尿病的防治管理是一項需醫(yī)療和護理等多學(xué)科團隊合作、長期執(zhí)行的基礎(chǔ)工作，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員在糖尿病多學(xué)科團隊管理中發(fā)揮著重要作用。 2018 版指南的發(fā)布為糖尿病相關(guān)防治管理措施在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的科學(xué)實施提供了操作規(guī)范， 指南同時輔以《國家基層糖尿病防治管理手冊（2019）》對其中涉及的推薦內(nèi)容進行了詳細說明。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員可根據(jù)該指南推薦的內(nèi)容在區(qū)域內(nèi)開展相關(guān)服務(wù)工作，并借助信息化手段為患者提供及時、便捷的護理服務(wù)。