付坤，郭廣闊，冉啟勝

作者單位：

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科 重慶市影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)臨床研究中心，重慶 400042

本次新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情期間，由于病毒的傳播性極強(qiáng)：香港大學(xué)研究人員在《柳葉刀》的文章[1]，估計(jì)COVID-19的R0 (Basic reproduction number，基本傳染數(shù))為2.68。已知傳播途徑有氣溶膠傳播、呼吸道飛沫傳播、接觸傳播[2]等，并且早期就診時(shí)出現(xiàn)發(fā)燒的比例僅為43.8%，同時(shí)可見(jiàn)報(bào)道出無(wú)任何癥狀的核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性患者[3]，COVID-19病毒潛伏期是1～14 d，多為3～7 d[4]，COVID-19在潛伏期同樣有傳染性，同時(shí)臨床病人多見(jiàn)COVID-19感染與多種疾病同時(shí)患有的情況，且多見(jiàn)患者COVID-19感染初期核酸檢測(cè)呈陰性的情況。由于許多高?；颊呒毙柽M(jìn)行MRI檢查(多見(jiàn)于顱腦部疾病)，面對(duì)臨床常見(jiàn)的復(fù)雜情況，如何在并不確定患者是否感染COVID-19時(shí)的檢查初期防止病人做檢查時(shí)交叉感染就顯得極為重要。

其中常見(jiàn)的問(wèn)題有：MRI檢查由于其空間狹小以及不能攜帶含金屬物品的特殊性，導(dǎo)致了醫(yī)用外科口罩以及N95口罩由于含有金屬不能在檢查時(shí)佩戴，否則會(huì)影響MRI檢查圖像質(zhì)量，并且MRI檢查室狹小幽閉的空間會(huì)造成高濃度氣溶膠，提高氣溶膠傳播可能，同時(shí)磁體對(duì)口罩中金屬條的吸力會(huì)造成形變，提高感染幾率。

筆者從MRI在COVID-19爆發(fā)期間的防控細(xì)節(jié)措施著手，探討并制定了一系列的MRI檢查防控流程，以解決在不影響MRI檢查效果的前提下的疫情防控問(wèn)題。

1 MRI檢查必要性與風(fēng)險(xiǎn)

1.1 MRI檢查必要性

與CT及數(shù)字X線攝影(digital radiography，DR)相比，MRI在軟組織及顱腦、神經(jīng)系統(tǒng)成像上具有極大的優(yōu)勢(shì)性。因此，臨床實(shí)行相關(guān)手術(shù)前，例行相關(guān)部位MRI檢查對(duì)于精確病變部位、性質(zhì)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)是非常必要的。例如，針對(duì)顱腦這一部分，MRI獨(dú)有的功能成像如彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)及磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)在腦卒中、囊腫的鑒別、腫瘤及感染的診斷中具有不可或缺的作用。

1.2 現(xiàn)存的問(wèn)題與實(shí)行檢查時(shí)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)

由于MRI檢查空間幽閉狹小，病人做檢查時(shí)無(wú)法自由移動(dòng)，并且金屬物品對(duì)檢查效果有較大影響，而已知市面上常見(jiàn)的外科口罩及N95口罩均含有金屬物品，因此佩戴口罩檢查會(huì)有很大金屬偽影(圖1)，與正常的MRI圖像(圖2)相比圖像質(zhì)量差別極大。一方面若佩戴口罩，口罩內(nèi)金屬條會(huì)在磁體的影響下變形，導(dǎo)致不能起到很好的防止病毒傳染的作用，并且會(huì)影響頭頸部類MRI的檢查效果，出現(xiàn)較大金屬偽影；另一方面若不佩戴口罩，在狹小幽閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[5]。由于臨床病人本身就有基礎(chǔ)疾病，免疫力低下[6]，若交叉感染COVID-19，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和病毒性膿毒血癥，直至膿毒性休克、多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)，導(dǎo)致死亡。因此，如何在病人已經(jīng)來(lái)到檢查間后，在不影響MRI檢查效果的前提下有效防控COVID-19交叉感染成為主要問(wèn)題。

2 COVID-19流行時(shí)期實(shí)行MRI檢查所采用的流程設(shè)計(jì)

2.1 防控理念

嚴(yán)格防控技師由于防控流程操作不當(dāng)造成感染，嚴(yán)格防控病人由于MRI檢查條件限制以及防護(hù)措施不規(guī)范導(dǎo)致的交叉感染，通過(guò)先將病人分為確診、疑似病人和普通病人兩類，然后針對(duì)兩類病人的不同的防控要求，實(shí)行不同的防控措施，以求將交叉感染降為零。

2.2 整體防控流程的設(shè)計(jì)與具體措施

首先，MRI操作技師及護(hù)士進(jìn)行二級(jí)防護(hù)[7]，并使用下文所述特制醫(yī)用無(wú)金屬條外科口罩(圖3)，防止進(jìn)入檢查間時(shí)口罩由于磁體吸力產(chǎn)生形變，保護(hù)自身安全防止感染。

其次，在技師及護(hù)士防護(hù)妥當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，將住院病人在來(lái)做檢查之前通過(guò)病史分為確診、疑似病人和普通病人兩類，對(duì)于門(mén)診病人和病史不明確的其他病人，暫時(shí)歸為普通病人一類處理。同時(shí)將MRI檢查防控流程分為檢查前、檢查后兩部分，針對(duì)兩類病人實(shí)行不同的防控措施。

其中，對(duì)于檢查中這一部分，存在疫情防控與檢查效果不可兼得的主要問(wèn)題，因此，特制了不含金屬條的醫(yī)用外科口罩(圖3)與面屏。在無(wú)菌環(huán)境中將普通醫(yī)用外科口罩的金屬條抽出，得到不含金屬條的醫(yī)用外科口罩備用，在本來(lái)有金屬條的口罩上方，通過(guò)粘貼醫(yī)用膠布來(lái)起到與金屬條作用相同的固定作用(圖4)。同時(shí)在檢查中這一環(huán)節(jié)準(zhǔn)備了不含金屬的面屏，通過(guò)特制醫(yī)用外科口罩和面屏的聯(lián)合使用，阻斷病人在狹小幽閉的檢查空間中交叉感染的可能，并且可以得到?jīng)]有金屬偽影的MR圖像。

2.2.1 普通病人的MRI檢查流程

檢查前環(huán)節(jié)：進(jìn)行MRI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知等一系列常規(guī)工作，去除患者身上金屬物品，并用體溫槍對(duì)患者進(jìn)行體溫檢測(cè)，如有異常及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通。為患者在消毒環(huán)境下更換特制醫(yī)用外科口罩，并用醫(yī)用膠布固定，然后為患者佩戴面屏，等待進(jìn)行MRI檢查。

檢查后環(huán)節(jié)：患者做完檢查后，使用醫(yī)用酒精對(duì)MRI檢查間的檢查床以及磁體外殼等進(jìn)行擦拭消毒，使病毒滅活[8]，并告知普通患者固定取報(bào)告地點(diǎn)，減少患者與其他人員接觸，MRI操作技師及護(hù)士更換外層手套并消毒，將相關(guān)污染物按照傳染病污物處理原則統(tǒng)一廢棄處理[9]。

2.2.2 疑似、確診病人的MRI檢查流程

檢查前環(huán)節(jié)：對(duì)于已住院的確診、疑似病人，在其前來(lái)進(jìn)行MRI檢查之前，由患者所在臨床科室提前電話告知，并換好特制醫(yī)用外科口罩與面屏后，經(jīng)由固定路線將患者帶來(lái)做檢查，減少患者不必要的接觸，并使用含氯制劑，對(duì)經(jīng)過(guò)的途徑進(jìn)行噴灑消毒。并且提前清空MRI檢查前等待區(qū)的病人，防止接觸。

檢查后環(huán)節(jié)：使用醫(yī)用酒精及醫(yī)用消毒濕巾對(duì)檢查床及磁體外殼進(jìn)行擦拭消毒，并使用含氯制劑對(duì)MRI檢查間以及檢查前等待區(qū)進(jìn)行噴灑消毒，消毒半個(gè)小時(shí)之后再進(jìn)行下一個(gè)患者的檢查。MRI操作技師及護(hù)士更換外層手套并消毒，將相關(guān)污染物按照傳染病污物處理原則統(tǒng)一廢棄處理[9]。

3 實(shí)際運(yùn)行效果與數(shù)據(jù)分析

科室MRI檢查按照上述流程，操作技師及護(hù)士著二級(jí)防護(hù)，穿戴特制無(wú)金屬條醫(yī)用外科口罩對(duì)病人進(jìn)行分類檢查，并使用特制口罩與面屏對(duì)病人進(jìn)行防護(hù)，從采取措施(1月28日)至今(3月11日)，歷時(shí)44 d，成功配合院所實(shí)現(xiàn)技師、護(hù)士零感染以及病人零交叉感染。

3.1 實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)

自1月28日采取該措施起至3月11日共44 d，共計(jì)12名MRI操作技師及10名護(hù)士參與在該措施下施行MRI檢查，共計(jì)檢查病人2718例。其中疑似病人8例，感染0例；普通病人2710例，感染0例。并且重點(diǎn)對(duì)檢查時(shí)間和確診、疑似病人檢查時(shí)比較接近的16人進(jìn)行重點(diǎn)追蹤隨訪，感染0人。參與檢查的醫(yī)護(hù)人員共計(jì)22人，感染0人。

3.2 數(shù)據(jù)分析與總結(jié)

數(shù)據(jù)說(shuō)明進(jìn)行MRI檢查時(shí)采取該措施可以在疫情爆發(fā)時(shí)起到強(qiáng)有力的防護(hù)作用，保護(hù)技師及護(hù)士防止被感染，并隔絕呼吸道飛沫傳播途徑和氣溶膠傳播途徑，起到保護(hù)病人與防止交叉感染的作用。

4 總結(jié)與展望

在這44 d對(duì)該流程的細(xì)節(jié)措施進(jìn)行實(shí)施與改進(jìn)的過(guò)程中，我們遇到2例進(jìn)行MRI檢查時(shí)沒(méi)有明顯癥狀也無(wú)發(fā)熱、疫區(qū)接觸史的患者(后核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性)，遇到1例前3次核酸檢測(cè)呈陰性，第四次核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性的患者。這些患者的例子暴露出了一個(gè)問(wèn)題：由于核酸檢測(cè)假陰性率較高需要CT等檢查的輔助才能更好確診[10]，以及臨床多見(jiàn)無(wú)癥狀陽(yáng)性患者存在。因此在未明確患者病情的前期進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)，就需要采取全面的防控工作，把每一個(gè)病人作為疑似病人來(lái)處理。

以上，基于這44 d醫(yī)護(hù)人員零感染和全部檢查病人零交叉感染，可以認(rèn)為這一套防控措施在面對(duì)本次COVID-19疫情時(shí)是積極有效的，可以長(zhǎng)期采用。

同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)這套防控措施在實(shí)際實(shí)施中有以下兩方面的不足可以加以改進(jìn)：一方面在疫情嚴(yán)重的地區(qū)，可以對(duì)技師以及護(hù)士進(jìn)行三級(jí)防護(hù)，以起到更為安全的保護(hù)作用；另一方面，可以在病人預(yù)約檢查時(shí)，馬上為病人發(fā)放特制醫(yī)用外科口罩，讓所有的病人在前來(lái)進(jìn)行MRI檢查之前就換上口罩，減少病人不必要的口罩更換環(huán)節(jié)，防止不必要的暴露發(fā)生。

因?yàn)榇舜蜟OVID-19病毒的傳播途徑與一系列經(jīng)呼吸道飛沫傳播的病毒的傳播途徑極為相似，所需要的防控方式也有很大相似性，所以在今后在遇到傳播方式為經(jīng)呼吸道飛沫傳播和氣溶膠傳播、接觸傳播的類似病毒時(shí)，也可以采用該防控措施以起到及時(shí)采取措施防止交叉感染的作用。

利益沖突：無(wú)。