石祥龍，權(quán)琳， 張靜

作者單位：

1. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，青島 266003

2. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，青島 266003

肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其治療手段主要包括手術(shù)治療和介入綜合治療。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于無法手術(shù)切除的患者，為延長患者壽命并改善其生活質(zhì)量，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization，TACE)是最常選用的介入綜合治療方案，TACE可阻斷腫瘤動脈供血，并可注入化療藥物，具有微創(chuàng)傷、易操作、安全帶寬等特點(diǎn)。根據(jù)NCCN美國癌癥治療指南，介入治療已經(jīng)被公認(rèn)為中晚期肝癌的首選治療[1-2]。有研究顯示中晚期患者經(jīng)介入治療后，一年內(nèi)生存率可達(dá)到85%左右[3]，盡管介入治療可使腫瘤原發(fā)病灶變小或使其壞死，但肝癌常存在多重供血，難以將腫瘤徹底滅活。因此，介入治療后腫瘤活性區(qū)域的評估將直接關(guān)系到后續(xù)的治療方法及預(yù)后。

本研究通過對介入綜合治療后的患者進(jìn)行肝臟MRI平掃、MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描及減影技術(shù)三種檢查，以患者術(shù)后數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)造影為金標(biāo)準(zhǔn)，對三種檢查方法的結(jié)果進(jìn)行對比研究，評價MRI平掃、MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描和減影后圖像的影像學(xué)特點(diǎn)及其對介入術(shù)后腫瘤活性評估的價值，為臨床診斷和治療提供幫助。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月至2019年1月在我院介入術(shù)后的60例肝癌患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝癌經(jīng)介入術(shù)后復(fù)查的患者；(2)患者均進(jìn)行MRI平掃及MRI動態(tài)增強(qiáng)檢查，MRI動態(tài)增強(qiáng)使用肝臟動態(tài)減影MRI技術(shù)；(3)需要再次介入治療；(4) MRI平掃、MRI動態(tài)增強(qiáng)及第二次DSA檢查的時間間隔在10 d內(nèi)；(5)實(shí)驗(yàn)室檢查AFP陽性。納入研究對象共60例，102個病灶，其中男性34例，女性26例，年齡37～61歲，平均年齡51歲。

1.2 方法

1.2.1 磁共振檢查方法

設(shè)備采用GE SIGNA HDxt 3.0 T 磁共振成像系統(tǒng)、體部表面相控陣線圈以及GE AW 4.3 Workstation。MRI平掃方案采用常規(guī)橫軸位FSE T1WI、FSE T2WI、FS T2WI及冠狀位T2WI和彌散加權(quán)圖像(b=800)。動態(tài)增強(qiáng)方案采用肝臟容積超快速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，先掃描Mask，然后肘靜脈高壓注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA) 0.1 mmol/kg體重，于注入對比劑后13 s囑患者呼氣末屏氣掃描動脈雙期、門脈期和平衡期。減影方案于動態(tài)增強(qiáng)掃描完成后在AW 4.3工作站上，運(yùn)用Add/Sub軟件進(jìn)行動脈晚期與Mask圖像的減影處理(圖1)。

1.2.2 DSA檢查方法

常規(guī)準(zhǔn)備后，雙側(cè)股動脈區(qū)域消毒，鋪巾。2%利多卡因局部麻醉右側(cè)股動脈區(qū)成功后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入5F動脈鞘，送5F-RH導(dǎo)管至腹腔干、肝動脈造影，對比劑為370-Ultravist，高壓注射器設(shè)定總量12.0～15.0 ml，流量 5.0 ml/s，靜脈推注維瑞特5 mg后，透視下將導(dǎo)管分別超選擇至各支腫瘤供血動脈內(nèi)，然后注入化療藥物及適量300～500 μm明膠海綿(或超液態(tài)碘化油)進(jìn)行栓塞。觀察評估血管閉塞的程度及殘余灶染色情況。

1.2.3 圖像分析和處理方法

由2名多年影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，對MRI平掃、MRI動態(tài)增強(qiáng)及增強(qiáng)后減影后圖像的征象進(jìn)行分析，其中腫瘤活性區(qū)域的影像征象包括：(1) MRI平掃方案：不均勻的長T1、長T2信號，DWI呈不均勻高信號，邊界不清；(2) MRI動態(tài)增強(qiáng)方案：腫瘤活性區(qū)域呈典型的“快進(jìn)快出”，動脈雙期呈不均勻強(qiáng)化高信號，門脈期、平衡期信號快速下降(圖2～4)；(3)減影方案：腫瘤活性區(qū)域于減影后圖像上表現(xiàn)為明顯不均勻高信號，肝臟等背景組織信號減影呈低信號(圖5)。所得MRI結(jié)果分別于DSA進(jìn)行對照(圖6)。2名醫(yī)師閱片結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa≥0.75為高一致性，其中不一致處，再由2名醫(yī)師共同協(xié)商解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0軟件對資料進(jìn)行分析，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用一般四格表卡方檢驗(yàn)分別分析MRI平掃、MRI動態(tài)增強(qiáng)圖像、動態(tài)增強(qiáng)減影后圖像與DSA檢查結(jié)果的一致性。MRI平掃分別與MRI動態(tài)增強(qiáng)圖像及動態(tài)增強(qiáng)剪影后圖像結(jié)果的比較以及MRI動態(tài)增強(qiáng)與動態(tài)增強(qiáng)剪影后圖像結(jié)果的比較采用配對四格表卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2名醫(yī)師的診斷結(jié)果一致性檢驗(yàn)Kappa=0.96，具有高一致性。60例患者102處病灶均行MRI平掃、MRI動態(tài)增強(qiáng)檢查及增強(qiáng)后減影圖像后處理，結(jié)果見表1。

MRI平掃及MRI動態(tài)增強(qiáng)檢查診斷的陽性率與DSA相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，減影技術(shù)檢查診斷的陽性率與DSA相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。MRI平掃診斷肝癌介入術(shù)后腫瘤活性的靈敏度為66.67%，特異度為79.17%;動態(tài)增強(qiáng)診斷肝癌介入術(shù)后腫瘤活性的靈敏度為84.44%，特異度為89.06%；減影技術(shù)診斷肝癌介入術(shù)后腫瘤活性的靈敏度為97.78%，特異度為98.28%。MRI平掃對肝癌介入術(shù)后活性病灶檢出的結(jié)果分別與MRI動態(tài)增強(qiáng)及增強(qiáng)后減影檢查結(jié)果相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，MRI動態(tài)增強(qiáng)檢查對肝癌介入術(shù)后活性病灶檢出的結(jié)果與增強(qiáng)后減影檢查結(jié)果相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，相對于MRI平掃及MRI動態(tài)增強(qiáng)而言，MRI動態(tài)增強(qiáng)后減影技術(shù)對活性病灶的檢出率以及診斷的靈敏度和特異度都比較高，與DSA的檢查結(jié)果更接近。

表1 MRI平掃、動態(tài)增強(qiáng)、減影方案及DSA評價腫瘤存活的符合情況Tab. 1 The compliance of tumor survival between MRI plain scan, dynamic enhancement, subtraction scheme and DSA

3 討論

目前，肝癌介入術(shù)后有多種療效評價方法，超聲診斷的準(zhǔn)確性受人為干擾較大，醫(yī)師的操作水平和臨床診斷經(jīng)驗(yàn)均會影響診斷的準(zhǔn)確性[4]。CT圖像軟組織分辨率低，很難精準(zhǔn)判斷病灶內(nèi)是否有腫瘤活性區(qū)域殘余或復(fù)發(fā)[5-6]。DSA雖然被視為TACE術(shù)后評估的金標(biāo)準(zhǔn)，但 DSA為創(chuàng)傷性、輻射性檢查，且價格昂貴，不適于常規(guī)隨訪，而MR具有多參數(shù)、多平面、無輻射、高軟組織分辨率等特點(diǎn)[7]，能敏感顯示腫瘤組織和血供情況，在肝癌綜合治療腫瘤殘存活性評估中得到廣泛的應(yīng)用。其減影技術(shù)是一種簡便易行的磁共振圖像后處理技術(shù)，它是用增強(qiáng)后的圖像與同序列增強(qiáng)前的圖像的相同層面相減，減去非增強(qiáng)組織，以增加強(qiáng)化組織的同質(zhì)性和信號強(qiáng)度，使強(qiáng)化病灶的顯示更加清晰，尤其是有利于強(qiáng)化不明顯的和細(xì)小強(qiáng)化灶的顯示；而且增強(qiáng)減影圖像對病變的顯示比常規(guī)增強(qiáng)圖像更具優(yōu)勢，減影圖像能完全消除病變周圍背景組織的干擾，能更加突出病灶的信號差異[8]，從而提高判斷病變的效率[9]，對臨床診斷和治療具有指導(dǎo)意義。其技術(shù)特點(diǎn)為未需增加額外的硬件設(shè)備，一般磁共振掃描儀均配備有這種圖像后處理軟件，也不增加掃描時間和患者的檢查費(fèi)用；而且處理時間短，減影操作可以隨時進(jìn)行。

肝癌經(jīng)過TACE術(shù)后，在MRI平掃方案中，T1WI高信號、T2WI等低信號區(qū)域一般被認(rèn)為是凝固壞死區(qū)，T1WI、T2WI高信號區(qū)往往暗示腫瘤內(nèi)存在脂質(zhì)成分，T1WI等低信號、T2WI高信號區(qū)則提示存活腫瘤或液化壞死區(qū)，DWI高信號、ADC值較低，提示腫瘤活性。本研究中，對比DSA，MRI平掃對腫瘤活性區(qū)域的檢出率為66.67%，假陰性率仍然較高，這是由于腫瘤活性區(qū)域在MRI平掃各序列上的信號表現(xiàn)多不具有特異性，同時由于碘油、患者呼吸運(yùn)動、磁敏感偽影等干擾，對腫瘤活性區(qū)域的顯示較DSA仍有不小差距。在動態(tài)增強(qiáng)MRI方案中，體內(nèi)碘油在MR各序列均不成像，而腫瘤活性區(qū)域在動脈早、晚雙期表現(xiàn)為至少一期的不均勻強(qiáng)化高信號，且多表現(xiàn)為動脈晚期高信號[10]，因而動態(tài)增強(qiáng)方案對腫瘤活性區(qū)域的檢出率相對平掃有顯著提高，這與本研究中動態(tài)增強(qiáng)方案對腫瘤活性區(qū)域的檢出率達(dá)到84.44%相符。盡管體內(nèi)碘油在MRI各序列不顯影，但其本身的磁性會造成其周邊區(qū)域成像信號不均勻，且存在肝臟等背景信號的影響，都會對病變強(qiáng)化與否的判斷存在一定的影響，從而導(dǎo)致假陰性判斷。

在MRI動態(tài)增強(qiáng)方案中，Mask序列提供掃描區(qū)域打藥前的信號特點(diǎn)，注入外源性對比劑后，由于肝癌細(xì)胞完全依靠肝動脈供血，因而在動脈早期或晚期，肝癌活性區(qū)域即強(qiáng)化表現(xiàn)為高信號。而正常肝臟供血僅有30%依靠肝動脈，因而在動脈早期或晚期強(qiáng)化并不顯著，這就為人為制造腫瘤活性區(qū)域與正常肝臟背景信號差異提供了可能，減影方案正是依據(jù)這種信號差異對腫瘤活性區(qū)域突出顯示。在動脈晚期減影Mask后的圖像上，腫瘤活性區(qū)域—即強(qiáng)化區(qū)域，表現(xiàn)為更為明顯的不均勻、不規(guī)則高信號，而背景肝臟等組織表現(xiàn)為低信號甚至無信號區(qū)，大大提高了病變的診斷準(zhǔn)確率，因而在本研究中，減影方案得以獲得最高的檢出率，達(dá)到97.78%。而減影的假陰性案例往往是由于病人的呼吸運(yùn)動偽影干擾所致。王猛等[11]報道了MRI動態(tài)減影技術(shù)在肝癌療效評估中的應(yīng)用，他們是以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，將MRI動態(tài)增強(qiáng)后減影技術(shù)與CT動態(tài)增強(qiáng)檢查技術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)合本研究，將MRI平掃、MRI動態(tài)增強(qiáng)及增強(qiáng)后減影技術(shù)三者進(jìn)行對比，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，更能有效說明MRI動態(tài)增強(qiáng)后減影技術(shù)有助于肝癌介入術(shù)后活性成分的判斷。因此，對比MRI平掃、MRI動態(tài)增強(qiáng)及減影技術(shù)，減影技術(shù)在評估腫瘤活性方面的特異度和靈敏度最高，更貼近DSA的結(jié)果，對肝癌介入綜合治療后腫瘤活性的判斷更為準(zhǔn)確，臨床上可以結(jié)合MRI平掃、MRI動態(tài)增強(qiáng)及減影技術(shù)更好地制定治療方案，更準(zhǔn)確地評估患者的預(yù)后情況。

利益沖突：無。