靳明旭，李璐，彭明洋，殷信道，馬躍虎*

作者單位：

1. 南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學影像科，南京 210006

2. 中日友好醫(yī)院放射科，北京 100029

急性腦卒中具有高致殘率、高復發(fā)率、高死亡率，其中大面積梗死與高死亡率密切相關，約占所有卒中的7.6%[1-2]。靜脈溶栓治療是目前公認的治療急性腦卒中的有效方法，但對大血管閉塞(large vessel occlusion，LVO)引起的急性缺血性腦卒(acute ischemic stroke，AIS)中再通率較低[3]。血管內(nèi)機械血栓切除術(mechanical thrombectomy，MT)可快速再通閉塞的顱內(nèi)大血管，挽救缺血半暗帶組織，改善患者的臨床轉歸。然而，目前具有代表性的多中心研究均將大面積梗死作為排除標準[4-5]。評估前循環(huán)大血管閉塞后核心梗死范圍常用的標準是Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS)[6]。急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國專家共識推薦：對于ASPECTS≥6分的前循環(huán)AIS-LVO患者血管內(nèi)治療獲益明確，ASPECTS＜6分的患者是否獲益仍有待進一步評價。目前關于大面積梗死患者MT治療后相關預后研究較少，本研究旨在回顧性分析擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)-APECTS≤5分急性腦梗死患者MT治療后預后情況及預后的相關影響因素，以期發(fā)現(xiàn)有助于預測受益MT治療的患者的良好預后潛在的影響因子。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月至2019年10月在本院神經(jīng)內(nèi)科診治的急性前循環(huán)缺血性卒中患者(發(fā)病時間＜24 h) 50例，其中男性36例，女性14例，平均年齡(68.90±12.25)歲。所有患者入院后均經(jīng)急診綠色通道行頭顱CT檢查排除出血后行多模MRI檢查，經(jīng)MRA檢查且經(jīng)造影明確為頸內(nèi)動脈或大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞的患者行MT治療。納入標準：(1)首次急性前循環(huán)卒中，或以前發(fā)生過卒中但沒有遺留影響神經(jīng)評分的后遺癥；(2)發(fā)病時間為24 h以內(nèi)；(3)入院后行MRI檢查且影像可用于評估(無明顯運動偽影等)；(4) DWIASPECTS評分≤5分；(5)接受MT治療；(6)有3個月的改良mRS評分(modified Rankin Scale；mRS)。DWIASPECTS評分＞5分的卒中患者排除在外。

收集患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫、入院NIHSS評分、發(fā)病至MRI檢查時間(min)、發(fā)病至MT治療時間(min)、血糖(mmol/L)。卒中患者預后用3個月的mRS評分評估，mRS 0～2為預后良好組，mRS 3～6為預后不良組。本研究通過南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者/家屬簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用3.0 T MR掃描設備(Ingenia，Philips Medical Systems，Netherlands)進行治療前MRI檢查。MRI掃描序列包括液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)、DWI、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)。掃描參數(shù)如下：FLAIR序列，TR 7000 ms，TE 120 ms，矩陣356×151，視野 230 mm×230 mm，翻轉角90°，層數(shù)18，層厚6 mm，層間距1.3 mm；DWI自旋回波序列，TR 2501 ms，TE 98 ms，矩陣152×122，3個方向，視野230 mm×230 mm，翻轉角90°，層數(shù)18，層厚6 mm，層間距1.3 mm，b=0，1000 s/mm2；MRA快速場回波序列，TR 4.9 ms，TE 1.82 ms，矩陣528×531，視野330 mm×330 mm，層厚1.2 mm)。

1.3 治療方法

(1) MT治療前處理：本研究中發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者，若存在靜脈溶栓適應證且無靜脈溶栓絕對禁忌證，經(jīng)患者或家屬知情同意后于頭顱CT檢查完行靜脈溶栓治療。靜脈溶栓治療患者均使用重組組織型纖維溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen，rt-PA，勃林格英格翰國際公司，德國)，按0.9 mg/kg劑量標準給藥，其中10%的rt-PA在1 min內(nèi)靜脈推注后，剩余90%藥物持續(xù)靜脈滴注1 h，最高劑量不超過90 mg。(2) MT治療：所有患者均使用局部麻醉方式，必要時予以藥物鎮(zhèn)靜后開始手術。常規(guī)采用Seldinger法行右股動脈穿刺，置入6 F或8 F動脈鞘，指引導管到位后由微導絲攜微導管置入血管閉塞段遠端，造影明確遠端血管情況后退出微導絲，將Solitaire AB支架(4 mm×20 mm，EV3 公司，美國)沿微導管置入閉塞段釋放，原位保持約5 min使支架與血栓緊密結合后，緩慢撤出微導管及支架，同時可行負壓抽吸避免栓子逃逸。術中可根據(jù)患者情況結合其他輔助措施(如球囊擴張、動脈溶栓、支架植入等)多次取栓，最多不超過4次。血管再通后繼續(xù)觀察約30 min，評估責任血管再閉塞風險，以指導后續(xù)治療方案。

1.4 影像分析

由2名有經(jīng)驗的神經(jīng)放射學診斷醫(yī)師采用雙盲法對所有影像資料進行分析，結果不一致時經(jīng)協(xié)商后達成一致。采用ASPECTS評分在DWI上對卒中梗死體積進行評估。DWI-ASPECTS評分基于彌散圖像大腦中動脈供血區(qū)2個層面上的10個區(qū)域：(1)核團層面(即丘腦和紋狀體平面)：劃分為M1、M2、M3、島葉、豆狀核、尾狀核和內(nèi)囊后肢7個區(qū)域，M1、M2、M3分別為：前部皮質、島葉外側的皮質和后部皮質；(2)核團以上層面(在核團水平上方2 cm)：占3個區(qū)，分別記為M4、M5和M6，為M1、M2和M3相對應的上部?？偡?0分，每累及1個區(qū)域減去1分。血管再通程度用改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分級標準進行分級(0=完全閉塞-3=完全再通)，mTICI評分為2b～3時定義為再通良好。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用例(%)表示。采用獨立t檢驗或卡方檢驗對資料進行統(tǒng)計學分析。應用多元邏輯回歸分析上述P＜0.05的變量預測大面積梗死急性腦卒中預后的獨立預測因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同功能預后病人間各參數(shù)比較

共50例DWI-ASPECTS≤5分患者納入研究，其中18例(36.00%)預后良好，32例(64.00%)預后不良。預后良好組中有13例(72.22%)接受橋接治療，預后不良組中有19例(59.38%)接受橋接治療，兩組間比較無明顯統(tǒng)計學差異(χ2=0.362；P=0.540)。預后良好組血糖≤6.8 mmol/L比例明顯高于預后不良組(66.67%與31.25%；χ2=5.864，P=0.020)；兩組間DWI-ASPECTS評分無明顯差異(4.75±0.25與4.35±0.38；t=2.898，P=0.170)，然而預后良好組DWI-ASPECTS＞2分患者比例明顯高于預后不良組(88.89%與56.25%；χ2=4.240，P=0.026)(圖1，2)。兩組患者MT治療后血管再通程度無明顯差異(mTICI分級(2b～3級)：44.44%與53.13%；χ2=0.347，P=0.769)。此外，兩組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房顫無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)(表1)。

2.2 預后影響因素分析

將上述P<0.05的參數(shù)應用多元邏輯回歸分析可預測卒中預后的獨立因子。邏輯回歸分析顯示血糖≤6.8 mmol/L (OR4.05；95%CI：1.05～15.0；P=0.03)、DWI-ASPECTS＞2分(OR6.93；95%CI：1.05～45.76；P=0.04)為預測預后的獨立預測因子。

表1 不同功能預后卒中患者間各參數(shù)比較Tab. 1 Comparison of parameters between different functional outcome in stroke patients

3 討論

DWI血管高信號區(qū)域通常認為是卒中患者核心梗死區(qū)，以往的研究將DWI-ASPECTS＜5分定義為大面積梗死，研究顯示DWI-ASPECTS≤5分患者可能與MT治療預后不良有關。大量研究為了確定MT治療效果，通常將DWI-ASPECTS≤5分大面積梗死的患者排除在外[4-5]。然而，一些研究表明，在血管再通的情況下，MT治療實際上對此類患者的預后有改善。這就導致此類患者在臨床治療中存在不確定性。本研究納入50例DWI-ASPECTS≤5的急性卒中患者中，有18例(36.00%)患者3個月預后良好。

既往已有較多研究顯示DWI梗死體積與預后的關系，試圖確定MT治療受益的最大核心梗死體積閾值。Ribo等[7]發(fā)現(xiàn)當入院最大核心梗死體積＜39 ml時MT治療可獲益，當超過此閾值時MT治療可能無效。Inoue等[8]和Soize等[9]研究顯示MT治療獲益的最佳臨界值分別為DWI-ASPECTS＜5和DWI-ASPECTS≤5。本研究通過對DWI-ASPECTS≤5分卒中患者分析發(fā)現(xiàn)，預后良好組及預后不良組間DWI-ASPECTS評分無明顯統(tǒng)計學意義。然而，預后良好組DWI-ASPECTS＞2分患者比例明顯高于預后不良組。以往的研究表明，DWI-ASPECTS閾值＜4和≥7分可替代DWI梗死體積分別＞100和＜70 ml[10]。因此，本研究結果與Gilgen等[11]研究結果一致，Gilgen等[11]發(fā)現(xiàn)當再灌注治療后，超過三分之一的DWI梗死體積＞70 ml和＞100 ml的患者臨床癥狀開始恢復。此外，Inoue等[8]雖然認為DWIASPECTS≤5分為預測不良預后的最佳閾值，但其發(fā)現(xiàn)32例DWI-ASPECTS≤5分的患者中有16例(50%)在血管再通后有良好預后的趨勢。本研究經(jīng)邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)DWI-ASPECTS＞2分為預測卒中預后的獨立預測因子。這與最近Han等[12]研究結果類似，其發(fā)現(xiàn)DWIASPECTS≤3分與血管切除術后無效預后相關。

目前關于靜脈溶栓治療聯(lián)合MT治療(橋接治療)的作用一直存在爭議。一些回顧性研究通過對橋接與MT治療直接或配對比較發(fā)現(xiàn)，這兩者方法導致的臨床結果、血運重建和死亡率類似[13]。而有回顧性研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓治療可有助于血栓切除術的成功再通[14]。本研究50例患者中共32例接受了橋接治療，其中預后良好組中13例(72.22%)，預后不良組中19例(59.38%)，兩組間治療方法比較無明顯差異。產(chǎn)生這種差異的原因可能與納入樣本不均質、評估方法不同等有關。此外，我們對不同功能預后的臨床因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組間糖尿病史無明顯統(tǒng)計學差異，而血糖≤6.8 mmol/L比例存在差異，且邏輯回歸分析顯示血糖≤6.8 mmol/L為預測卒中預后的獨立預測因子，較低的血糖說與卒中預后良好有關。臨床上有30%～40%急性缺血性卒中患者血糖升高[15]，包括糖尿病性血糖升高和非糖尿病性血糖升高。非糖尿病性血糖升高通常為應激性血糖升高，是患者在患病期間血糖的短暫性升高[16]。血糖控制不佳會導致內(nèi)皮功能障礙、凝血激活和血小板高反應性[17]。卒中主要恢復機制是利用殘存的腦組織代償壞死區(qū)的功能，長期暴露于高血糖水平會引起血管及代謝功能異常，從而損害新生血管的形成及神經(jīng)回路的可塑性，影響卒中預后。

本研究存在一定的局限性，本研究為樣本量較少，由于較大梗死體積卒中患者且經(jīng)MT治療的患者較少，因此本研究納入的樣本量較少。其次，本研究為回顧性和單中心研究，這可能導致選擇偏差。最后，本研究應用DWI-ASPECTS代表梗死體積，未對梗死體積進行實際的測量，接下來的研究將擴大樣本量，對DWI梗死體積進行測量，評估大面積梗死體積預后的影響因素。

綜上所述，在DWI-ASPECTS≤5分患者中，36.00%的患者在MT治療后獲得良好的預后。DWIASPECTS＞2分、血糖≤6.8 mmol/L為預測卒中預后的指標，綜合評估DWI-ASPECTS評分和血糖可以有效地判斷大面積梗死卒中患者的功能預后、指導治療。

利益沖突：無。