陳曦

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 核磁室，河南 商丘 476800)

前置胎盤是誘發(fā)妊娠晚期孕婦出血的主要因素之一，是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥。前置胎盤的常見臨床癥狀為無誘因、無痛性陰道反復(fù)出血，貧血，血壓下降等，極大增加了不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險。胎盤植入是前置胎盤較常見的一種合并癥，妊娠晚期時子宮下段、宮頸位置內(nèi)膜及肌層較為薄弱，胎盤易往內(nèi)膜、肌層深處延伸，易發(fā)生胎盤植入[1]。前置胎盤伴植入患者出現(xiàn)宮縮后，植入部分因無法脫落致使宮縮異常，進(jìn)而增加術(shù)中大量出血的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生命安全。因此，如何盡早地診斷前置胎盤伴植入，對患者預(yù)后改善具有重要的臨床意義。磁共振對軟組織滑膜、血管、肌肉等組織具有較高的分辨率，將其應(yīng)用于前置胎盤伴植入患者的臨床診斷中，或許可以為臨床早期診斷前置胎盤伴植入提供初步參考[2]。基于此，本研究旨在分析磁共振診斷前置胎盤伴植入的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年10月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的90例疑似前置胎盤伴植入患者的臨床資料。90例患者年齡23～36歲，平均(29.63±2.18)歲；孕周34～39周，平均(36.71±1.28)周；孕次1～3次，平均(2.05±0.18)次。入選患者均有剖宮產(chǎn)史，其中68例患者產(chǎn)前存在無痛性陰道出血。本研究經(jīng)民權(quán)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料及磁共振影像資料完整；②凝血功能正常；③肝、腎功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①裝有心臟起搏器、人工瓣膜等金屬植入物；②生命體征不平穩(wěn)；③胎盤早剝、帆狀胎盤前置血管破裂。

1.3 檢查方法

1.3.1磁共振診斷 應(yīng)用西門子Avanto 1.5 T磁共振掃描儀進(jìn)行診斷，8通道相控陣線圈，取仰臥位，行單激發(fā)快速自旋回波序列掃描，掃描參數(shù)：TE 67 ms，TR 1 350 ms，矩陣256×256，層厚5 mm。行真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像序列掃描，掃描參數(shù)：TE 1.96 ms，TR 3.91 ms，矩陣256×256，層厚5 mm。之后行冠狀面、矢狀面T1WI、T2WI及彌散加權(quán)成像掃描。所有患者的磁共振影像均由影像科2名主任醫(yī)師進(jìn)行評估，前置胎盤伴植入特點：子宮肌層與胎盤分界模糊，子宮肌層信號中斷，膀胱異常突起呈帳篷狀或結(jié)節(jié)狀突起，子宮局部異常隆起，胎盤侵入其他盆腔器官。前置胎盤伴植入的病理類型：粘連型為胎盤絨毛組織侵入子宮肌層表面；植入型為胎盤絨毛組織侵入子宮肌層，且植入部分不能自行剝離；穿透型為胎盤絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜層。

1.3.2病理檢查 所有患者均在磁共振診斷結(jié)束后5 d內(nèi)接受剖宮產(chǎn)術(shù)治療，并獲取胎盤組織送至病理科檢查，胎盤絨毛侵入子宮肌層或漿膜層則可視為前置胎盤伴植入。

1.4 評價指標(biāo)以術(shù)后病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析磁共振對前置胎盤伴植入的檢出效果。比較磁共振診斷不同病理類型的前置胎盤伴植入與術(shù)后病理診斷的一致性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用頻數(shù)和率(%)表示，采用Kappa系數(shù)檢測磁共振與病理檢查的一致性，Kappa≥0.75表明兩者的一致性較好，0.4≤Kappa<0.75表明兩者的一致性一般，Kappa<0.4表明兩者一致性較差，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 磁共振對前置胎盤伴植入的檢出效果經(jīng)術(shù)后病理診斷證實，90例疑似前置胎盤伴植入患者中前置胎盤伴植入61例，磁共振共檢出56例，檢出率為91.80%(56/61)。

2.2 磁共振對前置胎盤伴植入不同病理類型的診斷價值經(jīng)術(shù)后病理證實，61例前置胎盤伴植入患者中粘連型17例，植入型32例，穿透型12例。經(jīng)Kappa一致性度量，磁共振診斷不同病理類型的前置胎盤伴植入與術(shù)后病理診斷的一致性較好(Kappa=0.761，P<0.001)。見表1。

表1 磁共振對前置胎盤伴植入不同病理類型的診斷結(jié)果(n)

3 討論

前置胎盤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為其與多胎妊娠、多次妊娠、吸煙等因素有關(guān)。妊娠晚期患者的子宮下段、宮頸位置內(nèi)膜及肌層逐漸變薄，增加了胎盤向子宮內(nèi)膜、深處肌層延伸的風(fēng)險，繼而增加了胎盤植入的風(fēng)險。胎盤植入是前置胎盤中較常見的一種合并癥，若不及時給予有效治療，將會增加患者大出血、子宮穿孔甚至病死的風(fēng)險，嚴(yán)重降低了患者的生活及生存質(zhì)量[3]。目前，臨床上治療前置胎盤伴植入時多采取手術(shù)治療，但不同病理類型的前置胎盤伴植入，手術(shù)方式也存在一定的差異，故盡早診斷前置胎盤伴植入，評估胎盤植入深度、范圍等，對手術(shù)方案制定及選擇、患者預(yù)后改善具有重要意義。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及普及，超聲、磁共振等方式也逐漸應(yīng)用于前置胎盤伴植入的臨床診斷中，均有一定效果。超聲診斷可以顯示胎盤與子宮附著面的關(guān)系，對診斷前置胎盤伴植入具有一定的效果，但超聲診斷也存在一定的局限性，在妊娠中晚期時，胎盤位于子宮后壁位置或存在羊水過少、肥胖等情況時，超聲難以明確胎盤情況及植入的深度、范圍等，這在一定程度上降低了超聲診斷的準(zhǔn)確性[4]。磁共振具有無創(chuàng)、無輻射、精確等特點，具有較高的軟組織分辨率、空間分辨率及信噪比，且磁共振在診斷前置胎盤伴植入時，可以更為全面、清晰地顯示胎盤狀況，植入深度、范圍等，故臨床醫(yī)生在應(yīng)用磁共振進(jìn)行檢查時，可以獲取較好的觀察視野，便于臨床醫(yī)生全面了解胎盤的解剖關(guān)系及結(jié)構(gòu)等，較高的空間分辨率也利于臨床醫(yī)生觀察細(xì)微的病變情況，可以減少妊娠晚期胎盤處于子宮后壁或患者羊水過少、肥胖等因素所造成的干擾，進(jìn)而提高對前置胎盤伴植入的檢出效果[5-6]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)術(shù)后病理診斷證實，90例疑似前置胎盤伴植入患者中共有61例確診，磁共振共檢出56例，檢出率為91.80%，這表明磁共振可以有效提高對前置胎盤伴植入診斷的準(zhǔn)確性。

臨床上將前置胎盤伴植入依據(jù)胎盤植入情況分為3種病理類型：(1)粘連型前置胎盤伴植入是胎盤絨毛直接附著于子宮肌層所致，該類型胎盤部分可以自行剝離；(2)植入型是指絨毛侵入部分子宮肌層，侵入部分不能自行剝離；(3)穿透型是絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜層，該類型的前置胎盤伴植入常可造成子宮破裂[7]。故如何有效分辨前置胎盤伴植入的病理類型，對臨床術(shù)式的選擇具有重要意義。磁共振診斷的空間及軟組織分辨率較高，便于臨床醫(yī)生了解胎盤植入的程度及是否侵犯臨近器官，進(jìn)而提高診斷不同病理類型前置胎盤伴植入的準(zhǔn)確性[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)術(shù)后病理證實，61例前置胎盤伴植入患者中，粘連型共有17例，植入型共有32例，穿透型共有12例。經(jīng)Kappa一致性度量，磁共振診斷不同病理類型的前置胎盤伴植入與術(shù)后病理診斷的一致性較好。這表明磁共振在前置胎盤伴植入診斷中的應(yīng)用效果較好，可以有效鑒別前置胎盤伴植入的病理類型，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療方案的選擇提供了客觀的參考依據(jù)。

綜上所述，磁共振在前置胎盤伴植入診斷中的應(yīng)用效果較好，可以提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，利于臨床醫(yī)生評估前置胎盤伴植入的病理類型，對臨床治療方案的制定及選擇也具有一定的積極意義。