劉琳，王衛(wèi)敏，聶鼎睿，安超，馬平，孫玲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)異常性疾病多為獲得性異常，包括肝病、彌漫性血管內(nèi)凝血、原發(fā)性纖溶異?；蛴赡承┧幬镆鸬腇IB異常。遺傳性FIB異常較少見，是指由于FIB編碼基因突變導(dǎo)致FIB分子的結(jié)構(gòu)與功能異常，分為Ⅰ型缺陷和Ⅱ型缺陷。Ⅰ型缺陷是血液循環(huán)中FIB水平降低或缺陷，包括無纖維蛋白原血癥和低纖維蛋白原血癥；Ⅱ型缺陷是指血漿FIB水平正常或降低，而活性水平卻不成比例的明顯降低，包括異常纖維蛋白原血癥(dysfibrinogenemia，DYS)和低異常纖維蛋白原血癥(hypodysfibrinogenemia，HYPODYS)[1]。本研究對象是一個遺傳性異常纖維蛋白原血癥(congenital dysfibrinogenemia，CD)家系。該病的特點是患者多數(shù)無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為出血、血栓形成或兩者兼有，常呈常染色體顯性遺傳，且多為雜合子突變[2]。現(xiàn)對該家系進(jìn)行表型與基因型分析，探討其發(fā)病機制，提升臨床醫(yī)生對CD的認(rèn)識，也為該病的研究提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 家系資料先證者，女，63歲，河南省駐馬店市人，體檢查凝血功能示：FIB水平為0.30 g·L-1，為求進(jìn)一步診治于2019年8月6日至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，查凝血功能示：凝血酶原時間(prothrombin time，PT)14.8 s、活化的部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)28.3 s及凝血酶時間(thrombin time，TT)38.6 s。免疫比濁法測FIB水平為2.17 g·L-1，Clauss法測FIB活性水平為0.26 g·L-1。查血常規(guī)、肝腎功能等未見明顯異常；查體全身皮膚黏膜未見出血點、關(guān)節(jié)及軟組織無血腫；既往無牙齦出血、鼻出血、尿血、黑便、傷口滲血不止、月經(jīng)過多或血栓形成病史；否認(rèn)家族遺傳病史，家庭成員無異常出血或血栓形成病史，女性成員無產(chǎn)后大出血及自然流產(chǎn)史。診斷考慮CD，建議出院隨訪。為進(jìn)一步探討其發(fā)病機制，本研究對該先證者及其配偶和女兒進(jìn)行凝血相關(guān)項目及基因檢測。其家系圖譜如圖1，先證者的父母和1個哥已逝，父母及同胞資料無法獲知。該家系無近親婚配史。

1.2 研究方法

1.2.1標(biāo)本收集 征得患者與家屬同意并簽署知情文件后，采集患者及5名家屬空腹外周靜脈血標(biāo)本6 mL分別置3管，其中兩管按照1∶9的比例用0.109 mmol·L-1的枸櫞酸鈉抗凝，分別行凝血相關(guān)項目、肝功能及血常規(guī)檢測；另一管常規(guī)血清分離，用于DNA的抽提，血樣本放置于-80 ℃的冰箱中冰凍保存。

圖1 遺傳性異常纖維蛋白原血癥家系圖譜

1.2.2凝血相關(guān)項目及肝功能檢測 將枸櫞酸鈉抗凝的血樣以3 000 r·min-1離心10 min后取上層血漿，用法國STA-R全自動血凝分析儀以及其配套試劑檢測血漿PT、APTT及TT；分別用免疫比濁法(美國Beckman & Coulter公司C×7全自動生化儀及其配套試劑)和Clauss法(法國STA-R全自動血凝分析儀以及其配套試劑)測定FIB水平和活性；用雅培c16000全自動生化分析儀以及其配套試劑檢測肝功能。

1.2.3血常規(guī)檢測 用Sysmex XN-2000全自動血細(xì)胞分析儀對抗凝的靜脈血標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)檢測。

1.2.4基因檢測 用基因組DNA提取試劑盒(中國天根)提取外周血細(xì)胞的基因組DNA，將提取的DNA模板送至天津血液學(xué)研究所，利用Illumina二代測序平臺進(jìn)行全基因組測序，篩選已知與凝血疾病高度相關(guān)的76個基因的全部外顯子區(qū)域及旁側(cè)內(nèi)含子區(qū)域。

2 結(jié)果

2.1 凝血相關(guān)項目、肝功能及血常規(guī)先證者與家系成員血常規(guī)未見異常，肝功能項目檢查結(jié)果處于正常范圍內(nèi)，排除肝臟疾病引起的FIB缺陷。先證者與其4個女兒的PT、APTT均為正?；蜉p度延長，TT延長，F(xiàn)IB水平均正?；蜉p度降低，F(xiàn)IB活性水平均降低；先證者的配偶凝血功能各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。見表1。

表1 家系成員的表型檢測結(jié)果

2.2 基因檢測結(jié)果先證者FIBFGA基因第2外顯子發(fā)生c.103C>T的堿基雜合點突變，即FGA基因R35(R16)突變?yōu)镃(CGT→TGT)，先證者的4個女兒在該位點的測序結(jié)果與先證者一致，除此以外所有其他基因的測序結(jié)果均未見異常。先證者的配偶基因測序結(jié)果無異常。先證者基因檢測結(jié)果見表2。

表2 先證者基因檢測結(jié)果

3 討論

FIB是在肝細(xì)胞中合成的一種相對分子質(zhì)量為340 kDa的糖蛋白，正常人血漿FIB水平為2～4 g·L-1，每個FIB分子的長度約為45 nm，是由α、β和γ 3對肽鏈以鏈間二硫鍵相連構(gòu)成的對稱性異二聚體，形成FIB的3條肽鏈分別由同源基因FGA、FGB和FGG按順序編碼[3]。FIB最重要的生理作用是參與凝血途徑，其過程為FIB在凝血酶的作用下從N端脫下4段小肽轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，纖維蛋白單體自我裝配形成有序的多聚體結(jié)構(gòu)，并在因子ⅩⅢa和Ca2+的作用下共價交聯(lián)，形成一種不溶于水的纖維蛋白凝塊，可使初始形成的血小板栓子變成穩(wěn)固的止血血栓，從而使機體達(dá)到生理性止血的目的[4]。編碼基因的缺陷如大片段缺失、啟動子突變、剪接點突變、框移突變、無義突變和錯義突變等可導(dǎo)致FIB分子結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，主要表現(xiàn)為纖維蛋白肽A/B釋放障礙、纖維蛋白單體聚合障礙或ⅩⅢa介導(dǎo)的交聯(lián)障礙等[5]。在本研究家系中，基因檢測結(jié)果顯示患者FGA基因發(fā)生突變，R35(R16)突變?yōu)镃(CGT→TGT)，R35(R16)是α鏈上凝血酶裂解位點。據(jù)研究，該位點的錯義突變是引起DYS最常見的原因，約占DYS的40%[6]。該突變可導(dǎo)致纖維蛋白肽A釋放延長或缺陷，以及隨后的多聚化延遲，最終導(dǎo)致爬蟲酶時間及TT延長。該突變導(dǎo)致的DYS通常無出血傾向，這與本研究家系先證者的病史相符。

Haverkate等[7]研究顯示，約55%的DYS患者無任何臨床癥狀，25%的患者有出血史，20%的患者有血栓傾向且主要是靜脈血栓。出血多見于纖維蛋白肽釋放障礙及FIB交聯(lián)缺陷，而血栓栓塞多見于纖維蛋白單體聚合障礙。目前有兩種機制來解釋DYS血栓形成的原因：(1)異常的FIB與凝血酶結(jié)合缺陷，從而導(dǎo)致凝血酶水平升高；(2)異常FIB形成的纖維蛋白凝塊抗纖溶酶降解[8-9]。CD由于其罕見且多數(shù)患者無癥狀而難以確診，常在常規(guī)凝血檢查或家系中其他成員發(fā)生該病時被發(fā)現(xiàn)，患者通常表現(xiàn)為FIB抗原水平正常，F(xiàn)IB活性明顯下降，活性/抗原<0.7，這也是診斷該病的一項主要依據(jù)[10]。此外，基因型分析發(fā)現(xiàn)FIB基因分子缺陷被認(rèn)為是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)外凝血功能檢測多采用Clauss法檢測FIB水平，導(dǎo)致該病易誤診為另一種遺傳性纖維蛋白原異常性疾病——遺傳性低纖維蛋白原血癥，因此，臨床醫(yī)生在遇到此類患者時，應(yīng)注意鑒別，最終結(jié)合FIB基因突變檢測與家系分析來確診該病[11]。CD患者臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大且存在出血與血栓的矛盾，治療應(yīng)結(jié)合病史及家族史：對個人或家族史沒有出血或血栓事件的無癥狀患者不需要特殊治療；有出血癥狀時可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或FIB濃縮物進(jìn)行替代治療，其中FIB濃縮物因其安全、高效而作為補充FIB的首選制劑，替代治療的目標(biāo)是使功能性FIB水平達(dá)到1 g·L-1以上直至止血，并維持在0.5 g·L-1以上直至傷口愈合；對個人或家族有血栓史的患者可用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療或預(yù)防[5,12]。

由于該病少見，多數(shù)患者無癥狀，且國內(nèi)很多醫(yī)院檢測手段有限等，該病易被漏診、誤診，而這些患者隨著病程進(jìn)展或經(jīng)歷外傷、手術(shù)及分娩時，有嚴(yán)重出血或血栓形成甚至危及生命的危險[13]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)增加對該病的認(rèn)識以提高診療水平，及時發(fā)現(xiàn)并及早進(jìn)行干預(yù)，避免因漏診和誤診對患者造成重大損失。研究人員也應(yīng)該繼續(xù)探索該病的分子學(xué)發(fā)病機制以及基因型與表型的相關(guān)性，為臨床醫(yī)生診治與評估該病提供充分的證據(jù)。