許汴菊，劉 陽，李 娜

(榆林市第一醫(yī)院婦產科，陜西 榆林 719000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是指陰道前壁、陰道后壁、子宮(宮頸)、腸管中的一個或幾個部分脫垂。有文獻報道30%～70%的婦女在接受常規(guī)婦科查體時發(fā)現存在不同程度的POP，其中3%～6%的婦女脫垂臟器超出了處女膜[1]。POP患者往往因發(fā)現有子宮(宮頸)或陰道壁自陰道口脫出而就診，常伴有尿頻、尿急、尿失禁和(或)排尿困難等泌尿系統(tǒng)問題，以及便失禁和(或)排便困難等腸道問題[2]。POP患者的治療方案依據疾病程度而定，中度與重度(或臨床癥狀明顯，導致生活質量嚴重下降)患者需采取手術治療。近年來，人們逐漸認識到POP手術治療中保留子宮的重要性[3]，手術方式也向“微創(chuàng)”和“去網片化”改進[4]。本研究將分析保留子宮的陰道前后壁聯合修補手術應用于中重度POP患者的治療的相關病例資料，并探討其臨床應用價值，現匯報如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

將榆林市第一醫(yī)院婦產科在2015年1月至2018年1月診治的POP患者作為研究對象。納入標準：①通過婦科查體及相關輔助檢查評估以POP-Q(pelvic organ prolapse-quantification)分度方法診斷為Ⅱ～Ⅳ度脫垂；②伴有尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等泌尿系統(tǒng)癥狀和(或)便失禁、排便困難等腸道癥狀；③知情同意采用手術治療并知曉手術相關風險及后果；④隨訪條件好，病例資料完整。排除標準：①合并存在子宮內膜、子宮頸等惡性病變或潛在惡性病變；②POP為手術所致及合并存在泌尿系統(tǒng)、外科手術指征需專科處理的情況；③存在手術或麻醉禁忌；④無法配合治療者。根據患者入組順序進行編號，分為兩組：保留子宮組患者采用保留子宮的陰道前后壁聯合修補術，對照組采用子宮切除+陰道前后壁修補術。

研究設計中兩組各擬納入40例患者，考慮到失訪等刪失情況，遂在收集病例時各納入46例(多15%)；其中保留子宮組1例未按要求接受治療、1例失訪，最終納入44例；對照組3例失訪，2例更改手術方式(1例因術中出血過多中轉開腹，1例因術中發(fā)現卵巢惡性腫瘤中轉開腹)，最終納入41例。兩組病例資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 保留子宮組與對照組病例一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data of the patients between the uterus-preserving group and the control

1.2 方法

1.2.1診斷評估

①脫垂程度采用POP-Q分度法[5]。②入組患者均根據盆底功能障礙影響簡易問卷(PFIQ-7)、盆底功能障礙問卷(PFDI-20)、性生活質量問卷(PISQ-12)評估生活質量情況。

1.2.2術前準備

對于子宮(宮頸)和/或陰道(前后)壁脫垂嚴重且表面破潰者予以雌激素外用，待癥狀改善后實施手術；常規(guī)術前檢查與腸道準備。

1.2.3手術方法

保留子宮組：手術入路為經陰道施術，患者擺截石位，常規(guī)麻醉消毒。手術步驟：①根據脫出物情況逐步剪開陰道前壁，打開膀胱宮頸間隙與膀胱陰道間隙、上(側)推膀胱(上至膀胱頸、兩側至恥骨降支附近)；②間隙完全打開后將膀胱上托、解剖復位并以7號絲線加固縫合尿道膀胱連接處以加強尿道后壁支撐；③修剪脫垂膨出的多余陰道壁組織，于中線處縫合(兩層)，保持一定張力以為膀胱提供支撐；④逐步剪開陰道后壁，打開陰道直腸間隙，切除部分陰道后壁組織，于中線處縫合(兩層)，與前壁修補縫合處匯合，保持張力為陰道頂部復位提供支撐；⑤再次探查修補情況，記錄陰道長度，手術結束。

對照組：手術入路、體位、麻醉消毒同上。手術步驟：①陰式全子宮切除術[6]；②游離陰道前壁與膀胱間隙，達尿道口下1cm處，向兩側游離達恥骨直腸?。豢p合兩側子宮骶韌帶；荷包縫合修補脫垂的膀胱；修剪多余陰道壁，1-0可吸收線連續(xù)縫合；視情況常規(guī)行陰道后壁修補術[7]。

1.3 觀察指標

①記錄兩組病例圍手術期相關指標;②所有入組病例隨訪至術后1年，根據PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12評估生活質量情況[8];③記錄復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組圍手術期觀察指標比較

與對照組比較，保留子宮組手術時間更短、手術出血量更少、術后留置尿管時間更短，且治療費用更少、術后陰道長度更長，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組平均住院日比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 保留子宮組與對照組患者圍手術期觀察指標比較Table 2 Comparison of perioperative observation indexes of the patients between the uterus-preserving group and the control

2.2 兩組術后1年生活質量評分及復發(fā)情況比較

兩組術前生活質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1年隨訪結果：保留子宮組PFIQ-7評分高于對照組(P<0.05)，PISQ-12評分高于對照組(P<0.05)。兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 保留子宮組與對照組患者術后1年生活質量評分及復發(fā)情況比較Table 3 Comparison of score in quality of life and recurrence of the patients at 12 months after operation between the uterus preserving group and the control

3 討論

3.1 我國目前POP的診治現狀

2019年發(fā)表的一項在我國開展的POP大規(guī)模流行病學調查結果顯示：城市女性POP的整體患病率為9.67%，70歲以上人群患病率高達26.11%[9]。由于POP患者發(fā)病往往涉及多個解剖層次，也是導致目前手術種類繁多、方法各異的根本原因[10]。2014年婦科盆底學組發(fā)表了《盆腔器官脫垂的中國診治指南(草案)》[11]，對POP的診斷與治療進行了統(tǒng)一規(guī)范。經陰道施術創(chuàng)傷小、恢復快，能夠幫助患者節(jié)約醫(yī)療費用(網片等生物材料價格昂貴)，符合基層醫(yī)院和患者的需求。

3.2 本研究結果及原因分析

本研究結果顯示：①相比對照組，保留子宮術式手術時間、出血量均更少，留置尿管時間和平均住院日更短?？紤]原因為保留子宮術式較對照組更簡單，對盆底解剖結構破壞亦更小。此外，實施子宮切除術后主骶韌帶復合體和恥骨宮頸筋膜等盆底結締組織被斷扎，不僅會引起膀胱充盈后下垂，與尿道夾角也會改變(膀胱頸功能受影響)[12]。②保留子宮的陰道前后壁聯合修補術后陰道長度更長，且隨訪1年結果顯示復發(fā)率與接受子宮切除術者相比差異并無統(tǒng)計學意義，證明該術式療效可靠。本研究術式關鍵在于陰道前后壁的“聯合”修補，即將陰道頂部復位。Geynisman-Tan等[13]的研究綜述了近10年的POP手術，總結陰道頂部復位為POP手術治療的關鍵，也是各種盆腔懸吊手術有效的解剖學機制。③本研究采用的生活質量評估方法為目前3個主流評價量表[8]，分析評分結果：雖然保留子宮組PFIQ-7評分高于對照組，但考慮到該問卷為近3個月的評分簡表，PFDI-20評分則能夠反應時間更長的膀胱、腸道和盆腔情況，兩組差異無統(tǒng)計學意義；而PISQ-12評分保留子宮組更高，說明該術式對性功能的影響更小，這也與該術式保留了更長的陰道壁符合。

3.3 保留子宮POP手術的優(yōu)勢

Meriwether等[14]的meta分析研究總結了截至2018年的關于POP相關的各類手術(99項研究)，結果顯示：保留子宮的POP手術療效是確切的；相關手術最常見的并發(fā)癥為網片暴露(0～39%)、尿潴留(0～80%)和性功能障礙(0～48%)；陰式手術與腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，而陰式手術用時更短。黃婉婧等[15]關于POP患者子宮切除對盆底功能影響的研究認為子宮切除對盆底肌肉、韌帶、血管、神經的損傷均會再次引起不同程度的盆底功能障礙(尤其引起陰道后壁脫垂)，卵巢血供受影響導致激素水平變化而影響內分泌功能；同時子宮切除術切斷了營養(yǎng)陰道的血管、神經，引起陰道縮短，由此產生的心理壓力均會導致性功能障礙發(fā)生率升高。而保留子宮的POP盆底手術能夠避免上述不利影響。此外，近年來POP手術是否使用網片的問題引起臨床上的廣泛討論[16]，使用網片帶來的并發(fā)癥及昂貴的價格是基層醫(yī)院推廣實施的最大障礙。

綜上所述，本研究的創(chuàng)新性在于為中重度POP患者實施保留子宮的手術療法，能夠盡量保留盆底解剖和功能的完整性，并減小對患者術后生活質量的影響。但仍存在一些局限性：例如陰式手術術野受限，技法傳授往往依靠手口相傳，造成一定程度的推廣困難；同時病例數偏少，有待進一步增多，需要多中心的驗證性研究。