劉瑞萍，武海濱，趙建剛，孫 歡，熊鳳梅

(西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710002)

維生素D(vitamin D)是一種脂溶性維生素，影響人體內(nèi)鈣磷代謝。它又是一種類固醇激素，與許多疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。維生素D缺乏是全球性的公共衛(wèi)生問題[1-2]。嬰幼兒特殊的生理特點使其成為維生素D缺乏的高危人群，尤其是新生兒。生命早期維生素D缺乏對新生兒的生長發(fā)育和代謝及成年后慢性病的發(fā)生造成不可逆轉(zhuǎn)的影響，因此研究新生兒維生素D的水平尤為重要。

由于25-羥維生素D[25(OH)D]是維生素D代謝的中間產(chǎn)物，在血液中濃度最高、水平最穩(wěn)定，半衰期最長(19～21天)，是維生素D在血液中的主要存在形式，可特異性地反映人體幾周到幾個月內(nèi)維生素D的儲存情況，故目前國際學(xué)者公認(rèn)血液中25(OH)D水平是反映維生素D營養(yǎng)狀況的最好指標(biāo)[3]。

本研究通過測定住院新生兒血清25(OH)D濃度，了解西安地區(qū)新生兒維生素D營養(yǎng)狀況，分析不同情況下出生的新生兒維生素D水平的差異，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以適當(dāng)劑量的補充，對于防治嬰兒維生素D缺乏性佝僂病及預(yù)防成年期慢性病有重要的意義，也為相關(guān)科研及臨床工作提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月至2018年12月在西安市兒童醫(yī)院住院的524例新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生14天內(nèi)；性別不限，無肝功能障礙性疾??；其母親年齡不限、胎次不限、是否有妊娠合并癥不限；西安市及周邊地區(qū)居民(城市、農(nóng)村)。排除標(biāo)準(zhǔn)：日齡14天以上；不愿合作者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過(No：論20190025)，患兒家長知情同意。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面研究，采用多階段分層隨機抽樣調(diào)查。

1.2.1資料收集

收集新生兒出生相關(guān)資料，包括性別、胎齡、出生體重、出生地、出生月份、單/雙胎、母親孕期生活地等。

1.2.2標(biāo)本采集及檢測

抽取新生兒空腹3h靜脈血2mL，離心取血清液檢測其血清25(OH)D值。血清25(OH)D檢測方法采用電化學(xué)發(fā)光免疫法，使用羅氏公司(Cobas)檢測試劑盒。按照試劑盒操作說明測定血清中的25(OH)D濃度，由檢驗科專人負(fù)責(zé)。

1.2.3維生素D營養(yǎng)狀況判定標(biāo)準(zhǔn)

血清25(OH)D<30ng/mL為維生素D缺乏，25(OH)D≥30ng/mL為維生素D充足[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入524例新生兒，其中男320例，女204例；日齡0～14天，平均(6.92±5.26)天；胎齡27～42周，平均(37.59±3.18)周；出生體重750～4 740g，平均(2 879.9±763.8)g；早產(chǎn)兒136例，足月兒388例；單胎438例，雙胎86例；城市298例，農(nóng)村226例。

2.2 住院新生兒維生素D檢測結(jié)果

524例住院新生兒血清25(OH)D水平為(16.77±8.26)ng/mL，其均值明顯低于維生素D充足的標(biāo)準(zhǔn)下限值30ng/mL。男孩與女孩25(OH)D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，早產(chǎn)兒與足月兒、城市出生與農(nóng)村出生、單胎與雙胎的新生兒25(OH)D水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.3 住院新生兒維生素D缺乏率分析

住院新生兒維生素D總體缺乏率為92.18%(483/524)。男孩與女孩、足月兒與早產(chǎn)兒維生素D缺乏率比較差異無(P>0.05)，而居住地在城市與農(nóng)村、單胎與雙胎新生兒維生素D缺乏率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。不同胎齡新生兒維生素D缺乏率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較顯示，胎齡27～32周和37～42周新生兒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.55，P<0.05)，其他均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 住院新生兒維生素D缺乏率分析[n(%)]Table 2 25(OH)D deficiency rate in hospitalized neonates[n(%)]

2.4 不同月份出生的新生兒維生素D水平變化趨勢

不同月份出生的新生兒維生素D水平變化趨勢見圖1。9月份出生的新生兒維生素D水平最高，為(19.08±8.83)ng/mL，1月份出生的最低，為(12.87±5.80)ng/mL，變化總趨勢由高到低依次為：秋季>夏季>冬季>春季。

圖1 不同月份出生的新生兒維生素D水平變化趨勢圖Fig.1 Variation trend of serum level of vitamin D in neonates born in different months

2.5 住院新生兒血清維生素D水平與出生體重、出生胎齡的相關(guān)性分析

2.5.1住院新生兒維生素D水平與出生體重的關(guān)系

以新生兒出生體重(g)為橫坐標(biāo)，血清25(OH)D水平(ng/mL)為縱坐標(biāo)做散點圖，可見二者呈線性關(guān)系，見圖2。經(jīng)Pearson相關(guān)分析，得出住院新生兒出生體重與血清25(OH)D水平呈正相關(guān)(r=0.19，tr=4.44，P<0.001)。

圖2 住院新生兒血清25(OH)D水平與出生體重的散點圖Figure 2 Scatter diagram of relationship between serum 25(OH)D level of the neonates and their birth weight

2.5.2住院新生兒維生素D水平與出生胎齡的關(guān)系

以住院新生兒出生胎齡(周)為橫坐標(biāo)，25(OH)D水平(ng/mL)為縱坐標(biāo)做散點圖，可見二者呈線性關(guān)系，見圖3。經(jīng)Pearson相關(guān)分析，得出住院新生兒出生胎齡與25(OH)D水平呈正相關(guān)(r=0.19，tr=4.50，P<0.001)。

圖3 住院新生兒血清25(OH)D水平與出生胎齡的散點圖Fig.3 Scatter diagram of relationship between serum 25(OH)D level of the neonates and their gestational age at birth

3 討論

3.1 維生素D缺乏的流行現(xiàn)狀

維生素D缺乏在世界范圍內(nèi)普遍存在。由于富含維生素D的食物主要存在于深海魚類中，內(nèi)陸地區(qū)人群攝入海魚量少，故體內(nèi)維生素D主要來源于皮膚光照合成。而現(xiàn)代生活方式的改變及各種條件限制大大減少了皮膚暴露于有利于維生素D合成的波長290～315nm的紫外線的時間。故近年來，幾乎在全球各種族人群中均有維生素D缺乏發(fā)生率增高的報道，尤其在非洲黑人中缺乏率更高[4-6]。

我國地域遼闊，維生素D營養(yǎng)狀況南北方差異較大，北方地區(qū)維生素D缺乏率高于南方。西安地處北方，冬季時間長，近年來因為大氣污染嚴(yán)重，紫外線強度減弱，城市高層建筑增多，人們戶外活動減少，維生素D缺乏更普遍。史曉薇等[7]對西安市533名3～18歲兒童進行檢測，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏和不足的檢出率分別為34.71%和34.15%，總檢出率為68.86%。本文作者另一項關(guān)于維生素D的研究顯示(未發(fā)表)，西安市兒童青少年平均血清25(OH)D水平為(31.43±16.45)ng/mL，維生素D缺乏率總體為50.07%。

3.2 維生素D的研究進展

維生素D是人體鈣磷代謝的主要調(diào)節(jié)劑，其缺乏會嚴(yán)重影響骨骼礦化，使兒童易患佝僂病、早期齲齒，成人易患骨質(zhì)疏松癥。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)維生素D受體廣泛分布于人體多種組織細(xì)胞中，如胰島β細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、上皮細(xì)胞等，其與多種疾病的關(guān)系日益受到重視，故也稱類固醇激素。大量研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與自身免疫性疾病、惡性腫瘤、糖尿病、心血管病、過敏性疾病、感染性疾病、骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生均有關(guān)系。維生素D可增強免疫功能，降低腫瘤、心血管疾病、自身免疫病、感染性疾病、過敏性疾病等的發(fā)生率，甚至可改善精神癥狀[8-10]。

生命早期維生素D缺乏對兒童生長發(fā)育和代謝造成不可逆轉(zhuǎn)的影響，如代謝性骨病在早產(chǎn)兒中發(fā)生率更高。有研究顯示，出生體重低于1 000g的早產(chǎn)兒代謝性骨病發(fā)生率高達55%，而低于1 500g的早產(chǎn)兒發(fā)生率約為23%。維生素D不足和代謝性骨病的關(guān)系尚在不斷研究中[11]。

孕婦維生素D缺乏又會導(dǎo)致胎兒及新生兒維生素D缺乏。Sotunde等[12]對加拿大和美國關(guān)于新生兒及其母親維生素D的研究進行綜述，大量研究認(rèn)為，母親孕期維生素D水平會影響新生兒出生結(jié)局，黑皮膚、種族、母親肥胖、教育背景、季節(jié)、吸煙等因素都會影響母親及其新生兒維生素D水平。Blarduni等[13]對西班牙745名母親和560名新生兒臍帶血進行25(OH)D檢測，發(fā)現(xiàn)檢測值低于30ng/mL的母親高達88.7%，新生兒為67.1%。新生兒臍血25(OH)D較母親血清25(OH)D高，夏秋季普遍優(yōu)于冬春季。也有研究認(rèn)為，孕期充足的維生素D可以改善新生兒出生結(jié)局，金宏娟等[14]對早產(chǎn)兒與25(OH)D關(guān)系的研究進行綜述，認(rèn)為孕母缺乏維生素D可導(dǎo)致早產(chǎn)，早產(chǎn)兒普遍存在維生素D缺乏現(xiàn)象，早產(chǎn)兒25(OH)D水平與孕母25(OH)D水平及胎齡呈正相關(guān)。及時補充維生素D可減少新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、代謝性骨病的發(fā)病率，提高早產(chǎn)兒免疫功能，避免成年后多種代謝性疾病的發(fā)生。雷冰等[15]研究提示，早產(chǎn)兒出生時血清25(OH)D水平高是發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良的保護因素。王晨等[16]對北京306醫(yī)院141例新生兒及其母親維生素D進行測定，發(fā)現(xiàn)54.5%的母親和76.6%的新生兒存在嚴(yán)重的維生素D缺乏，冬季出生的新生兒維生素D水平低于秋季出生者。劉科瑩等[17]研究認(rèn)為，母兒血清25(OH)D水平具有較強的正相關(guān)關(guān)系，對孕婦進行孕期維生素D干預(yù)可改善其新生兒維生素D的營養(yǎng)狀況。

3.3 本研究結(jié)果分析

本研究顯示，西安地區(qū)住院新生兒平均血清25(OH)D水平為(16.77±8.26)ng/mL，總體缺乏率高達92.18%。本結(jié)果稍高于王晨等[16]的研究，北京住院新生兒血清總25(OH)D水平為0～37.1ng/mL，平均為(14.5±6.5)ng/mL，可能是因為北京的研究對象主要為冬季出生的新生兒。

對不同出生情況下新生兒維生素D水平進行分析，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒、雙胎、城市出生的新生兒維生素D營養(yǎng)狀況差于足月兒、單胎、農(nóng)村出生新生兒。此結(jié)果與國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致。一般認(rèn)為胎兒的多種營養(yǎng)素于妊娠晚期從母體經(jīng)胎盤大量轉(zhuǎn)運給胎兒而貯存，胎兒在母體內(nèi)不存在光照，無經(jīng)皮下轉(zhuǎn)化生成的維生素D，故獲取維生素D的唯一方式也是母胎轉(zhuǎn)運。因此出生胎齡越小，其轉(zhuǎn)運量越少，營養(yǎng)狀況越差。新生兒維生素D水平與出生胎齡和出生體重的相關(guān)性分析也顯示，二者呈正相關(guān)關(guān)系，認(rèn)為出生胎齡越大、出生體重越大，維生素D的營養(yǎng)狀況越好。城市出生的新生兒維生素D營養(yǎng)狀況差于農(nóng)村出生者，可能由于城市孕婦光照條件差于農(nóng)村孕婦，皮下的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化的維生素D比較少。

對不同月份出生新生兒維生素D檢測值進行比較，發(fā)現(xiàn)全年中9月份最高(19.08±8.83ng/mL)，而1月份最低(12.87±5.80ng/mL)，夏秋季檢測值優(yōu)于冬春季。夏秋季紫外線強度較強，戶外活動多，經(jīng)皮膚轉(zhuǎn)化的維生素D較多。

3.4 結(jié)論及建議

綜上，西安地區(qū)住院新生兒維生素D營養(yǎng)狀況很差，尤其是早產(chǎn)兒、雙胎、城市、冬春季出生新生兒，胎齡越小、出生體重越低，維生素D營養(yǎng)狀況越差。

由此建議，應(yīng)加強對住院新生兒維生素D的檢測并補充。維生素D的補充劑量應(yīng)個體化，不應(yīng)千篇一律。早產(chǎn)兒﹑低出生體重兒在維生素D補充的時間和劑量上應(yīng)與足月兒區(qū)別對待。目前指南推薦給早產(chǎn)兒補充維生素D的劑量仍存在爭議，需進行深入探討，并同時探討維生素D與早產(chǎn)兒其他系統(tǒng)發(fā)育及疾病的關(guān)系。