姚曉嵐 楊愛萍▲ 賈建芳 戴慧珊 劉彩蘭

1.上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理與健康管理學(xué)院，上海 201318；2.上海市松江區(qū)婦幼保健院，上海 201620

妊娠和分娩雖是一個(gè)自然生理過(guò)程，但其也是在婦女一生中經(jīng)歷的重大應(yīng)激事件，特別是對(duì)于初產(chǎn)婦，由于第一次經(jīng)歷和面對(duì)這一過(guò)程，更容易出現(xiàn)緊張和焦慮的心理變化，而這種心理變化則很可能對(duì)妊娠和分娩產(chǎn)生不良影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近98%的孕婦在妊娠晚期可能出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒，對(duì)孕婦和胎兒造成極大的身心損傷[1-3]。近年來(lái)，心身醫(yī)學(xué)正在受到廣泛重視，其要求廣大婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者不僅要重視妊娠與分娩過(guò)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)的生理變化，更要積極關(guān)注此過(guò)程中出現(xiàn)的心理變化。心理干預(yù)已被越來(lái)越多的人們所認(rèn)可和重視，并廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中[4]。為觀察妊娠晚期對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行心理干預(yù)的護(hù)理效果及其對(duì)分娩結(jié)局的影響，本研究利用微信平臺(tái)對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～10月建卡在上海市松江區(qū)婦幼保健院的600例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥20歲；（2）初次產(chǎn)檢時(shí)無(wú)內(nèi)外科合并癥；（3）具備正常的溝通能力，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)產(chǎn)婦；（2）初次產(chǎn)檢時(shí)有內(nèi)外科合并癥的孕婦；（3）年齡≥40歲。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法，將600例初產(chǎn)婦分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組各300例。對(duì)照組初產(chǎn)婦年齡21～36歲，平均（25.6±4.4）歲；干預(yù)組初產(chǎn)婦年齡21～37歲，平均（26.0±4.2）歲。兩組初產(chǎn)婦年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組初產(chǎn)婦應(yīng)用常規(guī)產(chǎn)前檢查及相關(guān)護(hù)理。孕齡達(dá)12周后，在醫(yī)院創(chuàng)建并完成初產(chǎn)婦資料卡，按常規(guī)要求進(jìn)行相關(guān)的產(chǎn)前系統(tǒng)性檢查，每次檢查針對(duì)不同孕齡進(jìn)行相關(guān)注意事項(xiàng)的講解，并告知其復(fù)診時(shí)間。

在以上基礎(chǔ)護(hù)理上，干預(yù)組初產(chǎn)婦在妊娠28周后增加通過(guò)微信進(jìn)行心理干預(yù)直至分娩。通過(guò)微信進(jìn)行心理干預(yù)的具體方法如下。（1）一般教育性心理干預(yù)：由婦產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)學(xué)院校老師組成的微信群管理員，共同編寫妊娠晚期及分娩相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，如妊娠晚期常見問(wèn)題及處理方法、相關(guān)疾病案例等；解釋自然分娩的好處，介紹整個(gè)分娩過(guò)程，產(chǎn)痛的必然性及鎮(zhèn)痛分娩的相關(guān)知識(shí)等。將此內(nèi)容以文字、圖片、音頻或視頻等不同形式進(jìn)行微信推送，每周2～3次，加強(qiáng)妊娠晚期知識(shí)與分娩知識(shí)宣教，以緩解產(chǎn)婦緊張情緒。（2）一般個(gè)體心理干預(yù)：管理員每天在微信群里對(duì)初產(chǎn)婦提出的疑問(wèn)進(jìn)行細(xì)致耐心地解答，耐心聆聽初產(chǎn)婦傾述有關(guān)自己的擔(dān)憂和顧慮，并進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)與撫慰，鼓勵(lì)產(chǎn)檢無(wú)異常的初產(chǎn)婦建立對(duì)自然分娩的信心；同時(shí)鼓勵(lì)群里其他初產(chǎn)婦相互探討、開導(dǎo)鼓勵(lì)。（3）特殊個(gè)體心理干預(yù)：對(duì)于心理表現(xiàn)特別焦慮、緊張或抑郁的個(gè)別初產(chǎn)婦，另外建立一個(gè)由管理員、初產(chǎn)婦及其家屬組成的特殊家庭微信群，單獨(dú)進(jìn)行心理干預(yù)。鼓勵(lì)初產(chǎn)婦主動(dòng)說(shuō)出內(nèi)心的感受，維持心情愉快；談?wù)摮醍a(chǎn)婦感興趣的話題及其對(duì)孩子的憧憬等，改善初產(chǎn)婦心理狀態(tài)；同時(shí)在微信中與其家屬溝通，請(qǐng)家屬多體諒、關(guān)心初產(chǎn)婦，并給予必要的心理支持。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組初產(chǎn)婦分娩時(shí)的產(chǎn)痛程度、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)婦的滿意度。新生兒出生1min Apgar評(píng)分，其中8～10分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[5]。兩組初產(chǎn)婦于分娩后出院前均發(fā)放滿意度調(diào)查表，按照衛(wèi)生管理部門頒發(fā)的2019年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案自行編制患者滿意度調(diào)查表，共5個(gè)維度，20個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中很滿意記5分，滿意記4分，一般記3分，不滿意記2分，很不滿意記1分，總分值為20～100分。調(diào)研兩組初產(chǎn)婦在妊娠及分娩過(guò)程中對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的滿意度，總分越高滿意度越高。總量表Cronbach's α系數(shù)為0.78，各維度為0.64～0.81。根據(jù)總分將滿意度分為5個(gè)等級(jí)，分別為很滿意（81～100分）、滿意（61～80分）、一般（41～60分）、不滿意（31～40分）、很不滿意（20～30分）。

1.4 產(chǎn)痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評(píng)分法[6]（visual analogue scale，VAS），具體做法是在紙上劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓產(chǎn)婦根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)。其中將“0～2”定義為“優(yōu)”，“3～ 5”定義為“良”，“6～8”定義為“可”，“＞ 8”定義為“差”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；有序分類資料采用成組秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)痛情況比較

對(duì)照組有78例初產(chǎn)婦選擇藥物鎮(zhèn)痛分娩，干預(yù)組有104例初產(chǎn)婦選擇藥物鎮(zhèn)痛分娩。除外藥物鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦，干預(yù)組初產(chǎn)婦的產(chǎn)痛情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組初產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

干預(yù)組初產(chǎn)婦的自然分娩率高于對(duì)照組，產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表1 兩組初孕婦產(chǎn)痛情況比較[n（%）]

表2 兩組初孕婦分娩方式及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒Apgar評(píng)分情況比較

比較觀察兩組新生兒窒息情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分情況比較[n（%）]

2.4 兩組初產(chǎn)婦滿意度情況比較

兩組初產(chǎn)婦滿意度調(diào)查顯示，干預(yù)組初產(chǎn)婦滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 妊娠晚期孕婦的心理變化

妊娠對(duì)大多數(shù)孕婦來(lái)說(shuō)是一個(gè)持續(xù)性身體負(fù)擔(dān)增加的過(guò)程，而對(duì)于初產(chǎn)婦而言，自身角色的轉(zhuǎn)換以及妊娠期間身體的變化更容易引起焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒和消極的心理狀態(tài)[7]。妊娠晚期孕婦由于子宮的明顯增大，加重了其身體的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其行動(dòng)不便，很容易出現(xiàn)腰酸背痛及睡眠困難等癥狀，且日趨加重。妊娠晚期大多數(shù)孕婦都期盼著分娩時(shí)間的早日到來(lái)，可是隨著預(yù)產(chǎn)期的接近，孕婦在即將為母的愉悅心情中又對(duì)生產(chǎn)中可能出現(xiàn)的陣痛感到緊張和焦慮，擔(dān)心自己能否順利自然分娩，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)生產(chǎn)進(jìn)行一半又轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)？擔(dān)心分娩過(guò)程中自身和胎兒的安危，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)新生兒窒息？在部分重男輕女思想嚴(yán)重的家庭中，孕婦還會(huì)擔(dān)心新生兒的性別是否被家人接受等[5]。

3.2 妊娠晚期初產(chǎn)婦心理干預(yù)的必要性

由于初產(chǎn)婦沒有孕產(chǎn)經(jīng)歷，相對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦更缺乏孕產(chǎn)期的保健經(jīng)驗(yàn)，在妊娠晚期情緒焦慮的現(xiàn)象會(huì)更加常見且更明顯。常見表現(xiàn)有缺乏安全感，情緒敏感，心理脆弱，對(duì)周圍的人依賴性很強(qiáng)；心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，情緒波動(dòng)大，夜間多夢(mèng)；對(duì)胎兒健康狀況、分娩可能出現(xiàn)的困難，自己在產(chǎn)后是否會(huì)與職場(chǎng)脫節(jié)等情況充滿擔(dān)憂[8-9]。臨床研究[10-12]顯示，妊娠晚期初產(chǎn)婦失眠癥發(fā)生率高達(dá)30%，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。焦慮影響睡眠，而睡眠障礙則會(huì)進(jìn)一步加重焦慮，如此惡性循環(huán)，會(huì)引起初產(chǎn)婦自主神經(jīng)功能紊亂，胎兒宮內(nèi)缺氧窘迫，最終導(dǎo)致早產(chǎn)、難產(chǎn)、新生兒窒息及分娩期并發(fā)癥的發(fā)生。

心理干預(yù)是指在心理學(xué)理論指導(dǎo)下，對(duì)單個(gè)個(gè)體或整個(gè)群體的心理健康有意識(shí)施加相關(guān)策略性影響，使其向預(yù)期目標(biāo)發(fā)生變化的干預(yù)措施。教育性心理干預(yù)一般是由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，主要內(nèi)容和措施有信息提供、健康教育及心理疏導(dǎo)等。教育性心理干預(yù)可以減輕患者由于缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)而產(chǎn)生的恐慌焦慮情緒，減輕對(duì)疾病控制的無(wú)助感[13]。近些年，有報(bào)道指出，教育性心理干預(yù)可以改善很多種不同疾病人群的心理狀況，從而使疾病向好的方向轉(zhuǎn)歸[14]。利用心理護(hù)理干預(yù)改善妊娠晚期孕婦的睡眠已經(jīng)得到部分臨床護(hù)理工作者的肯定[15-16]。還有研究表明，焦慮、抑郁等不良心理情緒越重的孕婦，對(duì)心理干預(yù)的需求可能更強(qiáng)，而在進(jìn)行有效心理干預(yù)措施后心理變化更為積極有效[17]。

3.3 利用微信進(jìn)行妊娠晚期心理干預(yù)的可行性

隨著通訊技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛普及，利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為孕婦建立醫(yī)患溝通和健康教育實(shí)時(shí)平臺(tái)成為可能。微信不但可以一對(duì)一進(jìn)行交流，還可以一對(duì)多進(jìn)行交流，已有部分醫(yī)務(wù)人員將微信平臺(tái)應(yīng)用于臨床醫(yī)療及護(hù)理工作中，并取得了較好的效果[18-20]。

表4 兩組初產(chǎn)婦滿意度情況比較[n（%）]

3.4 利用微信進(jìn)行妊娠晚期心理干預(yù)的有效性

3.4.1 緩解分娩焦慮，減輕分娩陣痛 在妊娠晚期通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行一般心理干預(yù)，可以對(duì)孕婦實(shí)施規(guī)范的孕晚期保健教育，通過(guò)系統(tǒng)化的健康教育和妊娠晚期護(hù)理管理可以幫助孕婦全面掌握孕晚期保健知識(shí)，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，對(duì)提高心理及社會(huì)應(yīng)激能力具有重要作用，緩解了孕婦尤其是初產(chǎn)婦對(duì)分娩的焦慮情緒。本研究結(jié)果表明，妊娠晚期心理干預(yù)亦能減輕分娩時(shí)的產(chǎn)痛，但是對(duì)新生兒窒息情況影響不大，考慮造成新生兒窒息因素以孕婦及胎兒的生理因素居多，故而心理干預(yù)對(duì)此結(jié)果無(wú)明顯影響。

3.4.2 有助于選擇正確的分娩方式，提高孕產(chǎn)婦滿意度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組初產(chǎn)婦的自然分娩率明顯高于對(duì)照組，且產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組，與妊娠晚期的心理干預(yù)有很大關(guān)系。通過(guò)心理干預(yù)，減輕了初產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的恐懼和焦慮，在妊娠晚期及分娩過(guò)程中能更好地配合醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)。近些年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療條件的不斷改善，剖宮產(chǎn)率有明顯升高趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)已經(jīng)超出世界衛(wèi)生組織制定的剖宮產(chǎn)率標(biāo)準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)手術(shù)不但影響初產(chǎn)婦身體的完整性，而且手術(shù)也增加了出血損傷、新生兒產(chǎn)傷及窒息等母嬰的危險(xiǎn)性。但因當(dāng)前醫(yī)療手術(shù)水平的提高，相對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并非很高，且剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩時(shí)間短，加上初產(chǎn)婦妊娠晚期對(duì)于自然分娩中陣痛的緊張及懼怕心理，影響了其對(duì)自然分娩方式的選擇，甚至部分初產(chǎn)婦會(huì)強(qiáng)烈排斥自然分娩，直接選擇剖宮產(chǎn)分娩。為了讓初產(chǎn)婦可以理智、合理科學(xué)地選擇分娩方式，加強(qiáng)對(duì)自然分娩的信心和決心，有必要加強(qiáng)初產(chǎn)婦在妊娠晚期的心理干預(yù)[21]。在微信平臺(tái)的心理干預(yù)過(guò)程中增加醫(yī)務(wù)人員與產(chǎn)婦之間的交流及溝通，本研究發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度也有明顯提高。

3.4.3 節(jié)約資源，減少直接接觸 利用微信的及時(shí)性、針對(duì)性對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行一般個(gè)體心理干預(yù)及特殊個(gè)體心理干預(yù)更節(jié)約資源，減少人與人之間的接觸，尤其是在今年的新型冠狀病毒疫情下，更顯其價(jià)值。借助于微信群進(jìn)行一般個(gè)體心理干預(yù)可以讓孕婦相互訴說(shuō)感受，對(duì)妊娠晚期可能出現(xiàn)的焦慮和抑郁情緒進(jìn)行宣泄，提高其對(duì)妊娠及分娩的認(rèn)識(shí)。而通過(guò)特殊個(gè)體心理干預(yù)，則可以根據(jù)孕婦的不同情況，提供個(gè)性化指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危孕婦，進(jìn)行專案管理，可以有效保障母嬰安全及健康，減少難產(chǎn)的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)妊娠晚期初產(chǎn)婦進(jìn)行心理干預(yù)具有較好的經(jīng)濟(jì)性及便捷性，且不受時(shí)間和空間的局限，提高了自然分娩率及初產(chǎn)婦滿意度，此舉為臨床護(hù)理方式拓展了新思路，有一定的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。