陳斯韻

廣東醫(yī)科大學附屬惠東醫(yī)院 廣東省惠東縣人民醫(yī)院，廣東惠東 516300

尿毒癥為慢性腎功能衰竭的終末階段，臨床癥狀主要表現為水腫、嘔吐、納差等，此階段患者腎臟無法發(fā)揮正常功能，腎臟排解毒素能力會明顯下降，代謝產物難以正常排出，可于體內大量積累形成尿素蓄積溶質，擾亂機體正常代謝，引發(fā)系統、器官功能紊亂。維持性血液透析（MHD）為臨床治療尿毒癥患者的常見手段，可幫助排出毒素，一定程度緩解癥狀，延長患者生存時間[1]。尿毒癥患者因食欲下降、嘔吐等癥狀常伴營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可增加患者感染及心血管疾病的風險，而長時間應用MHD治療可引發(fā)心律失常、心包炎等并發(fā)癥，可影響心臟結構及功能，導致心功能不全[2]。左卡尼汀為脂肪代謝所需重要物質，可改善機體營養(yǎng)狀況及心功能。本研究將左卡尼汀輔助MHD治療用于尿毒癥患者中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年3月～2019年10月我院腎內科92例行MHD治療的尿毒癥患者，以隨機數字表法分組。對照組46例，男24例，女22例，年齡41～72歲，平均（56.3±2.7）歲，心功能分級Ⅱ級11例，Ⅲ級18例，Ⅳ級17例。觀察組男25例，女21例，年齡42～73歲，平均（56.3±2.8）歲，心功能分級Ⅱ級10例，Ⅲ級19例，Ⅳ級17例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合尿毒癥診斷標準[3]；無腎移植手術史；MHD時間＞6個月；意識清楚，認知、視聽、交流無障礙；病情基本穩(wěn)定；簽署知情同意書；研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：近期服用免疫抑制劑、降脂藥者；合并自身免疫性疾病者；合并嚴重心、肺、肝等器官疾病者；精神疾病者；合并嚴重感染者；惡性腫瘤者；有治療禁忌證者。

1.3 方法

對照組行MHD治療，使用德國費森尤斯4008S血液透析機+透析器治療，應用碳酸氫鹽透析液，透析液流量在500mL/min，血流量為200～250mL/min，4h/次，2～3次/周，低分子肝素抗凝。

觀察組于每次透析結束后靜脈注射左卡尼汀（東北制藥集團股份有限公司，H19990371）1g+滅菌注射用水10mL，兩組均持續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組治療前后彩色多普勒超聲檢測左心射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）數據變化；（2）記錄兩組清蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白等各項營養(yǎng)指標；（3）記錄兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心功能指標差異比較

治療前兩組LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組上述指標均優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標差異比較

治療前兩組的清蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白營養(yǎng)指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組上述指標均優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組營養(yǎng)不良、貧血、低血壓、心律失常并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%，明顯低于對照組17.39%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組營養(yǎng)指標差異比較（x ± s，g/L）

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

尿毒癥在臨床較為常見，為急慢性腎功能衰竭的終末期表現，臨床常見癥狀包括水腫、嘔吐、納差、意識障礙等，常需透析或腎移植維持生命。MHD為治療尿毒癥的主要手段，其利用小分子經過半透膜擴散至水或緩沖液的原理，對大小分子進行分離，進而恢復機體酸堿度平衡，糾正機體電解質紊亂，排出代謝產物[4]。雖然MHD治療尿毒癥療效理想，但其在清除毒素的同時可將大量營養(yǎng)物質清出體外，進一步加重機體營養(yǎng)不良癥狀，容易導致機體免疫紊亂，進而增加心血管事件發(fā)生風險[5]。采取何種措施改善患者營養(yǎng)狀況、降低心血管事件發(fā)生風險為臨床熱門研究。

左卡尼汀為體內天然心肌能量代謝物，主要通過將長鏈脂肪酸運載至線粒體內，從而為代謝提供能量，達到清除線粒體內毒性產物目的，對心肌糖、脂代謝有調節(jié)作用，人體內左卡尼汀的主要來源于食物攝入，經肝臟及腎臟合成[6-7]。有報道發(fā)現，相較于健康人群，行MHD治療患者體內左卡尼汀合成明顯更低，分析原因可能為患者行MHD治療后攝食、消化及吸收功能均會減弱，且會出現腎功能衰竭，進而導致代謝產物滯留[8]。賈明華等[9]研究表明，行MHD治療的患者左卡尼汀攝入及合成減少，且在透析過程中會逐漸丟失，而缺乏左卡尼汀可造成線粒體內三羧酸循環(huán)障礙，使得脂酰輔酶A發(fā)生聚集，進而產生細胞毒性作用，臨床可表現為營養(yǎng)不良、心律失常等癥狀，可誘發(fā)心血管疾病，嚴重影響患者預后。

對于尿毒癥患者在MHD治療期間補充左卡尼汀是否對營養(yǎng)不良、心功能有改善作用，目前臨床尚仍存在一定爭議。本研究結果顯示，觀察組治療后LVEF、LVEDD、LVESD各項心功能指標水平均優(yōu)于對照組，與江斌[10]研究結果基本一致，提示對行MHD治療的尿毒癥患者補充左卡尼汀可有效改善心臟結構及功能。分析機制可能為左卡尼汀可有效提高心肌細胞抗氧化及抗炎作用，可緩解心肌硬化，還可通過增強心肌脂肪氧化及能量代謝達到減輕心肌損傷的作用[11-12]。觀察組治療后清蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白各項指標明顯優(yōu)于對照組，與林燕等[12-13]研究結果基本一致，提示左卡尼汀可有效改善患者營養(yǎng)狀況。分析原因可能為左卡尼汀可降低蛋白分解代謝，促進蛋白合成代謝效應，對促炎性細胞因子發(fā)揮抑制作用，進而促進蛋白合成，改善營養(yǎng)狀況[14]。治療后觀察組貧血、心律失常等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，提示左卡尼汀可有效預防營養(yǎng)不良及心血管事件發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因可能為左卡尼汀可促進心肌能量代謝，可抑制心肌細胞凋亡，對心肌細胞進行保護，還可提升心肌耐氧能力，有效改善心功能[15]。

綜上所述，卡尼汀輔助維持性血液透析治療可改善尿毒癥患者心臟功能，調節(jié)機體營養(yǎng)指標，也能減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。