廖云海 盧 靜 王志民 許 欽

福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院急診科，福建福州 350003

膿毒癥（sepsis）的發(fā)病機制為炎癥因子的瀑布效應，導致了抗炎與促炎平衡紊亂，臨床治療難度大，死亡率、發(fā)病率、致殘率高，是臨床常見的急危重癥之一[1]。膿毒癥發(fā)展迅速，導致機體多器官功能衰竭（MODS），最終膿毒癥休克。而心肌損傷最為常見,在膿毒癥轉歸的具有重要影響[2]。研究表明[3]，臨床近有40%～50%膿毒癥患者具有不同程度的心肌損害，與無心肌損害的患者相比,病死率上升30%～70%。因此，膿毒癥心肌損傷的早期保護是治療的關鍵。本研究旨在通過床旁超聲心動圖監(jiān)測，觀察血必凈對膿毒癥心肌損傷的保護作用對心功能的影響，并探究其相關作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年6月我院ICU入住符合膿毒癥且合并心肌損傷的45例患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組20例，男12例，女8例，平均年齡（51.7±9.3）歲，治療前APACHEⅡ評分（24.36±5.75）分，其中重癥肺炎10例，重癥膽囊炎5例，胰腺炎3例，其他2例。血必凈組25例，男15例，女10例，平均年齡（54.5±9.2）歲，治療前APACHEⅡ評分（25.60±6.47）分，其中重癥肺炎12例，重癥膽囊炎8例，胰腺炎2例，其他3例。兩組患者性別、APACHEⅡ評分、年齡、基礎疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準 （1）符合2012年SCC膿毒癥診斷標準[4]；（2）無心臟基礎病史；（3）肌鈣蛋白 I（cTnI）升髙；（4）心肌肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；（5）N末端B腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高；（6）床邊心電圖存在心肌缺血，如T波倒置、QRS波增寬以及ST-T段壓低或抬高等表現(xiàn)。在滿足標準（1）（2）基礎上，符合（3）～（6）中兩項或兩項以上者，即可診斷為膿毒癥心肌損傷[5]。

1.2.2 納入標準 （1）年齡＞18歲且＜80歲；（2）符合膿毒癥心肌損傷診斷標準；（3）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 （1）既往有心力衰竭、先天性心臟病、急性心肌梗死；（2）合并嚴重臟器功能衰竭、腫瘤及自身免疫性疾病的患者；（3）入院前接受過心肺復蘇術的危重患者（ROSC）；（4）孕婦、哺乳期女性患者；（5）血必凈藥物過敏者。

1.3 治療方法

兩組均按照《2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》推薦的方案[4]給予集束化治療，如抗感染、清除炎癥介質、液體復蘇、營養(yǎng)支持，必要時給予機械通氣等治療。其中血必凈組在基礎治療上給予血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，Z20040033）100mL，靜脈滴注 q12h，療程 5d。

1.4 觀察指標

（1）治療前后取靜脈血，采用全自動生化分析儀測定血清CK-MB、cTnI及NT-proBNP水平。（2）治療前后床旁超聲診斷儀測定左室射血分數(shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)納入SPSS20.0統(tǒng)計學軟件建立臨床資料數(shù)據(jù)庫，計量資料用（）表示，采用配對樣本t檢驗，組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心肌標志物比較

兩組治療后心肌標志物CK-MB、cTnI、NTProBNP均較治療前改善，與對照組比較，血必凈組改善顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組心臟超聲指標比較

兩組治療后LVEF、CI值均改善，與對照組比較，血必凈組改善顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

膿毒癥是由于感染引起的機體全身炎癥反應綜合征，病情發(fā)展迅速，臨床診治難，具有高致死率、高發(fā)病率、高致殘率[6]。膿毒癥的本質就是大量炎癥因子級聯(lián)瀑布效應，造成機體器官功能障礙，甚至不可逆的損害，而心肌損害是膿毒癥、膿毒癥休克常見的并發(fā)癥之一[7]。心肌損害越早，病情越重，且嚴重影響膿毒癥患者的預后[8]。因此，針對膿毒癥心肌損傷的發(fā)生機制，尋找有效藥物防治膿毒癥心肌損傷也是臨床工作的重點。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組治療前后心功能血清相關指標比較（x ± s）

表3 兩組治療前后心臟超聲指標比較（x ± s）

膿毒癥心肌損傷的發(fā)病機制目前尚未明確，考慮多種綜合因素共同參與的病理過程。其中，膿毒癥早期出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導致了心肌缺血，另一方面大量炎癥介質的釋放，損害心肌。cTnI、CK-MB、BNP是臨床上常用的心肌標志物[9]，其中以 cTnI為評估心肌損傷的“金標準”，具有較高的靈敏度和特異度。三者聯(lián)合常被用來作為早期反映心功能受損的重要指標。近年來隨著重癥超聲的發(fā)展，床旁超聲得到臨床的重視。床邊超聲心動圖具有無創(chuàng)、便捷優(yōu)點，能夠早期、有效、實時地評估膿毒癥時心臟功能，有助于早期判斷膿毒癥心功能障礙類型，成了目前評估心功能最常用的方法[10]，為膿毒癥心肌損傷患者提供早期診斷及治療機會。

血必凈注射液由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸5味中藥研制而成，是王今達教授從血腑逐瘀湯化裁而來，具有活血化瘀、扶正固本、清熱解毒、菌毒并治等功效[11]?，F(xiàn)代藥理研究證明[12]，紅花通過清除超氧自由基發(fā)揮拮抗內毒素、抗炎、改善免疫功能的作用；丹參素是丹參的有效成分，能夠改善微循環(huán)和抗氧化作用；川芎嗪、阿魏酸是川芎有效成分，能提高氧化物酶的活性，有效清除氧自由基；當歸具有抗炎、增強免疫功能及清除氧自由基作用[13]。因此血必凈注射液能夠改善微循功能障礙，減輕細胞缺血缺氧損害，并能拮抗內毒素，清除炎癥介質，從而保護心肌細胞。何健卓等[14]對66例嚴重膿毒癥患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血必凈注射液改善嚴重膿毒癥患者心功能；王何銀等[15]提出血必凈能夠降低膿毒癥患者NT-proBNP濃度，改善心功能。本研究結果顯示，兩組治療后心肌損傷標志物cTnI、NT-proBNP均明顯好轉（P＜0.05），以血必凈組下降明顯。通過床旁超聲心動圖也觀察到治療后LVEF、CI較對照組顯著改善。綜上所述，血必凈注射液在膿毒癥早期心肌損害具有一定的保護作用。