關(guān)暉勇 馮俏媛 陳星小

廣東省陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院，廣東陽(yáng)江 529500

作為臨床上常見的急診科危急重癥，上消化道出血起病急、病情進(jìn)展速度快，具有較高的發(fā)病率、死亡率[1]。以往研究報(bào)道，對(duì)于急性上消化大出血并失血性休克患者，若缺乏氣道保護(hù)或液體復(fù)蘇不佳，在進(jìn)行胃鏡診斷時(shí)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。傳統(tǒng)單學(xué)科診療模式存在一定的局限性，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并幫助解決患者急救中存在的問題。近年來，臨床針對(duì)急性上消化道出血提出了多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）模式，其綜合了消化內(nèi)科、外科以及介入放射科等多個(gè)學(xué)科，強(qiáng)調(diào)通過多方會(huì)診制訂合理的綜合治療方案[5]，為探討其臨床價(jià)值，收集病例120例，均為我院收治的急性上消化道出血患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入時(shí)間為2017年6月～2019年6月，對(duì)該時(shí)間段內(nèi)我院120例急性上消化出血患者進(jìn)行分析，根據(jù)治療方式的不同分組，傳統(tǒng)急救處理的60例患者作為對(duì)照組，采用急診MDT診療的60例患者作為觀察組。對(duì)照組男36例，女24例，年齡25～83歲，平均（45.8±3.6）歲；其中消化性潰瘍26例，食管胃底靜脈曲張18例，消化道腫瘤16例。觀察組男32例，女28例，年齡24～82歲，平均（45.3±3.7）歲；其中消化性潰瘍28例，食管胃底靜脈曲張15例，消化道腫瘤17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合急性上消化道出血臨床表現(xiàn)，與急性上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6]；（2）患者臨床資料及病史、檢查記錄等資料完善，檢查前均告知患者，患者已了解且同意加入研究，符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心血管疾病者；（2）檢查發(fā)現(xiàn)存在肝腎功能疾病或器質(zhì)性病變者；（3）合并其他類型精神疾病者；（4）繼發(fā)性上消化道出血者；（5）妊娠期及哺乳期婦女[7-8]。兩組患者年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)單學(xué)科診療，患者入院后建立靜脈通道，給予常規(guī)補(bǔ)液、止血等急救處理，待患者病情穩(wěn)定后接受系統(tǒng)化治療。觀察組給予急診MDT診療。為患者開辟綠色通道，監(jiān)測(cè)患者生命體征，完成常規(guī)影像學(xué)、檢驗(yàn)等檢查，護(hù)理人員通知內(nèi)鏡室、麻醉科室以及手術(shù)室等科室做好搶救準(zhǔn)備，血庫(kù)緊急備血、血漿，確保術(shù)中供血。藥物止血、補(bǔ)液處理后，對(duì)患者病情予以全面評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果及患者家屬意愿決定是否實(shí)施內(nèi)鏡檢查及治療。針對(duì)存在急診內(nèi)鏡禁忌證或難以確診、藥物治療無(wú)效的患者考慮行介入栓塞術(shù)治療。麻醉科醫(yī)師做好氣管插管準(zhǔn)備，配合ICU醫(yī)師進(jìn)行中心靜脈穿刺置管術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，護(hù)理人員協(xié)助患者擺放體位，配合醫(yī)師給藥，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后采用呼吸機(jī)輔助通氣，并給予鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后48h拔除尿管，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的臨床療效、復(fù)發(fā)出血率及病死率進(jìn)行記錄與比較。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯效，經(jīng)過治療患者大便顏色恢復(fù)正常，無(wú)嘔血癥狀，大便潛血連續(xù)3次陰性；有效，治療后1周內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡檢查無(wú)出血癥狀，抽吸物正常，大便潛血3次以上少于2+，血紅蛋白回升；無(wú)效，1周內(nèi)患者消化道發(fā)生復(fù)發(fā)出血，病情進(jìn)一步惡化。治療總有效率=顯效率+有效率[9]。兩組患者均隨訪3個(gè)月。為所有患者發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，問卷由臨床科室提供，按照分值的不同分為十分滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)級(jí)別，評(píng)分范圍分別為≥85分、65～84分、＜65分。護(hù)理滿意度=十分滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療顯效、有效分別為42例、15例，對(duì)照組分別為33例、12例，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)出血率及病死率比較

觀察組與對(duì)照組患者復(fù)發(fā)出血率分別為6.7%、16.7%，病死率分別為0、3.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)出血率及病死率比較[n（%）]

2.3 兩組患者住院時(shí)間、患者滿意度比較

兩組患者住院時(shí)間，患者滿意度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間、滿意度比較（±s）

表3 兩組患者住院時(shí)間、滿意度比較（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d） 滿意度（分）觀察組 60 5.35±1.24 90.12±2.43對(duì)照組 60 11.29±2.12 73.52±2.52 t 8.503 12.194 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，急性上消化出血發(fā)病率高達(dá)5%～10%，患者表現(xiàn)為黑便、嘔血，部分合并頭暈、乏力，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的變化，其發(fā)病率逐年攀升[10-12]，受到了臨床的廣泛關(guān)注。多數(shù)急性上消化道出血患者發(fā)病急、進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)難以找出病因，傳統(tǒng)單學(xué)科診療無(wú)法有效分診，容易延誤病情，影響救治成功率[13]。近年來，MDT在急診科得以應(yīng)用，其主要指的是針對(duì)同一臨床疾病，由多個(gè)科室、團(tuán)隊(duì)進(jìn)行科學(xué)探討，最終制定出有效的綜合診斷及治療方案，該診療模式體現(xiàn)了集中化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的原則，將患者的需求作為導(dǎo)向，急診醫(yī)師作為主導(dǎo)，積極進(jìn)行資源整合[14]，在搶救室、觀察室、麻醉科室、重癥監(jiān)護(hù)室等多方參與下，最大限度減少就診環(huán)節(jié)，為患者爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)，通過科學(xué)會(huì)診、分診等，科學(xué)決定，為患者制訂具有可行性的規(guī)范化治療方案，與此同時(shí)建立綠色通道，提升搶救效率及整體救治服務(wù)[15]。上消化道出血的患者在急診科完成初步生命支持和評(píng)估，大出血患者立即轉(zhuǎn)入EICU，在立即開始規(guī)范的藥物治療基礎(chǔ)上啟動(dòng)MDT，專人聯(lián)系專人負(fù)責(zé)，根據(jù)患者病情及患方意愿，在規(guī)范化藥物治療的基礎(chǔ)上選用急診內(nèi)鏡、介入栓塞及外科手術(shù)治療，為每一例患者制定及時(shí)有效的個(gè)性化治療方案。學(xué)者張海濱等[16]在研究中對(duì)急診科收治的87例危重批量傷患者進(jìn)行對(duì)比研究，分別采用MDT與非MDT對(duì)患者實(shí)施診療，結(jié)果顯示MDT診療組的急診診斷準(zhǔn)確率、搶救成功率明顯高于非MDT診療組，與本研究結(jié)果一致。本研究觀察組患者接受的是MDT診療模式，結(jié)果顯示，該組患者治療總有效率達(dá)到95.0%，高于對(duì)照組，而患者復(fù)發(fā)出血率及病死率分別為6.7%、0，均低于對(duì)照組，體現(xiàn)了MDT的優(yōu)越性。

綜上所述，在急性上消化道出血急診救治中引入MDT，是確保搶救成功率、降低病死率、減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵策略，值得臨床借鑒參考。