李 丹

廣東省韶關市第一人民醫(yī)院腎病風濕科，廣東韶關 512000

維持性血液透析（MHD）是臨床腎臟替代治療的主要手段，可延長患者的生存期，提高其生活質量，但血透患者病死率仍較高，危險因素的尋找一直是血液透析領域的熱門研究點[1-2]。近年來，許多研究表明，機體微炎癥反應狀態(tài)與病死率亦密切相關[3-4]。Stenvinkel于1999年提出了有關營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征的理論，描述了尿毒癥患者機體的微炎癥狀態(tài)與動脈粥樣硬化、高死亡率及營養(yǎng)不良之間的關系，其核心機制是微炎癥狀態(tài)[5]，該狀態(tài)可誘發(fā)相關血管病變，使腎病進展，增加MHD患者的死亡風險。微炎癥的產(chǎn)生被認為與氧化應激、脂代謝異常、透析液質量、代謝產(chǎn)物蓄積等因素有關。鑒于此，本研究選取95例尿毒癥患者，探究MHD尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)與臨床預后的相關性，以期為尿毒癥的治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月在我院接受MHD的95例尿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)患者預后將其分為預后不良組（再住院及死亡，31例）和預后良好組（64例）。

納入標準：（1）男女不限，年齡22～80歲；（2）均于我院開始誘導透析治療，每周≥2次；（3）臨床相關資料完整；（4）符合尿毒癥的臨床診斷標準[6]；（5）均規(guī)律透析3個月以上。排除標準：（1）1個月內有創(chuàng)傷、手術及感染史；（2）既往存在自身免疫性及風濕性疾病史；（3）惡性腫瘤；（4）6個月內曾接受免疫抑制劑治療；（5）精神障礙不能配合治療；（6）有腎移植病史。

1.2 方法

根據(jù)患者病情予以葉酸、維生素B12、磷結合劑、活性維生素D、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、鈣離子拮抗劑、左卡尼汀等對癥支持治療。

所有患者常規(guī)進行MHD，采用血液透析機（日本Nipro Surdial，Surdial-55）對患者進行透析治療，透析器均為一次性使用，膜材料為三醋酸膜及聚楓膜，面積為1.4～1.5m2，透析用水為反滲水及碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500mL/min，透析液溫度為36.0～36.8℃，鈉濃度為136～145mmol/L。采用普通肝素或低分子肝素抗凝治療，均應用自體動靜脈內瘺，血流量為200～280mL/min，每周透析2～3次，4h/次。

1.3 觀察指標

（1）收集所有患者的基礎資料，如性別、年齡、基礎疾病等。（2）記錄并分析兩組患者的炎癥因子[C反應蛋白（CRP）、血清β2微球蛋白（β2-MG）]、貧血指標 [紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（HCT）、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（Rtc）]、營養(yǎng)指標[血清清蛋白（ALB）、血清鐵蛋白（SF）]及體重指數(shù) [BMI，BMI指數(shù) = 體重（kg）/身高2（m）]等。應用分離膠加促凝劑真空采血管晨取患者透析前外周靜脈血5～8mL，分離血清冷凍保存待用，將血清置于全自動生化分析儀，記錄RBC、Hb、HCT、Rtc、ALB、SF等指標水平，采用免疫透射比濁法測定CRP、β2-MG水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；多因素采用Logistics回歸分析，相對風險OR值越大，表示相關因素危險程度越高。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、透析時間、基礎疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組炎癥指標比較

預后不良組患者的CRP水平高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者炎癥指標比較（±s）

表2 兩組患者炎癥指標比較（±s）

組別 n CRP（mg/dL） β2-MG（μg/mL）預后不良組 31 35.12±11.34 3.87±0.89預后良好組 64 29.41±8.11 3.65±0.84 t 2.813 1.174 P 0.006 0.243

2.3 兩組貧血指標比較

預后不良組患者的RBC、Hb水平均低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組患者的HCT、Rtc水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者貧血指標比較（±s）

表3 兩組患者貧血指標比較（±s）

組別 n RBC（×1012/L）Hb（g/dL）HCT（%）Rtc（×109/L）預后不良組 314.12±1.03 86.12±12.6537.24±3.2165.63±12.98預后良好組 644.53±0.87 93.56±10.9438.11±3.1561.32±12.25 t 2.026 2.952 1.254 1.577 P 0.046 0.004 0.213 0.118

2.4 兩組營養(yǎng)指標比較

預后不良組患者的血清ALB、SF水平低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組患者的BMI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)指標比較（±s）

表4 兩組患者營養(yǎng)指標比較（±s）

組別 n ALB（g/L） SF（ng/mL） BMI（kg/m2）預后不良組 31 30.25±4.15 179.21±25.33 18.16±3.65預后良好組 64 34.43±3.71 190.65±24.62 19.18±3.54 t 4.952 2.104 1.304 P 0.000 0.038 0.196

2.5 MHD尿毒癥患者預后的多因素分析

將表1～4的單因素分析中影響預后的5個因素作為自變量（按實際值分析），以是否預后良好作為因變量（否=0，是=1）進行條件Logistics回歸分析。結果顯示，CRP水平高、ALB水平低為MHD尿毒癥患者預后不良的獨立影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 MHD尿毒癥患者預后不良的Logistics多因素分析

3 討論

近年來，相關研究表明，MHD可使機體處于微炎癥狀態(tài)，其表現(xiàn)為機體處于慢性炎癥的狀態(tài)，在應對刺激時，相關細胞及炎癥因子不能正常合成或釋放，亦或是相關因子成倍釋放，導致細胞處于長期應激狀態(tài)而不能對外界刺激作出有效反饋，使機體長期處于微炎癥狀態(tài)[7-8]，該狀態(tài)常隱匿存在，其可通過不同機制使患者機體出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、血管硬化等表現(xiàn)，繼而影響患者預后[9-10]。血液透析使用的血管通路存在反復使用引發(fā)持續(xù)及潛在感染的風險，透析液被污染亦可刺激炎癥因子的產(chǎn)生。上述因素相互影響，不斷加重患者微炎癥狀態(tài)，導致級聯(lián)炎癥反應，出現(xiàn)組織及器官的損傷，進而影響患者的生存率。尿毒癥患者的腎病進展已處于終末期，機體若長期存在炎癥因子，會出現(xiàn)貧血、骨骼疾病、認知障礙等，進一步加快病情惡化。隨著透析技術的不斷提高，許多尿毒癥患者的生存周期得以延長，如何降低透析并發(fā)癥進而改善患者預后是腎內科亟待解決的重要課題[11-12]。

本研究結果顯示，預后不良組患者的CRP水平高于預后良好組，且RBC、Hb、ALB、SF水平均低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；多因素Logistics分析顯示，CRP水平高、ALB水平低均為MHD尿毒癥患者預后不良的獨立影響因素（P＜0.05），與楊小平[13]和趙曉晶[14]的部分研究成果具有一致性。分析原因，可能為尿毒癥患者因腎功能基本喪失，無法排出體內大量代謝廢物，包括糖基化終末代謝以及晚期蛋白氧化代謝產(chǎn)物，透析過程中大量補體活化，同時刺激了炎癥因子的大量釋放，血細胞接觸透析膜后會由于相容性不良亦會刺激相關因子的釋放，最終形成微炎癥狀態(tài)，進而影響機體的內環(huán)境造成各種因子體內失衡。既往文獻指出，透析患者體內CRP升高發(fā)生率已達50%，與尿毒癥患者的死亡密切相關，可引起生化指標、營養(yǎng)狀況等諸多方面的惡化[15]。尿毒癥患者存在蛋白尿，尿中不斷在丟失蛋白，且透析時亦會損失氨基酸及蛋白質，導致低白蛋白血癥的發(fā)生，ALB可抑制體內過氧化及溶血反應，還可抵抗自由基的產(chǎn)生，一旦機體ALB水平過低，就會導致氧化作用過度、內皮細胞及血細胞受損，使患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥。此外，還有研究[16]證實，透析時間及RBC、Hb等貧血指標為患者預后的影響因素，與本研究得出的結論存在一定差異，可能是由于樣本量及患者的個體差異所致。本研究樣本量較少，更確切的結果仍需進行大樣本量研究獲得，且微炎癥狀態(tài)影響MHD尿毒癥患者預后的具體機制仍有極大探究空間。

綜上所述，MHD尿毒癥患者存在的微炎癥狀態(tài)與其臨床預后關系密切，CRP水平升高及ALB水平降低均為此類患者預后不良的獨立影響因素，臨床上可監(jiān)測MHD患者的CRP及ALB水平，及時采取干預措施，幫助改善患者微炎癥狀態(tài)及預后。