江西省贛州市會昌縣人民醫(yī)院（342600）許雪娣

重型顱腦損傷是指傷后昏迷6h以上或再次昏迷，主要是由間接暴力或直接暴力引起的顱腦組織損傷。臨床癥狀表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓、感覺障礙、失語等，常伴有呼吸障礙，嚴重危害患者的身體健康，臨床治療需借助呼吸機輔助呼吸，而機械通氣中呼吸機相關性肺部感染發(fā)生率較高，嚴重影響患者預后[1][2]。出現(xiàn)VAP的患者撤機困難，住院時間增加，醫(yī)療費用增加。長時間無法控制肺炎癥狀，甚至會出現(xiàn)機械通氣失敗，患者死亡，其死亡率在30%以上[3]。VAP一般被認為和機械通氣時間緊密相關，重型顱腦損傷后機體各項機能下降，常有昏迷不能進食，自主活動困難或喪失、二便失禁等，機體抵抗力下降，以及各種侵入性操作多也會導致肺部感染機會增加。預防VAP是促進重型顱腦損傷患者早日康復的重要一環(huán)，本院自2018年7月正式針對重型顱腦損傷患者實施集束化護理干預，觀察實施前后預防VAP的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2017年1月～2018年6月本院ICU收住的重型顱腦損傷使用呼吸機的95例患者為對照組，2018年7月～2019年12月本院ICU收住的重型顱腦損傷使用呼吸機的95例患者為觀察組。入組患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。納入標準：①均有明確的外傷史，經(jīng)頭部CT、MRI等影像學確診為顱腦損傷；②患者無機械通氣禁忌證，③行氣管插管呼吸機輔助呼吸。排除標準：①患者有嚴重心肝腎功能障礙。②原有肺部感染性疾病。③多臟器合并傷。④格拉斯哥昏迷評分(GCS)＞8分。對照組男49例，女46例，年齡20～78歲，平均年齡（47.84±5.64）歲，車禍56例，高處墜落傷24例，其他15例；觀察組男47例，女48例，年齡19～76歲，平均年齡（48.16±5.42）歲，車禍55例，高處墜落傷23例，其他17例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理：遵醫(yī)囑予吸氧、吸痰、生命體征監(jiān)測，每日進行口腔護理、皮膚護理及防壓瘡等基礎護理，每日行喚醒和脫機評估。如病情許可，予患者半臥位，床頭抬高30°～45°。

1.2.2 觀察組 實施集束化護理干預。針對每個可能導致VAP的誘因制定預防措施：①洗手：接觸患者前按標準洗手動作進行嚴格的手部清潔，在護理過程中如接觸到呼吸道分泌物、食道反流物等可能的污染源，應當立即重新清洗手部再繼續(xù)操作。執(zhí)行各項護理操作嚴格無菌。②體位：如病情許可，予患者半臥位，抬高床頭30°～45°。③氣道護理：機械通氣時間＞72h的患者進行常規(guī)聲門下分泌物吸引，根據(jù)患者分泌情況操作，在保持氣道通暢前提下，減少吸引次數(shù)。每24h更換一次溫濕交換器。定時檢測氣囊壓力，保持在25～30cmH2O內(nèi)。在機械通氣過程中需嚴格執(zhí)行無菌操作，定期進行消毒，呼吸機管道每7d更換一次。輔助患者按時翻身、叩背，使用三步排痰法幫助患者排痰[4]。改善肺功能。④飲食護理：在做鼻飼前，必須要對氣囊壓力進行嚴格監(jiān)測，以免鼻飼液逆流進呼吸道，引起再次呼吸道感染，進行喂食時，先調(diào)整患者姿勢，緩慢勻速給予食物，避免患者誤吸，或發(fā)生胃內(nèi)容物反流[5]。⑤口腔護理：每次口腔護理前，檢測患者口腔pH，依此選擇不同的口腔護理液，每6h執(zhí)行一次。⑥喚醒與運動：每天間斷停止給予鎮(zhèn)靜劑，進行喚醒，病情觀察與脫機評估。每日3次對患者下肢進行氣壓治療及按摩，防止下肢靜脈血栓。在病情許可下，對機械通氣≥24h患者進行肢體的被動運動，按摩，保持皮膚清潔干燥，加強防壓瘡護理。⑦環(huán)境：每日對病房地面、物品用含氯消毒劑擦拭，并對空氣進行消毒，保持室內(nèi)安靜、空氣流通及一定的溫濕度。⑧特殊群體：關注患者病史，有高血壓、糖尿病史的應給予高密度監(jiān)護。對年老體弱、抵抗力低下者予保護性隔離，減少探視。制定的措施由專項護理小組實施，由護士長指導操作，定期對護士進行培訓考核，設立相應的獎懲制度。每日檢查數(shù)據(jù)及護理操作都由當日護理人員記錄并整理成文檔，交予次日當值護理人員對前日護理文檔進行檢查，并與醫(yī)生溝通，對存在的問題重新評估，調(diào)整護理干預措施。

附表1 兩組患者機械通氣時間、住院時間對比(±s)

附表1 兩組患者機械通氣時間、住院時間對比(±s)

組別 n 機械通氣時間（d） ICU住院時間（d）觀察組 95 7.32±3.49 11.82±4.37對照組 95 9.68±3.68 14.35±4.07 t 4.542 4.129 P 0.000 0.000

附表2 兩組VAP患者呼吸道分泌物中病原菌分布情況對比

1.3 觀察指標 以《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[6]為診斷標準，分別計算兩組VAP發(fā)生率；護理進行5日后比較兩組患者出現(xiàn)肺部感染相關情況，機械通氣時間、ICU住院時間、呼吸道分泌物中檢出病原菌的分布情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 本次研究應用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，符合正態(tài)性分布，行t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率對比 對照組出現(xiàn)VAP患者26例(27.37%)，觀察組出現(xiàn)VAP患者14例（14.74%），對照組VAP發(fā)生率比觀察組顯著高（χ2=4.560，P=0.033＜0.05）。

2.2 患者機械通氣時間、ICU住院時間 觀察組的機械通氣時間以及住院時間比對照組短，以上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表1。

2.3 呼吸道分泌物中病原菌分布情況 兩組患者呼吸道分泌物中病原菌分布構成比的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組的平均病原菌株數(shù)比對照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表2。

3 討論

呼吸機是ICU治療呼吸衰竭的常見儀器，重型顱腦損傷后留住ICU的患者往往身體機能下降、免疫力低下、而呼吸機操作具有侵入性，極易帶入病原菌發(fā)生感染。進行集束化護理首先要明確VAP的感染途徑及危險因素，感染途徑整理如下：①置入呼吸機氣管時攜帶致病菌，避開上氣道防御系統(tǒng)，直接入侵呼吸系統(tǒng)內(nèi)部，氣囊上留滯的殘液也極易滋生致病菌，入侵患者體內(nèi)[7-11]。②吸痰操作中吸引器攜帶致病菌入侵，ICU病患無正?？忍的芰?，為保障呼吸道暢通，吸痰是必需的操作，但頻繁的吸痰會增加感染機會，應避免不必要的吸痰操作。③患者長期仰臥，仰臥狀態(tài)下細菌進入呼吸道阻礙少，并容易定植，患者半臥已是ICU護理中的常規(guī)標準。④ICU患者不能正常進食，需要鼻飼管幫助補充能量，而鼻飼管限制食道括約肌的收縮，胃內(nèi)容物反流其中可能攜帶的細菌也隨之進入呼吸系統(tǒng)。⑤治療使用的拮抗劑和制酸劑運動會改變食道環(huán)境，利于細菌生長。⑥病原菌在口腔中滋生，逐步入侵呼吸道，受藥物的影響，患者口腔環(huán)境也可能變化，易滋生的菌群也不同，定期檢測pH，選擇對應的口腔清理液，可減少此途徑的感染。這些感染途徑大多受護理人員手部清潔度的影響，洗手是VAP集束化護理最簡單也最重要的一步，一定要確保每名護士充分了解無菌操作對患者的重要性。劉衛(wèi)平等[12]對VAP的危險因素進行了較全面的分析，發(fā)現(xiàn)老年人群，機械通氣時間過長，肺功能不全，抗菌藥物治療1周以上的患者發(fā)生VAP的可能性較高，護理中應當給予特別關注。避免抗菌藥物濫用也是預防重型顱腦損傷患者發(fā)生VAP的一環(huán)。本次研究中，觀察組的集束化護理阻斷了大部分病菌入侵的路徑，痰液中菌株檢測也顯示觀察組患者接觸病菌較少。范紅柳在相關研究中得出的結論與本研究一致[13]?；颊呋謴洼^對照組快，縮短呼吸機的使用時間，進一步降低VAP的發(fā)生可能。

綜上所述，集束化護理干預應用于重型顱腦損傷患者VAP的預防可從各路徑阻止病菌入侵，減少VAP危險因素出現(xiàn)，大幅降低VAP發(fā)病率，有臨床應用價值。