鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）李真真 趙正焱

河南省鶴壁煤業(yè)有限公司總醫(yī)院（458000）趙施竹

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2D）是嚴(yán)重危害全球人類健康的代謝性疾病，2015年國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（International Diabetes Federation，IDF）估計(jì)，T2D患者預(yù)計(jì)到2040年將翻一番[1]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，1980～2013年中國(guó)成年人糖尿病患病率為6.3%（95%CI：4.6%～8.0%），城市患病率高于農(nóng)村地區(qū)，男性糖尿病患病率略高于女性。1980～2013年，我國(guó)成年人糖尿病患病率呈非線性增長(zhǎng)。2000年之前的患病率為3.5%（95%CI：2.0%～4.9%），每年增長(zhǎng)約0.17%；2000年后的患病率為8.0%（95%CI：6.0%～10.1%），每年增長(zhǎng)約0.72%[2]。老年人、男性、城市居民、生活在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的人群、超重和肥胖人群的糖尿病患病率更高。此外，年輕人的糖尿病患病率不斷增加，20～39歲人群的糖尿病患病率由2008年的3.2%增至2013年的5.9%[3]。多個(gè)常見(jiàn)疾病，如高甘油三酯血癥、非酒精性脂肪肝、心血管疾病，均與中國(guó)人群的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)印度中部瓦爾達(dá)（中部）農(nóng)村印度青少年的橫截面研究發(fā)現(xiàn)，14%的受試者的空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）值受損[4]。治療糖尿病及其并發(fā)癥的成本給國(guó)家和人民帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。眾所周知，有一些因素在控制糖尿病前期的發(fā)病和T2D的進(jìn)展方面起著一定的作用。由于胰島素抵抗和T2D有遺傳傾向，因此必須改變生活方式，以幫助延緩糖尿病前期的發(fā)病，并且有助于更好地管理疾病。營(yíng)養(yǎng)是健康生活方式的一個(gè)重要方面。最近對(duì)亞洲人群飲食的營(yíng)養(yǎng)攝入量進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）、多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）以及纖維的攝入量較低，而飽和脂肪、反式脂肪酸和碳水化合物的攝入量較高[5]。飲食模式的必要變化應(yīng)該是將營(yíng)養(yǎng)食品納入中國(guó)文化，并能夠輕松融入日常飲食中。杏仁符合營(yíng)養(yǎng)食品的需求，它不僅在中國(guó)文化上受到信賴，而且因其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高而易于接受，而且經(jīng)過(guò)臨床證明，它具有必要的健康益處，有助于管理血糖及其疾病表現(xiàn)，這些疾病表現(xiàn)已知會(huì)影響心血管和代謝健康[5][6]。因此，本研究旨在觀察T2D患者每天食用杏仁24周對(duì)血糖和心血管疾病危險(xiǎn)因素的影響。

附表1 兩組的基線變量對(duì)比

附表2 兩組干預(yù)前后變量變化

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2017年1月～12月河南省鄭州市第七人民醫(yī)院內(nèi)分泌、老年病科確診的T2D患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～70歲；②不限性別；③穩(wěn)定劑量的二甲雙胍用量至少3個(gè)月；④糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c) ＜9%；⑤低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-c)≥2.59mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰島素治療；②吡咯列酮應(yīng)用；③β受體阻斷劑或激素應(yīng)用；④糖尿病病程＞10年；⑤高尿酸水平≥476.00umol/L；⑥急性感染性疾??；⑦腎功能衰竭。對(duì)患者進(jìn)行已知的食物過(guò)敏、脂質(zhì)改變藥物或已知影響血糖或脂質(zhì)參數(shù)的相關(guān)因素的篩查。所有患者知情同意，研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究設(shè)計(jì) 干預(yù)前和干預(yù)后患者均進(jìn)行自由生活，入組前對(duì)所有患者進(jìn)行3周的控制飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，入組后24周內(nèi)給予杏仁補(bǔ)充膳食。控制飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的3周期間，所有受試者都根據(jù)中國(guó)飲食指南制定適合個(gè)人糖尿病狀況的標(biāo)準(zhǔn)飲食?？刂骑嬍车娘嬍吵煞秩缦拢禾妓衔?0%，蛋白質(zhì)15%，脂肪25%。建議受試者在一周內(nèi)至少步行5天，每次45分鐘，并要求在其在此期間保持相同的身體活動(dòng)水平?；颊叻譃橛^察組和對(duì)照組，每組30例，兩組患者的各變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性（附表1）。

1.3 膳食及依從性 在為期24周的治療期間，觀察組患者給予含杏仁膳食，能量占總能量的20%。杏仁飲食的組成成分如下：碳水化合物55%；蛋白質(zhì)17%；脂肪28%。對(duì)照組膳食除不含杏仁外，其他與觀察組相似。

通過(guò)依從性情況調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，每?jī)芍芘c受試者通電話，并與受試者同住的配偶或家庭成員進(jìn)行訪談檢查，確保遵守研究協(xié)議。此外，要求受試者在醫(yī)院就診時(shí)歸還空杏仁包。協(xié)議遵守情況100%。

1.4 觀察指標(biāo) 每個(gè)受試者均采用右臂測(cè)量血壓。檢測(cè)空腹血糖（FBG）和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c)，總膽固醇（total cholesterol，TC)，甘油三酯（triglycerides，TG），LDL-C，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)；計(jì)算體重指數(shù)（BMI）和腰圍-身高比（waist-to-height ratio，WHtR)。測(cè)定脂蛋白（a）、高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。通過(guò)用SphygmoCor檢查儀（澳大利亞Atcor Medica）測(cè)量頸-股脈沖波速度，對(duì)動(dòng)脈僵硬指數(shù)進(jìn)行非侵入性評(píng)估。在入組第一天、控制飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的3周最后一天和杏仁干預(yù)期的最后一天進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)記錄在預(yù)先設(shè)計(jì)的案例報(bào)告表單上，并在Excel電子表格上進(jìn)行管理。定量變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較干預(yù)前、后的差異。計(jì)數(shù)變量以頻數(shù)和（%）表示，差異比較采用卡方檢驗(yàn)。使用STATA11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群 共60例患者完成試驗(yàn)。其中男性35例，女性25例，平均年齡（45.8±9.3）歲，平均體重（63.6±12.1）kg，腰圍（90.4±9.2）cm，BMI為（28.7±4.5）kg/m2。

2.2 人體測(cè)量和血壓 兩組患者的體重和BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腰圍(P=0.03)和WHtR(P=0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（附表2）。血壓在干預(yù)前、后兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 血糖 兩組患者的FBG水平無(wú)顯著變化（附表2），但是，觀察組患者的HbA1c(P=0.04)呈現(xiàn)顯著性改善（附表2）。

2.4 血脂參數(shù) 觀察組TC(P=0.002)、TG(P=0.004)、LDL-C(P=0.01)、hs-CRP(P=0.01)顯著改善（附表2），HDL-C無(wú)顯著變化，Lp(a)有降低趨勢(shì)，但未達(dá)到顯著性差異（附表2）。脈波速度稍有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。

3 討論

這項(xiàng)研究表明，每天攝入杏仁占總能量攝入的20%有助于改善T2D的患者的人體測(cè)量指標(biāo)、血糖和脂質(zhì)參數(shù)。有研究表明，在飲食中加入全杏仁可增加蛋白質(zhì)攝入量、總膳食纖維、MUFA、PUFA、維生素E和鉀，在不增加總能量攝入的情況下可以提高飲食質(zhì)量[7]。其他杏仁補(bǔ)充膳食研究的證據(jù)表明，杏仁可能對(duì)受試者的多個(gè)心血管代謝健康參數(shù)產(chǎn)生很大的影響。在目前的研究中也觀察到了這些多重健康益處。杏仁補(bǔ)充后腰圍和WHtR顯著減少（附表2），并觀察到受試者血糖和脂質(zhì)參數(shù)的改善。

除了可以改善人體測(cè)量指標(biāo)外，這項(xiàng)研究還表明，與對(duì)照飲食水平相比，杏仁補(bǔ)充后受試者的HbA1c水平呈現(xiàn)顯著下降。這項(xiàng)研究得出的HbA1c結(jié)果與其他堅(jiān)果干預(yù)研究中獲得的結(jié)果相似[5][8]，甚至更好。研究發(fā)現(xiàn)較高HbA1C與更大的腰圍和更高的血清甘油三酯相關(guān)[3][6]。本研究顯示觀察組的HbA1C、腰圍和血清甘油三酯同時(shí)顯著下降（附表2），從而提供了支持這種聯(lián)系的有力證據(jù)。臨床證明，HbA1C水平的任何降低都可大大降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。雖然本研究沒(méi)有記錄糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率，但其他研究已經(jīng)證明每日攝入一定量杏仁的益處是可以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。杏仁對(duì)餐后葡萄糖調(diào)節(jié)的好處在許多研究中已經(jīng)得到一致的結(jié)果[5][6]。然而，長(zhǎng)期消費(fèi)帶來(lái)益處的研究結(jié)果好壞參半。盡管有報(bào)告一名58歲臺(tái)灣的T2D受試者在4周內(nèi)每天服用60克杏仁，其禁食葡萄糖顯著減少，但目前的研究未能證明在禁食葡萄糖水平上存在顯著差異。

在一些杏仁攝入量的混合堅(jiān)果研究中，也觀察到了用于禁食血糖水平的類似結(jié)果。盡管報(bào)告HbA1c、胰島素抵抗、胰島素敏感性或胰島素水平有顯著改善，但這些研究未能顯示FBG的變化。這些結(jié)果表明，長(zhǎng)期進(jìn)行血糖控制，杏仁的作用可能通過(guò)在胰島素層面發(fā)揮關(guān)鍵作用，而不是減少葡萄糖吸收或增加清除。

禁食血脂水平，特別是低密度脂酸-C和TC水平之間的關(guān)系，與CHD的風(fēng)險(xiǎn)在文獻(xiàn)中已經(jīng)很明確。特別是，LDL-C下降1%，CHD風(fēng)險(xiǎn)下降1%～2%。目前的研究結(jié)果表明，與對(duì)照飲食的攝入量相比，研究對(duì)象杏仁補(bǔ)充后TC、LDL-C水平顯著下降。在使用類似杏仁攝入量進(jìn)行的多項(xiàng)研究中，已觀察到類似結(jié)果[6][9]。這也可能表明杏仁的首選作用機(jī)制，主要作用于低密度脂蛋白一族。除了改善脂質(zhì)水平外，受試者在hs-CRP水平方面也明顯改善。亞洲男性的hs-CRP水平較高與較高的空腹胰島素水平相關(guān)。本研究中缺乏胰島素方面的檢測(cè)，因此難以得出這方面的相關(guān)證據(jù)，但hs-CRP的顯著減少確實(shí)可以說(shuō)明部分問(wèn)題。

目前的研究有一些明顯的局限性，特別是缺乏胰島素檢測(cè)，其次是相對(duì)較短的觀察時(shí)間；然而，后者的影響很小，因?yàn)樵谶@項(xiàng)研究中獲得的結(jié)果與類似的研究相當(dāng)。然而，不能完全排除在控制和干預(yù)飲食中宏量營(yíng)養(yǎng)素成分的細(xì)微差異的影響。可以理解，與對(duì)照飲食相比，任何此類調(diào)查飲食中宏量營(yíng)養(yǎng)素成分會(huì)略有不同。此外，使用為期3周的運(yùn)動(dòng)和膳食指導(dǎo)作為研究前期工作，從而提高了所得結(jié)果的可信度。杏仁在胰島素層面中的作用顯然仍然難以捉摸，需要進(jìn)一步探索。