廣東省肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院（526000）何銀歡

流行病學(xué)調(diào)査顯示，終末期腎臟疾病患病人數(shù)呈逐年增加的趨勢[1]。血液透析是治療終末期腎臟疾病患者的重要手段，并且在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。血液透析治療原理是通過透析管路將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖組成的透析器中，血液與透析液經(jīng)過空心纖維內(nèi)及膜外，清除體內(nèi)的廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時還可清除體內(nèi)多余的水分。維持性血液透析患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險是健康人群的10～20倍，而死亡原因中心腦血管疾病占總死亡率的40%～50%，長期的肺動脈高壓（PH）可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管及右心的病理改變，大大增加了患者的臨床死亡率[2]?；诖耍疚尼槍S持性血液透析合并肺動脈高壓患者進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取我院2019年1月～2020年7月進(jìn)行血液透析的60例患者，依據(jù)肺動脈壓≥35mmHg標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為肺動脈高壓組30例與非肺動脈高壓組30例，均經(jīng)過臨床明確診斷為終末期腎臟疾病，病程資料比較完整；所有患者均以動靜脈內(nèi)瘺作為透析血管通路，且透析時間超過1年。其中肺動脈高壓組男16例，女14例，年齡35～70歲，平均年齡（48.76±5.41）歲，平均透析時間（3.16±1.22）年；非肺動脈高壓組男14例，女16例，年齡34～68歲，平均年齡（48.56±5.33）歲，平均透析時間（3.15±1.25）年。本次研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：在我院血液透析室接受維持性血液透析治療患者，治療時間均在3個月以上，透析時間為每周2～3次，每次透析時間3.5～4h，透析液流量為500mLmn，血流量為200～300ml／min。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①排除患有其他可能引起肺動脈高壓的基礎(chǔ)疾病的患者，如：患有先天性心臟病、慢性阻塞性肺病以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、小血管炎、硬皮病等自身免疫性疾病的患者；②排除未進(jìn)行血液透析治以及治療時間＜3個月的尿毒癥患者；③排除腹膜透析患者。

1.2 方法 所有患者均接受規(guī)律血液透析，每周三次或每兩周五次，每次四小時。兩組患者均進(jìn)行超聲心動圖檢查與肺動脈高壓評估，采用的是進(jìn)口彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確測量左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、主肺動脈內(nèi)徑、右房內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谧畲笱魉俣戎龋‥/A）與瓣膜鈣化，并計(jì)算PASP，采用的是Beernoulli公式計(jì)算：PASP=4×右房室瓣反流峰值速度+右房壓（根據(jù)下腔靜脈和吸氣變化率估計(jì)）[5]。統(tǒng)計(jì)患者原發(fā)病、臨床表現(xiàn)及透析年限，并記錄與肺動脈高壓及PASP發(fā)生的相關(guān)性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組心臟超聲指標(biāo)，主要包括左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、主肺動脈內(nèi)徑、右房內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谧畲笱魉俣戎龋‥/A）與瓣膜鈣化。

比較原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、透析年限與肺動脈高壓發(fā)生的關(guān)系，臨床表現(xiàn)按照歐洲心臟病協(xié)會發(fā)布的指南進(jìn)行分級：Ⅰ級：日?；顒記]有影響，沒有呼吸困難及胸痛等癥狀的發(fā)生，基本無明顯癥狀；Ⅱ級及以上患者在臨床上定義為呼吸困難。PASP＞35mmHg臨床定義為肺動脈高壓，輕度：PASP為35～45mmHg；中度：PASP為46～60mmHg；重度：PASP＞60mmHg。

1.4 數(shù)據(jù)分析 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料組間差異采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間差異采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05，表明組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組心臟超聲指標(biāo) 肺動脈高壓組左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、主肺動脈內(nèi)徑、右房內(nèi)徑、LVEF與LVEF＜50%、E/A＞1、瓣膜鈣化比例，與非肺動脈高壓組差異較顯著，P＜0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)見附表1。

2.2 比較原發(fā)病與肺動脈高壓發(fā)生的關(guān)系原發(fā)病分為糖尿病與非糖尿病，肺動脈高壓發(fā)生率及PASP對比原發(fā)病顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)見附表2。

2.3 比較臨床表現(xiàn)與肺動脈高壓發(fā)生的關(guān)系 有呼吸困難的患者肺動脈高壓發(fā)生率及PASP與無癥狀患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)見附表3。

附表1 兩組心臟超聲指標(biāo)比較（n/%）

附表2 原發(fā)病與肺動脈高壓發(fā)生的關(guān)系比較

附表3 臨床表現(xiàn)與肺動脈高壓發(fā)生的關(guān)系比較

附表4 透析年限與肺動脈高壓發(fā)生的關(guān)系比較

2.4 比較透析年限與肺動脈高壓發(fā)生的關(guān)系 透析＞5年患者發(fā)生肺動脈高壓及PASP較高，與透析＜2年患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)見附表4。

3 討論

血液透析患者中，PH的發(fā)生幾率比較高，其沒有典型的臨床癥狀，所有很容易被忽視，目前，臨床上對PH的相關(guān)知識認(rèn)知較少，并且對其發(fā)病機(jī)制沒有明確顯示，依然處于臨床研究階段，肺動脈高壓是終末期腎病患者的常見并發(fā)癥之一，最終因?yàn)榉卧葱孕呐K病而死，也是透析患者死亡的獨(dú)立因素，輕、中度PH在臨床上可逆轉(zhuǎn)，重度PH則預(yù)后不佳。血液透析并發(fā)PH應(yīng)早期診斷，早期治療。目前省內(nèi)大多醫(yī)院并未將超聲心動圖檢查作為維持性血液透析患者的常規(guī)檢查，對維持性血液透析患者并發(fā)肺動脈高壓重視較小[6]。超聲心電圖是一種敏感度較高的無創(chuàng)檢驗(yàn)方式，經(jīng)常應(yīng)用與檢測PH，與常應(yīng)用的心導(dǎo)管術(shù)相比較，超聲心動圖檢查敏感性最高可達(dá)90%，兩種檢測方法結(jié)果沒有明顯差異，所以，超聲心動圖是早期診斷PH的重要方式。自從超聲心動圖廣泛應(yīng)用以來，血液透析并發(fā)PH已成為了更容易診斷的一種方式，并且在大多數(shù)醫(yī)院都已實(shí)行。PH是血液透析患者死亡的重要因素之一，所以，PH盡早診斷，及時采取有效的治療方式在臨床上十分重要。對血液透析患者進(jìn)行常規(guī)的超聲心動圖檢查便于臨床早期診斷，及早治療，并長期進(jìn)行隨訪工作。且超聲心動圖檢查靈敏度較高，價格較低廉，無創(chuàng)傷，更利于在臨床上推廣應(yīng)用。

經(jīng)過臨床研究表明，維持性血液透析患者合并肺動脈高壓的主要機(jī)制為：①容量負(fù)荷過重患者發(fā)生慢性肺淤血直接導(dǎo)致肺部受到傷害，并且血管內(nèi)外容量比例和肺動脈壓有密切的關(guān)聯(lián)。②研究顯示，左心室功能異常與PH的發(fā)生有直接的關(guān)系，左心室功能異常主要的危險因素有高血壓、糖尿病、心肌缺血及尿毒癥毒素等，是慢性腎?。–KD）晚期患者常見的臨床表現(xiàn)。③血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺可引起全身血管阻力降低，其靜脈回流血量增加，心輸出量增加，從而導(dǎo)致肺動脈壓的升高，繼而加大了發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險，這些變化也是血液透析患者發(fā)生肺動脈高壓的主要原因。④尿毒癥患者經(jīng)常會伴有血管收縮因子分泌增加，比如內(nèi)皮素-1、血管緊張素-2，血管舒張因子分泌減少，比如一氧化氮。⑤晚期CKD患者也會伴有礦物質(zhì)代謝紊亂，繼而出現(xiàn)血管鈣化，肺血管的鈣化也可能是發(fā)生PH的機(jī)制[7]。本文研究表明，肺動脈高壓組與非肺動脈高壓組心臟超聲指標(biāo)有明顯差異，P＜0.05；肺動脈高壓的發(fā)生與原發(fā)病之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；與臨床癥狀之間差異較明顯，其中透析＞5年與透析＜2年之間差異明顯，P＜0.05。萬騁[8]在研究中顯示，透析＞5年患者發(fā)生肺動脈高壓率為83.36%，透析＜2年患者發(fā)生肺動脈高壓率為34.02%；與本文中透析＞5患者發(fā)生肺動脈高壓率為73.33%，透析＜2年患者發(fā)生肺動脈高壓率為26.67%，結(jié)果比較相近，這就證明了，肺動脈高壓的發(fā)生與透析年限有直接的關(guān)系，提示當(dāng)透析時間較長的患者，應(yīng)定期進(jìn)行超聲心動圖的檢查，盡早檢查，及時治療。

綜上所述，維持性血液透析并發(fā)肺動脈高壓的概率較高，且透析年限越長發(fā)生幾率越大，并與臨床表現(xiàn)有直接關(guān)系，在臨床上盡早檢查并治療，有助于改善預(yù)后。