河南省臨潁縣人民醫(yī)院（462600）張超 李帥威

輸尿管上段嵌頓結(jié)石為泌尿外科常見疾病，血尿、腹部絞痛為其常見癥狀，另外因其空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故容易合并感染等[1]。手術(shù)為常用腎結(jié)石治療手段，可有效取出結(jié)石，恢復(fù)腎功能。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）為現(xiàn)階段常用微創(chuàng)取石術(shù)，但各術(shù)式優(yōu)劣性不同，仍有不足之處[2]。本研究選取我院輸尿管上段嵌頓結(jié)石伴感染患者50例，旨在探討MPCNL術(shù)的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院50例輸尿管上段嵌頓結(jié)石伴感染患者（2018年11月～2019年11月），其中行MPCNL術(shù)治療的25例為MPCNL組，行URL術(shù)治療的25例為URL組。MPCNL組女10例，男15例，年齡42～67歲，平均（54.28±6.02）歲，結(jié)石直徑9～23mm，平均（15.87±3.35）mm，病程3～12個(gè)月，平均（7.64±2.03）個(gè)月；URL組女11例，男14例，年齡41～65歲，平均（53.38±5.76）歲，結(jié)石直徑8～24mm，平均（16.23±3.74）mm，病程2～13個(gè)月，平均（7.38±2.54）個(gè)月。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)靜脈腎盂造影、CT、B超診斷確診；符合手術(shù)指征，無其他藥物治療史，可耐受麻醉；知情本研究，簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、精神障礙、腦血管病；合并肝衰竭、心力衰竭、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤；合并手術(shù)禁忌證、尿源性膿毒血癥、前列腺增生。

1.3 方法

1.3.1 MPCNL組 行MPCNL術(shù)，截石位，全麻，逆行插入輸尿管（5F），固定并留置尿管；俯臥位，第11肋間隙做穿刺點(diǎn)，刺入穿刺針（18G）至集合系統(tǒng)，抽出針芯，流出尿液表明穿刺成功；置入斑馬導(dǎo)絲至針鞘，以筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲遞增擴(kuò)張（F8～F16），工作鞘放于體外，取出擴(kuò)張器，置入輸尿管鏡，明確結(jié)石位置，行氣壓彈道碎石，鉗夾、沖洗排出結(jié)石，術(shù)后留置雙J管、腎造瘺管（16F）；術(shù)畢7d B超復(fù)查，取凈結(jié)石，拔出腎造瘺管，術(shù)畢1月拔除雙J管。

1.3.2 URL組 行URL術(shù)，硬膜外麻醉，截石位，置入輸尿管鏡（Wolf F8/9.8），上行到結(jié)石位置，暴露結(jié)石，置入鈥激光光纖，功率（0.8～1.5J）/（15～20Hz），擊碎結(jié)石，以異物鉗取出＞3mm碎石，手術(shù)滿意后觀察輸尿管是否存在異常，放置雙J管，并于術(shù)畢1個(gè)月后拔除。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。②比較兩組術(shù)后1d疼痛情況及術(shù)后3d、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率，結(jié)石清除評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：殘余結(jié)石直徑＜0.3cm；疼痛情況以視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)定，總分0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。③比較兩組并發(fā)癥（輸尿管穿孔、術(shù)后感染、泌尿刺激癥狀）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) MPCNL組住院時(shí)間長(zhǎng)于URL組，手術(shù)時(shí)間短于URL組，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用多于URL組（P＜0.05），見附表1。

2.2 疼痛情況及結(jié)石清除率 MPCNL組術(shù)后3d結(jié)石清除率96.00%、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率100.00%高于URL組68.00%、76.00%，術(shù)后1d VAS評(píng)分高于URL組（P＜0.05），見附表2。

2.3 并發(fā)癥 MPCNL組術(shù)后感染1例，泌尿刺激癥狀1例，URL組輸尿管穿孔1例、術(shù)后感染2例。MPCNL組并發(fā)癥發(fā)生率8.00%（2/25）與URL組12.00%（3/25）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

附表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

附表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院費(fèi)用（元）MPCNL組 25 6.89±1.45 11.67±2.56 46.78±5.84 24361.76±748.62 URL組 25 4.21±1.02 8.38±1.32 52.56±7.42 17768.43±545.49 t 7.559 5.711 3.061 35.590 P＜0.001 ＜0.001 0.004 ＜0.001

附表2 兩組疼痛情況及結(jié)石清除率對(duì)比

3 討論

輸尿管上段嵌頓結(jié)石為常見青壯年多發(fā)病，且男性發(fā)病率高于女性，可導(dǎo)致腎功能受損、尿路梗阻、感染等，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。微創(chuàng)手術(shù)為輸尿管上段嵌頓結(jié)石伴感染首選治療方案，相較于開放手術(shù)，能減輕腎臟損傷，加速腎功能恢復(fù)[3]。URL術(shù)為常用微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但因輸尿管上段結(jié)石處在輸尿管、腎盂連接處，上部常由于積水而擴(kuò)張，故行URL術(shù)易導(dǎo)致碎石反流進(jìn)至腎盂，繼而使手術(shù)失敗[4]。而MPCNL術(shù)可有效預(yù)防碎石回流進(jìn)入腎盂，且能減少術(shù)中因輸尿管扭曲、成角所致黏膜損傷，另外建立通道后，腎盂、腎中腎鏡操作空間增大，術(shù)野更加清晰，可準(zhǔn)確定位結(jié)石，以提高結(jié)石清除率[5]。本研究結(jié)果顯示，MPCNL組住院時(shí)間長(zhǎng)于URL組，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用多于URL組，術(shù)后1d VAS評(píng)分高于URL組（P＜0.05），提示URL術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更低，有利于減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)恢復(fù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MPCNL組手術(shù)時(shí)間短于URL組，術(shù)后3d、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率高于URL組（P＜0.05），可見MPCNL術(shù)治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石伴感染患者能縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除率。分析原因在于URL術(shù)中同時(shí)應(yīng)用套石籃、硬鏡、軟鏡等操作工具，操作步驟較多，故會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，另外URL術(shù)需將結(jié)石碎至盡可能小，而細(xì)小結(jié)石會(huì)隨機(jī)體呼吸發(fā)生運(yùn)動(dòng)，因此會(huì)增加碎石難度，繼而易出現(xiàn)結(jié)石殘留。同時(shí)行MPCNL術(shù)還需注意：術(shù)前、術(shù)后抗感染，并盡可能減少手術(shù)時(shí)間，有助于防止術(shù)后感染發(fā)生。

綜上所述，輸尿管上段嵌頓結(jié)石伴感染患者行MPCNL術(shù)治療有利于縮短手術(shù)時(shí)間，預(yù)防結(jié)石殘留。