廣東省惠州市第一人民醫(yī)院（516003）劉金文 蔡樹(shù)泓 廖潤(rùn)斌 徐象周 張世華

眼部外傷常容易引起晶狀體半脫位，受脫位引起瞳孔阻滯、周邊前房角粘連及玻璃體移位等情況往往使得患者容易激發(fā)青光眼[1]。外傷性晶狀體半脫位激發(fā)青光眼的典型表現(xiàn)是眼壓升高、視力下降，這對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，因此需采取有效的方法進(jìn)行治療。在針對(duì)該疾病的治療上，手術(shù)是主要的手段，具體的手術(shù)方法上，復(fù)合式小梁切除術(shù)屬于有效的術(shù)式，而關(guān)于手術(shù)的具體效果尚且存在一些爭(zhēng)議[2]。本文采取了回顧性分析的方法，探討了86例外傷性晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼接受復(fù)合式小梁切除術(shù)治療的方法及效果，旨在為相關(guān)醫(yī)師提供一些有價(jià)值的參考借鑒，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月到本醫(yī)院眼科病房接受手術(shù)治療的86例外傷性晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均出現(xiàn)典型的視力下降、眼脹及眼痛癥狀，經(jīng)裂隙燈檢查患眼存在混合充血，經(jīng)手術(shù)證實(shí)存在晶狀體脫位[3]。②所有的患者均接受復(fù)合式小梁切除術(shù)，意識(shí)良好且有完整的臨床資料。③患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌的患者。②合并精神疾病或認(rèn)知障礙疾病者。③臨床資料不完整者?；颊叩囊话阗Y料如下：86例患者共計(jì)86只患眼，患者中包括男性50例，女性36例；年齡最小者為21歲，最大者為62歲，平均年齡（45.2±2.2）歲；晶狀體脫位情況：11例患者晶狀體脫位范圍小于1個(gè)象限，54例患者脫位范圍在1～2個(gè)象限，21例脫位范圍超過(guò)2個(gè)象限。

1.2 方法 對(duì)86例患者均實(shí)施復(fù)合式小梁切除術(shù)治療，所有患者均在術(shù)前采取合理的方法控制眼壓，降眼壓的操作如靜脈滴住甘露醇、口服醋氮酰胺、使用貝特殊滴眼等，所有患者經(jīng)相關(guān)對(duì)癥給藥，眼壓均控制在20～30mmHg。

手術(shù)操作上，手術(shù)區(qū)域具體是選擇晶狀體半脫位對(duì)側(cè)象限，在手術(shù)操作上，選擇球舟麻醉的方式，在麻醉成功后可作出以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，并做3×4×4mm的梯形鞏膜瓣，鞏膜瓣的厚度為鞏膜的1/2～1/3。應(yīng)用0.4g/L的絲裂霉素C棉片置于結(jié)膜瓣下，放置時(shí)間為4～5min，鞏膜瓣的下方放置時(shí)間為2～3min，之后用生理鹽水進(jìn)行完全沖洗。在3點(diǎn)及9點(diǎn)部位做出一個(gè)透明的角膜側(cè)切口，切除大小1.5×2mm小梁組織的深層角鞏膜條，切除相應(yīng)大小的周邊鞏膜，對(duì)梯形鞏膜瓣兩角使用可以調(diào)節(jié)的松解縫線進(jìn)行縫合操作，縫合線頭置于穹隆部位的結(jié)膜囊部位。依據(jù)患者前房深淺程度，自角膜側(cè)切口注水讓前房深度恢復(fù)到正常的水平，吸收縫線對(duì)結(jié)膜瓣縫合，在進(jìn)行縫合的時(shí)候需要附帶淺層的角鞏膜緣組織，讓結(jié)膜瓣可以稍微前移，覆蓋部分透明角膜組織，避免術(shù)后由于結(jié)膜后退所致濾過(guò)泡漏水情況。

附表1 手術(shù)前后患者視力與眼壓水平比較(±s)

附表1 手術(shù)前后患者視力與眼壓水平比較(±s)

時(shí)間 n 視力 眼壓（mmHg）術(shù)前 86 0.23±0.03 20.15±1.65術(shù)后1個(gè)月 86 0.58±0.06 15.02±1.25 t-48.385 22.982 P-0.000 0.000

附表2 手術(shù)前后患者前房深度、房角開(kāi)放程度變化(±s,mm)

附表2 手術(shù)前后患者前房深度、房角開(kāi)放程度變化(±s,mm)

時(shí)間 n 前房深度 房角開(kāi)放程度術(shù)前 86 1.82±0.21 0.13±0.04術(shù)后1個(gè)月 86 2.86±0.42 0.26±0.06 t-20.839 16.718 P-0.000 0.000

在完成手術(shù)后可以給予患者使用典必殊眼藥水進(jìn)行滴眼，術(shù)后如果觀察患者存在濾過(guò)不暢情況或者眼壓在15mmHg以上，可以抽取1～2根調(diào)節(jié)縫線，眼壓若小于15mmHg則可延遲到術(shù)后3周將外露縫線抽取。在完成手術(shù)操作后需盡量不用手接觸眼球，這樣主要是避免更進(jìn)一步的加重晶狀體脫位情況的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月，均安排專業(yè)的眼科醫(yī)生，借助標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行裸眼視力的檢查，且借助標(biāo)準(zhǔn)的非接觸性眼壓測(cè)量的方式進(jìn)行眼壓測(cè)量。視力檢查與眼壓測(cè)量的頻次為3次，將平均值作為最終的檢查結(jié)果。②手術(shù)前后進(jìn)行前房深度與房角開(kāi)放程度的檢查。其中檢查操作均是采取OCT檢查，由專業(yè)的眼科醫(yī)師進(jìn)行檢查操作。③在術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，此外對(duì)兩組疾病復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)估患者預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，使用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力、眼壓 同術(shù)前相比較，視力均較術(shù)前提高，眼壓較術(shù)前降低，手術(shù)前后相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

2.2 前房深度、房角開(kāi)放程度 術(shù)后1個(gè)月前房角度與房角開(kāi)放程度均是較術(shù)前時(shí)刻顯著提高，組間比較，差異顯著且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)附表2。

2.3 預(yù)后 術(shù)后隨訪6個(gè)月的結(jié)果顯示，86例患者出現(xiàn)1例前房出血與1例低眼壓，發(fā)生率為2.33%，并發(fā)癥均較輕，前房出血經(jīng)止血?jiǎng)┦褂蔑@著緩解，低眼壓經(jīng)休息一段時(shí)間緩解。隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

正常的眼球在受到外傷后，受到壓力的作用可導(dǎo)致眼部變形，讓眼球赤道部的直徑擴(kuò)大，房水對(duì)晶狀體產(chǎn)生沖擊，借助反彈作用力讓玻璃體回跳對(duì)晶狀體產(chǎn)生沖擊，這樣可讓晶狀體前后出現(xiàn)反復(fù)震動(dòng)，繼而引起晶狀體出現(xiàn)半脫位或者完全脫位情況[4]。若晶狀體出現(xiàn)脫位常容易繼發(fā)青光眼，這種情況的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此需要采取有效的方法治療。

對(duì)外傷性晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼，臨床中主張采取手術(shù)治療的方式，受顯微技術(shù)的推廣及微創(chuàng)理念在臨床中貫徹的影響，針對(duì)疾病的治療顯示采取復(fù)合式小梁切除術(shù)的手術(shù)方法可取得比較滿意的效果?；谑中g(shù)治療的情況，在本次研究中采取了回顧性分析的方法探討采取復(fù)合式小梁切除術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示在術(shù)后1個(gè)月的情況上，視力、前方深度及房角開(kāi)放程度均是表現(xiàn)為指標(biāo)水平較術(shù)前提高，眼壓為術(shù)后較術(shù)前降低，這提示手術(shù)方法治療可取得滿意效果。主要是采取復(fù)合式小梁切除術(shù)的治療方式，可根據(jù)患者晶狀體脫離范圍及部位的差異，采取不同的處理方式，比如可使用圈套器直接將脫入到前房的有核晶狀體套出；而對(duì)于脫入到前房的無(wú)核晶狀體，則可以先刺破晶狀體囊膜，將其中的皮質(zhì)吸出，讓囊膜可夾出眼外；對(duì)晶狀體半脫位程度較大者以及存在玻璃體嵌頓情況，可借助玻璃體切割機(jī)切除玻璃體以及青光眼閥，脫離范圍較小情況或者玻璃體嵌頓，則可借助超聲乳化吸除的方式吸除，之后植入人工晶狀體達(dá)到治療目的。在行復(fù)合式小梁切除術(shù)的過(guò)程還使用絲裂霉素C，該藥物屬于一種抗代謝藥物，其作用主要是可以有效抑制成纖維母細(xì)胞增生，在進(jìn)行濾過(guò)手術(shù)操作的時(shí)候通過(guò)絲裂霉素C的使用可避免瘢痕形成，提高手術(shù)成功率。此外在手術(shù)過(guò)程使用絲裂霉素C的作用也可有效調(diào)節(jié)鞏膜瓣縫線，讓手術(shù)成功率提高。復(fù)合式小梁切除術(shù)在進(jìn)行縫合操作的時(shí)候，自穹隆結(jié)膜進(jìn)針，使用可調(diào)節(jié)縫線，這可盡可能的減少患者術(shù)后異物刺激癥及前房出血發(fā)生，且術(shù)后還依據(jù)眼壓情況準(zhǔn)確拆除可調(diào)節(jié)縫線，這能維持濾過(guò)泡功能，這避免加重晶狀體損傷，使患者眼內(nèi)損傷大大降低，達(dá)到提高視力及降低眼壓的目的。本次研究對(duì)患者預(yù)后觀察也顯示，雖然隨訪6個(gè)月存在前房出血及低眼壓情況，但是并發(fā)癥均較輕，這也提示手術(shù)方法的預(yù)后滿意，且隨訪無(wú)復(fù)發(fā)情況，這也提示手術(shù)預(yù)后滿意。

綜上所述，針對(duì)外傷性晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼，臨床治療中采取復(fù)合式小梁切除術(shù)的治療方法，可取得較滿意效果，提高患者視力及降低眼壓，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較輕，較少出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。但是因?yàn)楸敬窝芯克x病例比較少及預(yù)后隨訪時(shí)間較短，其治療有效性有待進(jìn)一步探討。