王鳳嬌，趙海平

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，病人常出現(xiàn)截癱或四肢癱，后期還會(huì)帶來多種并發(fā)癥[1]。近年來脊髓損傷病人總例數(shù)不斷增加，脊髓損傷護(hù)理受到了廣泛的關(guān)注[2]。應(yīng)用可視化工具對(duì)某一領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析已成為一種研究趨勢(shì)。CiteSpace軟件是由美國德雷克賽大學(xué)陳超美教授團(tuán)隊(duì)開發(fā)的一款信息可視化軟件，能揭示某領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及趨勢(shì)[3]。本研究以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，利用CiteSpace 5.7.R1軟件分析我國近10年脊髓損傷護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及前沿，繪制合作及共現(xiàn)圖譜，為今后脊髓損傷護(hù)理研究和實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選擇中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)檢索源，檢索方式設(shè)置為主題檢索。在高級(jí)檢索中設(shè)置：主題=(“脊髓損傷”O(jiān)R“脊髓神經(jīng)損傷”O(jiān)R“SCI”O(jiān)R“截癱”O(jiān)R“四肢癱”O(jiān)R“神經(jīng)源性膀胱”O(jiān)R“神經(jīng)源性直腸”O(jiān)R“神經(jīng)源性腸道”O(jiān)R“間歇導(dǎo)尿”)AND“護(hù)理”，進(jìn)行模糊檢索，檢索時(shí)段為2010年1月1日—2019年12月31日，來源期刊選擇全部期刊，檢索時(shí)間為2020年6月16日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合主題、公開發(fā)表的期刊論文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；③脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓血管畸形等疾?。虎芴悄虿?、腦卒中等引起的神經(jīng)源性膀胱；⑤征文通知、會(huì)議紀(jì)要、約稿等。

1.3 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和處理

按納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,最終納入2 343篇文獻(xiàn)。將納入的文獻(xiàn)記錄以Refworks的格式導(dǎo)出，利用CiteSpace 5.7.R1軟件中自帶的格式轉(zhuǎn)換器進(jìn)行轉(zhuǎn)換。時(shí)間分區(qū)選擇1年，術(shù)語來源選擇默認(rèn)值，節(jié)點(diǎn)類型分別選擇為作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞，選取每個(gè)時(shí)間切片的前50位的數(shù)據(jù)，連線強(qiáng)度選擇Cosine，網(wǎng)絡(luò)裁剪常規(guī)選擇最小生成樹算法(MST)。

2 結(jié)果

2.1 作者合作情況

2 343篇文獻(xiàn)涉及作者408人，其中27.23%的作者發(fā)文量?jī)H為1篇。在脊髓損傷護(hù)理領(lǐng)域發(fā)文最多的是丁俊琴(11篇)，其次是劉靜、蔣芙蓉，分別發(fā)文10篇和8篇。發(fā)文量≥5篇的作者見表1。MST算法精簡(jiǎn)網(wǎng)絡(luò)，最終得到287節(jié)點(diǎn)、157條連線、密度為0.003 8的作者合作圖譜，見圖1。

表1 脊髓損傷護(hù)理發(fā)文量≥5篇作者

圖1 脊髓損傷護(hù)理作者合作圖譜

2.2 機(jī)構(gòu)合作分布

共涉及324個(gè)研究機(jī)構(gòu)，發(fā)文最多的機(jī)構(gòu)是中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院(18篇)，其次是廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，分別發(fā)文15篇和11篇。發(fā)文量≥5篇的機(jī)構(gòu)見表2。MST算法精簡(jiǎn)網(wǎng)絡(luò)，最終得到個(gè)111節(jié)點(diǎn)、7條連線、密度為0.001 1的研究機(jī)構(gòu)合作圖譜，見圖2。節(jié)點(diǎn)間的連線代表機(jī)構(gòu)之間的合作，連線越粗，共現(xiàn)頻次越高。

表2 脊髓損傷護(hù)理發(fā)文量≥5篇機(jī)構(gòu)

圖2 脊髓損傷護(hù)理機(jī)構(gòu)合作圖譜

2.3 研究熱點(diǎn)

通過合并同義詞，“間歇導(dǎo)尿”“間歇性導(dǎo)尿”“清潔間歇導(dǎo)尿”/“延續(xù)護(hù)理”“延續(xù)性護(hù)理”/“頸脊髓損傷”“頸髓損傷”等，得到頻次>30次的關(guān)鍵詞共28個(gè)，見表3。排名前5位的關(guān)鍵詞分別是脊髓損傷、護(hù)理、截癱、神經(jīng)源性膀胱、康復(fù)護(hù)理。進(jìn)一步繪制關(guān)鍵詞聚類圖譜以確定脊髓損傷護(hù)理研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)主題，見圖3。聚類算法為對(duì)數(shù)極大似然率。判斷聚類是否合理主要依據(jù)聚類模塊值和聚類平均輪廓值，一般認(rèn)為，聚類模塊值>0.3意味著聚類結(jié)構(gòu)顯著，聚類平均輪廓值>0.5意味著聚類合理[3]。本研究最終得到聚類模塊值為0.490 4，聚類平均輪廓值為0.590 7的聚類。共產(chǎn)生9個(gè)聚類，分別是#0脊髓損傷、#1脊柱骨折、#2康復(fù)護(hù)理、#3護(hù)理、#4脊髓損傷/并發(fā)癥、#5護(hù)理干預(yù)、#6延續(xù)護(hù)理、#7危險(xiǎn)因素、#8急性頸脊髓損傷，聚類輪廓值分別為0.776，0.742，0.831，0.759，0.703，0.719，0.812，0.845，0.899，各聚類結(jié)果可信。由高頻關(guān)鍵詞及聚類結(jié)果可以分析得出，脊髓損傷護(hù)理研究的主要內(nèi)容包括：①脊髓病人神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理；②神經(jīng)源性膀胱病人的間歇導(dǎo)尿技術(shù)；③脊髓損傷病人的心理護(hù)理；④脊髓損傷病人出院后的延續(xù)性護(hù)理。

表3 頻次>30次的關(guān)鍵詞

圖3 脊髓損傷護(hù)理研究的關(guān)鍵詞聚類分析圖

2.4 研究前沿

CiteSpace軟件可以識(shí)別某段時(shí)間內(nèi)關(guān)鍵詞中頻次變化率高的突現(xiàn)詞，通過分析突現(xiàn)詞隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)，可以識(shí)別某領(lǐng)域的研究前沿[3]。近5年來出現(xiàn)的主要突現(xiàn)詞為照顧者、抑郁、急診和綜合護(hù)理，詳見圖4。

圖4 脊髓損傷護(hù)理研究的突現(xiàn)詞分析圖

3 討論

我國脊髓損傷病人發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且病人例數(shù)已突破百萬例，并以每年12萬例的速度劇增[2]。脊髓損傷往往會(huì)造成損傷平面以下肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、排尿、排便功能障礙，甚至截癱或四肢癱以及應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥[1]。疾病給個(gè)體的生理、心理和社會(huì)健康帶來巨大的挑戰(zhàn)，加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低其生活質(zhì)量[4]。隨著發(fā)病率和病人總例數(shù)不斷增加，越來越多的研究者開始關(guān)注脊髓損傷的護(hù)理，以求采取更科學(xué)、有效的護(hù)理措施促進(jìn)病人的預(yù)后。

3.1 作者和機(jī)構(gòu)合作情況分析

27.23%的作者發(fā)文量?jī)H為1篇，低于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)洛特卡定律揭示的作者分布規(guī)律：某一學(xué)科只發(fā)表1篇文章的作者占所有作者數(shù)量的60%，說明該領(lǐng)域的中心作者群還不夠廣泛。圖1顯示，我國在該領(lǐng)域已經(jīng)形成一定的作者合作網(wǎng)絡(luò)，其中，丁俊琴、井永敏、馬惠敏、趙金彩等均來自河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，研究集中在頸脊髓損傷病人的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理以及開展的護(hù)理干預(yù)等；張建梅、楊杰等均來自四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)科，研究集中在脊髓損傷病人的并發(fā)癥護(hù)理、健康教育、延續(xù)護(hù)理等；劉靜、謝粟梅等均來自廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，研究集中在脊髓損傷病人膀胱、腸道功能的恢復(fù)及病人日常生活能力等。國內(nèi)脊髓損傷護(hù)理領(lǐng)域形成了以劉靜、謝粟梅為核心的較大的作者合作群。各作者合作的緊密程度有待進(jìn)一步加深。發(fā)文最多的機(jī)構(gòu)是中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，共發(fā)文18篇。廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院之間存在一定的合作，研究者們主要圍繞國際功能、殘疾和健康分類(ICF)開展了多次合作，通過系統(tǒng)性回顧和德爾菲法確定了與我國脊髓損傷病人護(hù)理相關(guān)的ICF類目[5]、檢驗(yàn)《脊髓損傷護(hù)理相關(guān)ICF組合》的信度和效度[6]以及基于ICF理論開發(fā)適用于脊髓損傷病人延續(xù)護(hù)理的移動(dòng)APP[7]。其余機(jī)構(gòu)間的合作較少，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.2 研究熱點(diǎn)分析

3.2.1 神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理

神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱/尿道功能障礙，是臨床上脊髓損傷最常見的并發(fā)癥之一[1]。如不能及時(shí)正確地處理，病人就會(huì)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變，最終導(dǎo)致腎衰竭，甚至死亡[8]。為預(yù)防神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的尿路損害，研究者開發(fā)了神經(jīng)源性膀胱上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，此評(píng)估表包含尿道功能、性別、最大腹壓、最大膀胱內(nèi)壓4個(gè)指標(biāo)，為臨床危險(xiǎn)人群提供了簡(jiǎn)便的篩查工具[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，基于團(tuán)隊(duì)合作(T)、評(píng)估(A)、簡(jiǎn)化流程(P)、健康宣教(E)及目標(biāo)監(jiān)測(cè)(S)的TAPES管理模式能有效降低神經(jīng)源性膀胱病人尿路感染的發(fā)生率[10]。此外，簡(jiǎn)易尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)[11]、膀胱尿壓測(cè)評(píng)[12]、改良膀胱沖洗[13]等方法均能降低神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。目前，神經(jīng)源性膀胱的治療方法主要為清潔間歇導(dǎo)尿、盆底肌生物反饋、針刺、電刺激、尿控管理等方法[14-16]。

3.2.2 脊髓損傷病人的延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理是近20年發(fā)展起來的一種護(hù)理模式，是指通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[17]。脊髓損傷病人的膀胱功能隨時(shí)間動(dòng)態(tài)發(fā)展，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員定期評(píng)估各階段的狀況，制定動(dòng)態(tài)化的康復(fù)方案。但病人出院后大部分回歸家庭，由部分自理模式轉(zhuǎn)為完全自理模式，對(duì)病人的自理能力提出了巨大挑戰(zhàn)。因此，出院后的病人存在較高的延續(xù)性護(hù)理需求。家庭訪視、電話隨訪及護(hù)理門診3種傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理方法均能提高病人生活質(zhì)量，但電話隨訪在幫助病人提高生存質(zhì)量、改善康復(fù)效果的效果最差，家庭訪視在降低病人再次入院率及并發(fā)癥方面效果最好[18]。隨著微信成為熱門的社交工具，越來越多的研究者通過微信平臺(tái)對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。有研究表明，對(duì)行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)后的病人建立延續(xù)性護(hù)理微信網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，3個(gè)月后，病人的自我膀胱管理依從性、焦慮情緒、抑郁情緒及生活質(zhì)量均得到改善，尿管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也降低[19]。延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施有賴于醫(yī)院、社區(qū)和家庭三方面的協(xié)作，有研究表明，對(duì)脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱的病人實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理后，病人的間歇性導(dǎo)尿執(zhí)行正確率、飲水計(jì)劃執(zhí)行的依從性、排尿日記持續(xù)7 d記錄執(zhí)行率、恢復(fù)自主排尿病人比例均有提高，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率降低[20]。目前，延續(xù)性護(hù)理在國內(nèi)尚處于起始階段，還未形成規(guī)范的護(hù)理模式，延續(xù)性護(hù)理的開展也因多種原因受到限制。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的來臨，一些延續(xù)性護(hù)理信息平臺(tái)陸續(xù)涌現(xiàn)，旨在為康復(fù)期病人及慢性疾病病人提供實(shí)時(shí)在線的健康管理[21]。因此，聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方面力量，基于信息化管理理念的延續(xù)性護(hù)理將成為未來的熱點(diǎn)方向。

3.2.3 間歇導(dǎo)尿技術(shù)

間歇導(dǎo)尿指不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除，它可幫助病人間歇性擴(kuò)張膀胱，排出過多殘余尿，同時(shí)降低病人泌尿系感染及并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。間歇導(dǎo)尿技術(shù)已被國際尿控協(xié)會(huì)(Internation Continence Society,ICS)推薦為協(xié)助神經(jīng)源性膀胱病人排空膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)[23]。間歇導(dǎo)尿可分為無菌技術(shù)、無接觸式技術(shù)和清潔技術(shù)。神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐版指南(2017版)[24]提出，在醫(yī)院推薦采用無菌或消毒/無接觸技術(shù)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，在家庭和社區(qū)推薦采用清潔/無接觸技術(shù)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。此外，間歇導(dǎo)尿開展的時(shí)間應(yīng)綜合考慮疾病原因、臨床表現(xiàn)以及間歇導(dǎo)尿的目的來決定，病情基本穩(wěn)定后盡早開始[24]。歐洲泌尿外科護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)為，間歇導(dǎo)尿的頻次應(yīng)根據(jù)膀胱容量、充盈期逼尿肌壓、輸尿管反流和腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估進(jìn)行調(diào)整[25]。同時(shí)，應(yīng)對(duì)病人及家屬加強(qiáng)間歇導(dǎo)尿技術(shù)的宣教及指導(dǎo)，使其掌握并長期堅(jiān)持[24]。

3.2.4 脊髓損傷病人的心理護(hù)理

從健康到突然致殘，脊髓損傷病人的心理問題突出。焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙已成為脊髓損傷后最常見的病理性心理結(jié)局[26]。針對(duì)病人的階段性心理應(yīng)激變化，采用個(gè)體化分階段護(hù)理模式，對(duì)病人及時(shí)進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，能夠幫助病人降低抑郁情緒[27]。病人的心理疏導(dǎo)通常需要醫(yī)護(hù)人員及家屬的共同干預(yù)。有研究顯示，聯(lián)合醫(yī)護(hù)及家屬的團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)能有效緩解病人焦慮、抑郁的心理情緒[28]?；诤蟋F(xiàn)代心理治療的敘事護(hù)理得到了越來越多研究者的關(guān)注。有研究表明，敘事治療對(duì)脊髓損傷病人的軀體化、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)和精神病性9個(gè)方面均有明顯改善[29]。

3.3 研究前沿分析

3.3.1 照顧者

部分脊髓損傷病人因生活不能自理，常需要照顧者協(xié)助。據(jù)報(bào)道，82.18%的社區(qū)脊髓損傷病人的照顧者是女性，且以配偶和父母為主[30]。脊髓損傷病人照顧者的照顧負(fù)擔(dān)主要表現(xiàn)為生理、心理及社會(huì)負(fù)擔(dān),還存在角色改變、經(jīng)濟(jì)壓力、照顧技能和知識(shí)不足以及消極應(yīng)對(duì)等問題[31-32]。照顧負(fù)擔(dān)和心理壓力直接影響著病人的護(hù)理質(zhì)量及照顧者的身心健康。因此，國內(nèi)外學(xué)者都在積極探尋減輕照顧者負(fù)擔(dān)的干預(yù)方法，其中應(yīng)用較多的有心理教育干預(yù)模式及家庭跟進(jìn)照料模式、參與行動(dòng)研究干預(yù)模式及家庭交互式教育模式[31]。同時(shí)，發(fā)展脊髓損傷病人家庭照顧者社會(huì)支持服務(wù)體系，提供照顧培訓(xùn)、個(gè)人咨詢、支持小組、喘息護(hù)理等服務(wù)或?yàn)檎疹櫿咛峁W(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)[31]。

3.3.2 抑郁

國內(nèi)1項(xiàng)調(diào)查顯示,脊髓損傷病人抑郁的發(fā)病率高達(dá)93.27%，遠(yuǎn)高于正常人群，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量和康復(fù)效果[33]。消極心理會(huì)降低機(jī)體抵抗力，減弱病人免疫功能，影響其預(yù)后質(zhì)量和康復(fù)效果。常見的心理干預(yù)措施包括認(rèn)知行為療法、正念訓(xùn)練、問題解決療法等[34]。此外，支持性治療、放松療法、治療性溝通對(duì)改善病人抑郁癥狀也有效果[35-36]。

3.3.3 急診

脊髓損傷多由突發(fā)意外導(dǎo)致，在入院后的急救護(hù)理當(dāng)中，稍有不慎即會(huì)造成病人癱瘓，甚至發(fā)生死亡。脊髓損傷急救處理的關(guān)鍵就在于有效固定和安全搬運(yùn)，為病人安置頸托以保護(hù)頸部，使用脊柱板固定搬運(yùn)和正確的搬運(yùn)方法[37]。急診分級(jí)護(hù)理模式是指根據(jù)臨床檢查和損傷程度對(duì)其病情進(jìn)行分級(jí)處理，以此合理分配護(hù)理任務(wù)和醫(yī)療資源[38]。有研究表明，急診分級(jí)護(hù)理模式能夠有效提高護(hù)理效果[39]。近年來，前瞻性護(hù)理得到了越來越廣泛的應(yīng)用，其綜合、全面地對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，并尋找危險(xiǎn)因子，針對(duì)現(xiàn)存問題及危險(xiǎn)因子制定干預(yù)措施，用護(hù)理方法阻止可預(yù)見的不良事件的發(fā)生[40]。有研究顯示，前瞻性急診護(hù)理的實(shí)施能有效縮短脊髓損傷病人的搶救時(shí)間，提高搶救成功率，減少不良情緒的發(fā)生[41]。

3.3.4 綜合護(hù)理

神經(jīng)源性腸道功能障礙是指脊髓損傷后的排便功能障礙、腸道功能紊亂，從而引發(fā)一系列癥狀,如便秘、腹脹、大便失禁等。運(yùn)用包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)、腸道管理、排便管理、腹部按摩、居家護(hù)理及配合多方面訓(xùn)練的綜合護(hù)理干預(yù)，能夠有效改善干預(yù)組病人的生存質(zhì)量、生理功能、心理功能及環(huán)境功能[42]。

4 小結(jié)

應(yīng)用CiteSpace 5.7.R1軟件對(duì)脊髓損傷護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，得知脊髓損傷護(hù)理研究的熱點(diǎn)主要集中在神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理、間歇導(dǎo)尿護(hù)理、病人的心理護(hù)理、病人出院后的延續(xù)性護(hù)理，未來的趨勢(shì)集中于對(duì)脊髓損傷病人的照顧者、抑郁、急診、綜合護(hù)理方面的研究。國內(nèi)脊髓損傷護(hù)理領(lǐng)域形成了以劉靜、謝粟梅為核心的較大的作者合作群。僅廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院之間有較頻繁的合作。目前，國內(nèi)脊髓損傷護(hù)理研究領(lǐng)域的作者及機(jī)構(gòu)合作不密切，尚未建立大規(guī)模的合作網(wǎng)，今后應(yīng)不斷加強(qiáng)作者及機(jī)構(gòu)間的合作，通過一系列科學(xué)、有效的護(hù)理措施，改善病人的康復(fù)效果，提高病人生活質(zhì)量。