花 靜，薛武軍，丁小明，田普訓(xùn)，項(xiàng)和立，李 楊，任 莉，陳國振，劉林娟，黨婉瑩，黃 瑛，屈聰麗，吳 坤

腎移植是當(dāng)前治療終末期腎病，提高病人生活質(zhì)量的理想方法[1]。2017年,我國共完成腎移植手術(shù)10 793例,居世界第二位[2]。腎移植受者出院后，常需應(yīng)對急慢性排異反應(yīng)、免疫抑制劑不良反應(yīng)、各種并發(fā)癥等問題,其常處于不佳的健康狀態(tài)[3]。有研究顯示，延續(xù)護(hù)理可顯著改善腎移植受者的生活質(zhì)量[4-5]。腎移植病人因需要終身服用免疫抑制劑，病人在出院后自我管理、自我護(hù)理、自我觀察的情況關(guān)系到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及腎移植成功率，對移植腎及病人健康具有重要影響作用[6]。本研究以我院收治的腎移植術(shù)后84例病人為研究對象，觀察延續(xù)護(hù)理在病人出院后自我管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年1月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎移植科進(jìn)行腎移植手術(shù)病人84例，其中前42例腎移植手術(shù)病人實(shí)施常規(guī)出院指導(dǎo)作為對照組，后42例腎移植手術(shù)病人在常規(guī)出院及隨訪指導(dǎo)的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)護(hù)理作為觀察組。對照組男25例，女17例；年齡19～60(37.2±2.5)歲；22例慢性腎小球腎炎，11例慢性腎盂腎炎，9例間質(zhì)性腎炎。觀察組男26例，女16例；年齡20～61(38.4±2.4)歲；24例慢性腎小球腎炎，10例慢性腎盂腎炎，8例間質(zhì)性腎炎。兩組病人性別、年齡、病種等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)腎移植科學(xué)組制訂的《終末期腎功能衰竭診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡40～80歲；③無嚴(yán)重精神障礙者；④病人及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴急性排斥反應(yīng)、重癥肺部感染等合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；②伴言語溝通能力差、意識(shí)不清楚者；③依從性差，不能堅(jiān)持此研究者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組

給予常規(guī)護(hù)理，病人病情基本穩(wěn)定后，發(fā)放口服藥物，指導(dǎo)病人自行服用，同時(shí)告知病人用藥期間需要注意的相關(guān)事項(xiàng)及術(shù)后自我觀察要點(diǎn)。

1.3.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上給予延續(xù)護(hù)理，具體如下：①病人出院時(shí)，向病人發(fā)放我院自制的《腎移植病人術(shù)后自我監(jiān)測手冊》，并指導(dǎo)其正確填寫，手冊內(nèi)容包括免疫抑制劑應(yīng)用劑量和血生化結(jié)果、病人基本資料和血常規(guī)結(jié)果等。②叮囑病人定期門診隨訪，并向?qū)？谱o(hù)理人員主訴在病癥自我管理中存在的問題，檢查病人監(jiān)護(hù)手冊的填寫情況，結(jié)合病人的實(shí)際情況進(jìn)行健康指導(dǎo)。③電話隨訪。由?？谱o(hù)理人員進(jìn)行隨訪，病人出院后1個(gè)月內(nèi)，每周1次；出院后1～3個(gè)月，每2周1次；出院后3個(gè)月至1年，每個(gè)月1次；1年后每3個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容為我院自制腎移植術(shù)后病人隨訪調(diào)查表，包括有無排斥表現(xiàn)和免疫抑制劑應(yīng)用、生命體征和尿量等。通過對病人心理狀況和基本情況的掌握，結(jié)合實(shí)際情況給予針對性干預(yù)措施，并將指導(dǎo)工作進(jìn)一步強(qiáng)化。④自我管理教育內(nèi)容。囑咐病人遵照醫(yī)囑按時(shí)、按量用藥，向病人簡單介紹各種藥物的治療作用及可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)情況，防止誤服、漏服等情況的發(fā)生，提高病人的用藥依從性；向病人簡單介紹經(jīng)治療后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施；依照病人機(jī)體情況，為其制定合理的運(yùn)動(dòng)方案，循序漸進(jìn)，每日運(yùn)動(dòng)量需在病人承受范圍內(nèi)；依照病人的飲食習(xí)慣，合理制定飲食方案，少食用植物蛋白類的食物。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

干預(yù)6個(gè)月后對兩組病人進(jìn)行評價(jià)。

1.4.1 護(hù)理滿意度

采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，總分為100分，>85分為非常滿意，60～85分為基本滿意，<60分為不滿意。調(diào)查表共有20項(xiàng)，內(nèi)容有住院病人的入院介紹、住進(jìn)病房的體驗(yàn)、護(hù)理操作、健康指導(dǎo)、住院期間的護(hù)理服務(wù)、總體滿意度等。非常滿意為5分，基本滿意為3分，不滿意為0分。滿意度為非常滿意例數(shù)與基本滿意例數(shù)之和除以總例數(shù)。

1.4.2 自我管理行為

依照我院自制自我管理行為分量表，對干預(yù)前后病人的自我管理行為情況進(jìn)行評定，量表項(xiàng)目包括認(rèn)知癥狀管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉與和醫(yī)護(hù)人員交流3個(gè)維度，15條目，采取Likert 5級(jí)計(jì)分，“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)1～5分，總分為各項(xiàng)得分之和除以15，評分越高表示病人的自我管理能力越強(qiáng)。

1.4.3 并發(fā)癥入院率

腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥有各種病原體引起的感染，包括細(xì)菌、真菌、病毒和支原體，例如肺部感染、心包炎、心內(nèi)膜炎、胸膜炎、腹腔感染，移植區(qū)的排斥、血腫、濃重和漏尿等，更有全身性的敗血癥和菌血癥等。?？谱o(hù)理人員應(yīng)在隨訪時(shí)根據(jù)病人并發(fā)癥的情況指導(dǎo)其入院治療，并做好統(tǒng)計(jì)。

1.4.4 用藥依從性

?？谱o(hù)理人員在電話隨訪時(shí)評定病人干預(yù)后用藥依從性情況，包括8個(gè)問題：①您是否有時(shí)忘記服藥？②在過去的2周內(nèi)，是否有1 d或幾天您忘記服藥？③治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？④當(dāng)您外出旅行或長時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？⑤昨天您服藥了嗎？⑥當(dāng)您覺得自己的血壓已經(jīng)得到控制，您是否停止過服藥？⑦您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？⑧您覺得要記住按時(shí)、按量服藥很困難嗎？1～8題的備選答案為“是”“否”，答“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分；其中第5題，答“是”計(jì)1分“否”計(jì)0分；量表滿分為8分，得分<6分為依從性差，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性好。用藥依從率=依從性好的例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理滿意度(見表1)

表1 兩組病人護(hù)理滿意度比較

2.2 自我管理行為評分

干預(yù)前，對照組與觀察組病人的認(rèn)知癥狀管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉與和醫(yī)護(hù)人員交流比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組病人的自我管理行為評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理行為評分比較 單位：分

①與對照組干預(yù)后比較，P<0.05。

2.3 因并發(fā)癥入院情況及用藥依從性(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)后因并發(fā)癥入院情況及用藥依從性比較 單位：例(%)

3 討論

腎移植手術(shù)作為終末期腎疾病的治療方式之一，可有效改善病人病情、延長病人生存期、提升病人生存質(zhì)量。但腎移植手術(shù)病人需終生服用免疫抑制藥，且術(shù)后易出現(xiàn)排斥反應(yīng)、并發(fā)癥或各種感染，影響病人術(shù)后生活質(zhì)量同時(shí)降低病人依從性[8-10]。為此，針對腎移植術(shù)后出院病人需施行延續(xù)護(hù)理干預(yù)以鞏固手術(shù)效果[11]。對腎移植術(shù)后出院病人施行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，通過出院指導(dǎo)、電話隨訪、入戶隨訪等形式開展，由護(hù)理能力強(qiáng)的延續(xù)性護(hù)理責(zé)任小組施行延續(xù)護(hù)理措施，在對病人進(jìn)行全面評估后針對性進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，并強(qiáng)化健康指導(dǎo)以提升病人的依從性及認(rèn)知度，進(jìn)而逐步提升其自我管理能力。通過施行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及腎臟保護(hù)護(hù)理，在避免不必要刺激的同時(shí)，提升病人的機(jī)體抵抗力，進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量[12]。臨床護(hù)理模式中，延續(xù)性護(hù)理是一種常見護(hù)理方法，其基于整體護(hù)理理論與人文關(guān)懷理論之上，通過對信息化工具的利用，如電子郵件、電話等方式開展的一種延伸式和開放式護(hù)理形式[13]。開展該護(hù)理工作的目的是對病人提出的要求盡可能予以滿足，使醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不再只針對住院病人，而是延伸至出院后康復(fù)與繼續(xù)治療中，對提升出院病人的生活質(zhì)量有一定的促進(jìn)作用[14]。延續(xù)性護(hù)理是通過一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保病人在不同的健康照護(hù)場所及同一健康照護(hù)場所受到不同水平的連續(xù)性與協(xié)作性的照護(hù)，通常是指醫(yī)院到家庭的延續(xù)。作為一種新型的護(hù)理模式，其不僅可以為病人提供不問斷的護(hù)理服務(wù)及健康指導(dǎo)[15]，還可以通過同病人交流互動(dòng)，了解病人心態(tài)及所處環(huán)境，督促病人的用藥與減少不良環(huán)境接觸。同時(shí)還可以促進(jìn)病人自我管理能力的提升，從而有效保護(hù)移植腎的存活。傳統(tǒng)的護(hù)理模式下，病人是被動(dòng)的“受體”，參與護(hù)理的主動(dòng)性不強(qiáng)，對護(hù)理的配合程度差，影響了護(hù)理和手術(shù)質(zhì)量[16]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，讓病人擁有較高的自我管理能力成為護(hù)理的重要內(nèi)容與主要目標(biāo)。通過提高病人自我管理能力，能夠讓病人更主動(dòng)的參與到護(hù)理工作中，病人不再單純的是護(hù)理的“受體”，而成為主動(dòng)的參與者。同時(shí)，通過強(qiáng)化病人自我護(hù)理能力，病人對治療和護(hù)理相關(guān)工作的價(jià)值能夠予以更客觀的認(rèn)識(shí)，配合程度更高。腎移植作為一種風(fēng)險(xiǎn)性較高的手術(shù)，絕大多數(shù)病人在達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，以居家恢復(fù)為主，這對病人及家屬提出了較高的要求[17]。本研究以我院收治的腎移植術(shù)后84例病人為研究對象，干預(yù)后6個(gè)月后，觀察組病人的護(hù)理滿意度高于對照組，病人的自我管理行為評分高于對照組，觀察組病人的并發(fā)癥入院率低于對照組，用藥依從性優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從上述結(jié)果中可得出，相比常規(guī)方法，延續(xù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施更能促進(jìn)病人出院后機(jī)體恢復(fù)，增強(qiáng)病人的自我管理意識(shí)，提高病人生活質(zhì)量。與唐萌[18]的研究結(jié)果一致，其認(rèn)為相比于常見疾病,腎移植病人對延續(xù)護(hù)理有更高的需求,自身也具有提高自我管理能力的動(dòng)機(jī)。延續(xù)護(hù)理滿足了病人對專業(yè)護(hù)理的需要,更能夠獲得病人的認(rèn)可。

4 小結(jié)

綜上所述，對腎移植術(shù)后出院病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，不僅能提升病人的護(hù)理滿意度，還能提高病人的自我管理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快病人康復(fù)。