秦 霞，朱小英，王 芹，李雪華

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)已成為一個全球公共衛(wèi)生問題，我國COPD發(fā)病率為3%～5%[1]。機械通氣是COPD的基本治療方法。有研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣>4～7 d的病人發(fā)生神經(jīng)肌肉功能紊亂可達33%%～82%，35%～67%COPD病人撤機困難，出現(xiàn)譫妄等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，1年內(nèi)重癥監(jiān)護室(ICU)再入院率或死亡風(fēng)險增高[2-3]。因此，早期運動康復(fù)尤為重要。綜合國內(nèi)外有關(guān)運動訓(xùn)練對COPD病人康復(fù)影響的研究，運動訓(xùn)練基本上可分為呼吸訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練和力量訓(xùn)練3種方式[4]。目前，上肢訓(xùn)練方式包括上肢拉力器練習(xí)、無支撐上肢訓(xùn)練(握力球)，下肢訓(xùn)練方式包括踝泵運動、踏車運動。但目前對COPD機械通氣病人早期運動實施存在很多問題，不同醫(yī)院對運動方式、活動量與頻率、使用儀器缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，護士缺乏康復(fù)知識規(guī)范培訓(xùn)，ICU實行封閉式管理，護士是輔助或主導(dǎo)病人早期運動鍛煉的主體，但護士工作繁忙，病人早期活動工作量大阻礙了早期運動開展[5-6]。因此，在不影響療效的條件下,需要通過探索應(yīng)用智能康復(fù)設(shè)備部分替代人工康復(fù)過程，相對減輕醫(yī)護工作量，達到提高康復(fù)治療效率的目的。本研究將MOTOmed床旁訓(xùn)練儀應(yīng)用在COPD機械通氣病人中進行四肢聯(lián)合運動，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年7月昆山市第一人民醫(yī)院收治的COPD機械通氣病人80例，采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和試驗組，各40例。對照組：男34例，女6例；年齡44～80(64.95±3.40)歲；急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE-Ⅱ)為(14.88±1.36)分；3級或4級肌力占82.5%。試驗組：男31例，女9例，年齡44～80(66.00±2.62)歲；APACHE-Ⅱ評分為(15.33±1.65)分；3級或4級肌力占87.5%。兩組病人性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分、肌力等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲；②行機械通氣，意識清醒；③無骨盆、脊柱骨折；④四肢無器質(zhì)性病變；⑤生命體征平穩(wěn)，氧合指數(shù)>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；⑥自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：

①近期有心肌梗死、心力衰竭病人；②靜脈血栓栓塞癥病人。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①出ICU或死亡；②試驗過程中并發(fā)禁忌證；③試驗中途其他原因退出者；④數(shù)據(jù)不完整。

1.3 研究方法

參照ICU病人早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉安全標(biāo)準(zhǔn)[7]，制定COPD機械通氣病人開始功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)：①機械通氣吸入氧濃度(FiO2)≤60%；②血氧飽和度≥90%；③呼吸≤30/min；④心率≤120/min；⑤呼氣末正壓(PEEP)≤10cmH2O；⑥RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)評分為-1～1分；⑦無譫妄；⑧無或低水平藥物或機械輔助下平均動脈壓(MAP)高于正常低限；⑨雖植入靜脈或心外膜起搏器，但自主心律穩(wěn)定。

1.3.1 對照組

傳統(tǒng)功能鍛煉方法，即握拳和雙上肢上舉練習(xí)，雙下肢屈曲90°、直腿抬高30°，護士輔助或主導(dǎo)功能鍛煉，每次5～10 min，每天3次，每隔2 h翻身側(cè)臥。

1.3.2 試驗組

采用MOTOmed床旁訓(xùn)練儀對病人進行上肢、下肢功能鍛煉，下肢20 min，上肢20 min，每天2次，上下肢運動訓(xùn)練切換時病人可休息5 min。訓(xùn)練遵循循序漸進的原則，主要包括3個階段。第一階段：病人生命體征平穩(wěn)后，活動無耐力時，采用MOTOmed床旁訓(xùn)練儀進行四肢被動運動，運動時間20 min，每天2次；第二階段：活動耐力好轉(zhuǎn)，可進行四肢主動運動時，采用MOTOmed床旁踏車訓(xùn)練儀進行上下肢助力、主動運動，運動時間20 min；第三階段：活動耐力明顯好轉(zhuǎn)，第二階段活動后無不適，采用MOTOmed床旁訓(xùn)練儀進行四肢抗阻運動，運動時間20 min。運動強度以及阻力的大小采用癥狀控制和病人自身感受為依據(jù)。運動主要集中在08：00～16：00，運動過程中，出現(xiàn)下列情況需要暫時終止活動：①活動過程中，心率<50/min，或>130/min；②活動過程中，呼吸<5/min，或>40/min；③收縮壓>180 mmHg；④血氧飽和度<88%；⑤主訴呼吸困難；⑥新發(fā)心律失常。經(jīng)過醫(yī)護評估符合開始鍛煉標(biāo)準(zhǔn)后，再進行活動。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肌力

采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會6級肌力評定法(the UK medical research council,MRC)[8]在病人入ICU時、活動前后、出ICU時評估病人肌力，MRC評分內(nèi)容包括雙側(cè)肩外展肌、伸腕肌、屈肘肌、伸膝肌、屈髖肌、足背肌等骨骼肌。單個肌群評分：0級表示肌肉無收縮；1級表示肌肉可收縮，但無法產(chǎn)生動作；2級表示肌肉可移動，但無法抵抗自身重力；3級表示肢體可進行低阻力動作；4級表示肢體可做抗阻力動作，但不完全；5級表示肌力正常。

1.4.2 機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間

在病案系統(tǒng)中根據(jù)病人信息統(tǒng)一調(diào)出。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肌力(見表1)

2.2 機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間(見表2)

表2 干預(yù)后兩組病人機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間比較 單位：d

3 討論

3.1 MOTOmed運動訓(xùn)練儀早期康復(fù)治療可提高COPD機械通氣病人活動耐力，促進肌力恢復(fù)

2019年《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GOLD)強調(diào)肺康復(fù)是慢性阻塞性肺疾病管理的一項重要內(nèi)容[9]。MOTOmed運動訓(xùn)練系統(tǒng)是一種電動四肢訓(xùn)練全身功能康復(fù)儀器,可供上肢、下肢分別進行訓(xùn)練,有3種治療模式[10]：被動訓(xùn)練(0～2級肌力完全依靠電機)、助力訓(xùn)練(3級或4級肌力電機配合人力)和主動訓(xùn)練(5級或6級肌力完全依靠人力)。智能系統(tǒng)使用有利于根據(jù)病人情況選擇合適的運動方式和模式，是一種重復(fù)性練習(xí)，這種重復(fù)訓(xùn)練可以增強肌力，減少肌肉萎縮，提高肢體耐力，是一種有效的康復(fù)治療方法[11-12]。本研究中，試驗組5級肌力占比95.0%，對照組5級肌力占比77.5%，試驗組病人肌力恢復(fù)優(yōu)于對照組(P<0.05)，證實了MOTOmed運動訓(xùn)練儀能夠促進COPD機械通氣病人肌力恢復(fù)，改善運動耐力，與Cameron等[13-14]的研究結(jié)果一致。

3.2 MOTOmed運動訓(xùn)練系統(tǒng)早期康復(fù)治療可以降低COPD機械通氣病人呼吸機使用時間、入住ICU時間及總住院時間

有研究顯示，ICU機械通氣病人呼吸肌和骨骼肌均出現(xiàn)不同程度肌力下降，延長了機械通氣時間和住院時間，不僅增加了病人經(jīng)濟負擔(dān)，還造成醫(yī)療資源浪費[15]。近年來，越來越多學(xué)者認識到早期運動訓(xùn)練的重要性，同時大量研究也證明COPD機械通氣病人早期運動康復(fù)安全性高[16]。而MOTOmed運動訓(xùn)練系統(tǒng)是一種重復(fù)性練習(xí)，優(yōu)化胸廓運動，提高肺殘氣量呼出，增加換氣功能與呼吸肌功能，有效提高呼吸肌耐力，改善病人心、肺等臟器功能，提高機械通氣病人脫機成功率；且訓(xùn)練儀有病歷檔案存儲、查詢管理功能，便于醫(yī)生查看病人情況，實時調(diào)整方案。本研究試驗組病人機械通氣時間[(7.60±0.77)d]、ICU入住時間[(11.30±0.93)d]均短于對照組，與杜安琪等[17]的研究結(jié)果一致，進一步證實了使用MOTOmed運動訓(xùn)練早期康復(fù)治療對COPD機械通氣病人的效果。

3.3 保證病人安全

本研究為了保證早期康復(fù)運動計劃安全有效進行,一方面康復(fù)治療師參與制定運動方案，制訂了標(biāo)準(zhǔn)使用流程，并對全科醫(yī)護人員進行康復(fù)規(guī)范化理論與實踐培訓(xùn)；另一方面MOTOmed床旁訓(xùn)練儀具有平穩(wěn)驅(qū)動系統(tǒng)，該功能非常突出，訓(xùn)練開始、結(jié)束或病人發(fā)生痙攣時，語音提示相關(guān)訓(xùn)練數(shù)據(jù)，此功能能最大限度地保證訓(xùn)練者安全。最后，實施中醫(yī)護人員全程監(jiān)護，參照開始功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)和暫時終止活動等量化指標(biāo)，密切觀察病人病情變化，通過圖譜、視頻健康宣教、讀寫板及圖冊與病人進行有效交流，保證了病人安全。

4 小結(jié)

綜上所述，將MOTOmed床旁訓(xùn)練儀應(yīng)用到COPD機械通氣病人，實施早期康復(fù)鍛煉，增強了病人四肢肌力，提高了病人體能及心肺貯備，減少了機械通氣時間、ICU住院日及總住院時間，減輕了護士工作量，深化了ICU護理內(nèi)涵，改善了病人生活質(zhì)量。本研究實施計劃前對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)；使用活動監(jiān)測指標(biāo)記錄表隨時觀察病人運動后的不良反應(yīng)，及時終止和調(diào)整；安排管理者督查和管控等措施都保證了研究的順利進行。但由于條件限制，樣本量較少，未來需要進一步開展更嚴(yán)格的大樣本隨機對照研究進行證實，為ICU臨床實踐提供參考。