王 燕，周 萍，馬 隆

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，也稱快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，是指圍術(shù)期采取一系列有循證依據(jù)、多學(xué)科優(yōu)化的措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進病人機體、胃腸等器官功能狀態(tài)恢復(fù)，達(dá)到快速康復(fù)的目的。多項研究表明，ERAS能降低住院日，減少手術(shù)并發(fā)癥及一般并發(fā)癥[1-3]。2010年歐洲ERAS協(xié)會成立，促進ERAS最佳實踐方案的推廣。2016年國家衛(wèi)計委醫(yī)管中心ERAS專家委員會成立。ERAS是一門方興未艾的學(xué)科[4]，正逐漸受到我國外科專家的重視與積極參與[5]。本研究擬對Web of Science數(shù)據(jù)庫中ERAS相關(guān)的研究文獻(xiàn)進行計量學(xué)分析，為我國ERAS的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

以Web of Science數(shù)據(jù)庫的核心合集為檢索庫，以“enhanced recovery after surgery，fast tack surgery，fast-tack surgery，ERAS，F(xiàn)TS”為檢索詞進行預(yù)檢索，最終確定以檢索詞為“enhanced recovery after surgery”“fast tack surgery”進行檢索，以保證查準(zhǔn)率。檢索跨度：1986年—2019年，文獻(xiàn)類型：article，檢索節(jié)點時間：2019-07-03，最終獲得796篇文獻(xiàn)，其中我國文獻(xiàn)85篇。并以純文本格式下載2010年—2019年的778篇文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

采用美國德賽爾大學(xué)陳超美教授設(shè)計的CiteSpace V 5.3 R 4軟件對2010年—2019年778篇文獻(xiàn)進行預(yù)處理，去掉重復(fù)文獻(xiàn)5篇，剩余773篇，閱讀其題目與摘要后去除不相關(guān)文獻(xiàn)3篇，最終得到770篇文獻(xiàn)。對770篇文獻(xiàn)繪制可視化圖譜，探析近10年國際研究熱點與前沿，并根據(jù)研究內(nèi)容和研究目的，利用Excel軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 ERAS相關(guān)文獻(xiàn)時間分布

國際上ERAS研究數(shù)量整體上呈穩(wěn)步上升趨勢，2018年呈井噴之勢。發(fā)文趨勢總體上呈2個階段。第1階段(2003年—2011年)：雖然2011年有較小回落，發(fā)文量總體呈緩慢增長趨勢；第2階段(2011年—2019年)發(fā)文呈井噴增長趨勢，2018年發(fā)文量達(dá)到頂峰(235篇)，較2017年增長近1倍，是2012年的8倍多。2019年的論文尚未全部收錄，在圖表上呈下降趨勢。我國ERAS研究起步較晚，共發(fā)文85篇，2010年—2014年SCI年平均發(fā)文量僅1篇，自2015年開始緩慢增長，在2017年及2018年呈明顯上升趨勢，與國際趨勢相符，2017年18篇，占國際總發(fā)文量14.17%，2018年36篇，占國際總發(fā)文量15.32%。詳見圖1。

圖1 ERAS相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量分布

2.2 ERAS相關(guān)文獻(xiàn)地域分布(見圖2)

圖2 ERAS相關(guān)文獻(xiàn)地域分布

2.3 近10年ERAS領(lǐng)域研究熱點

CiteSpace能基于詞頻分析法的原理統(tǒng)計分析，采用關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析法得出某研究領(lǐng)域的熱點?？紤]到2010年后發(fā)文量(778篇)占總量的97.74%，本研究分析2010年—2019年10年間研究熱點的變化。數(shù)據(jù)預(yù)處理、導(dǎo)入后，節(jié)點類型選擇關(guān)鍵詞，余為默認(rèn)值，運行后網(wǎng)絡(luò)節(jié)點數(shù)161，連線數(shù)749?？梢暬髮﹃P(guān)鍵詞進行同義詞合并，如ERAS/enhanced recovery after surgery/enhanced recovery/enhanced recovery after surgery(ERAS),fast track surgery/fast-track surgery/fast-track,random controlled trials/random clinical trials/randomized trial,anastomotic leakage/anastomotic leak,hospital stay/stay等，結(jié)果顯示，ERAS研究熱點包括：①循證研究相關(guān)，如Meta分析、隨機對照試驗、臨床試驗、指南、方案、多模式優(yōu)化、ERAS學(xué)會建議等；②研究對象相關(guān)，如結(jié)直腸外科、癌癥、結(jié)腸外科、腹腔鏡、結(jié)直腸癌、胃癌、腹部外科、膽囊切除術(shù)等，近期的研究熱點為膀胱癌、脊柱手術(shù)；③方案落實相關(guān)，如圍術(shù)期護理、手術(shù)護理、管理、計劃、實行、路徑、硬膜外止痛、鎮(zhèn)痛、麻醉、機械腸道準(zhǔn)備、依從性等，近期的研究熱點為預(yù)康復(fù)；④結(jié)局指標(biāo)相關(guān)，如結(jié)局、住院日、并發(fā)癥、影響、疼痛、死亡率、發(fā)病率、體驗、生命質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)部位感染等，近期的研究熱點為術(shù)后疼痛、費用。2010年—2019年ERAS相關(guān)文獻(xiàn)前50位的高頻關(guān)鍵詞見表1，關(guān)鍵詞共現(xiàn)時區(qū)圖譜見圖3。

表1 2010年—2019年ERAS相關(guān)文獻(xiàn)前50位的高頻關(guān)鍵詞

圖3 ERAS領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)時區(qū)圖

2.4 近10年ERAS領(lǐng)域研究前沿

CiteSpace的突現(xiàn)詞分析功能可揭示研究前沿，2010年—2019年ERAS領(lǐng)域研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)詞見圖4。圖中每個主題詞后有一突現(xiàn)條，突現(xiàn)條小格代表年份，紅色條表明主題詞在該年份突現(xiàn)明顯，紅色小格長度代表主題詞突現(xiàn)持續(xù)的時間。由圖4可知，突現(xiàn)強度ERAS計劃居首，近3年突現(xiàn)的是術(shù)后并發(fā)癥。研究前沿變化為：①ERAS結(jié)局，2011年—2013年更關(guān)注住院日的變化，而2017年—2019年則更關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥的觀察。隨著對醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，ERAS術(shù)后并發(fā)癥的觀察為研究前沿。②ERAS實施對象，2013年—2015年主要實施的醫(yī)療對象為結(jié)直腸手術(shù)者，并且注重圍術(shù)期照護的研究，體現(xiàn)了對病人整體照護質(zhì)量的關(guān)注。而2015年之后不再突現(xiàn)。

3 討論

3.1 我國ERAS領(lǐng)域文獻(xiàn)發(fā)展迅速

ERAS理念于1997年由哥本哈根大學(xué)的Kehlet教授提出，2001年Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用，并將其正式命名為“fast track surgery”，后又稱為ERAS。本研究圖1表明，2003年—2010年相關(guān)研究緩慢增長，2010年后開始穩(wěn)步增長。2007年，ERAS理念由本研究中我國發(fā)文量最大的機構(gòu)南京大學(xué)軍區(qū)總院的黎介壽院士引入，此團于2010年發(fā)表了我國第1篇相關(guān)SCI論文[6]。雖然研究起步較晚，但是團隊科研實力及影響力較強；又起步于國際相關(guān)研究穩(wěn)步增長時期，有利于借鑒先進經(jīng)驗；同時ERAS理念對醫(yī)院管理產(chǎn)生革命性的變化,有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的飛躍,提升了工作、經(jīng)濟、軍事和社會效益[7]，得到了政府和醫(yī)院管理者的支持，因此，近年來我國ERAS發(fā)展較為迅速。

3.2 我國ERAS領(lǐng)域文獻(xiàn)地區(qū)分布

由圖2可見，美國發(fā)文量高居榜首，領(lǐng)先于其他國家，展示了在該領(lǐng)域較高的研究水平，是國際ERAS領(lǐng)域中的主要力量。我國同美國一樣，雖然起步較晚，但發(fā)展比較迅速，目前與美國的研究有一定的差距。另一方面，Web of Science是全球最大的、收錄各研究領(lǐng)域最具影響力的核心學(xué)術(shù)期刊的英文數(shù)據(jù)庫。英語不是我國母語，發(fā)表文獻(xiàn)有一定的難度。因此，此結(jié)果并不能完全代表我國ERAS研究水平。但也提示我國學(xué)者應(yīng)多嘗試國際發(fā)文，注意國際合作，提高影響力。

3.3 ERAS研究熱點分析

由表1可知，前50的高頻關(guān)鍵詞中研究對象從早期的結(jié)直腸外科病人，到胃癌、膽囊切除術(shù)者，再到膀胱癌[8]和脊柱外科[9]病人，說明ERAS的理念得到了較好的傳播和認(rèn)可，臨床應(yīng)用較廣。臨床中多數(shù)科室均有推廣應(yīng)用，如神經(jīng)外科[10]、婦科[11]、心胸外科[12]等，但是缺少對特殊群體的個性化方案，如糖尿病、老年、女性等。ERAS計劃是基于循證依據(jù)的多模式優(yōu)化康復(fù)路徑[13]。ERAS研究熱點中Meta分析、指南、方案、隨機對照試驗、多模式優(yōu)化等體現(xiàn)了ERAS注重證據(jù)的不斷優(yōu)化、整合，為臨床提供高質(zhì)量證據(jù)支持的最優(yōu)化的措施，促進病人康復(fù)。江志偉等[5]認(rèn)為補充高質(zhì)量的研究證據(jù)，以及進一步轉(zhuǎn)化臨床實踐應(yīng)用將是其未來發(fā)展的方向。如大部分傳統(tǒng)研究認(rèn)為咀嚼口香糖有利于術(shù)后通氣、通便[14]，而1項多中心研究結(jié)果表明，在ERAS計劃中咀嚼口香糖對術(shù)后通氣、通便無意義[15]，體現(xiàn)了ERAS計劃關(guān)注的是證據(jù)的優(yōu)化而不是堆積。另有研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激可以減輕胃癌根治術(shù)后早期疼痛，促進術(shù)后通氣、通便，減少腸道功能障礙的發(fā)生[16]。因此，進行高質(zhì)量的中醫(yī)干預(yù)研究，補充高質(zhì)量的中醫(yī)干預(yù)證據(jù)，促進形成有中醫(yī)特色的ERAS方案，也是未來努力的方向。在ERAS實施上，有過程相關(guān)的熱點關(guān)鍵詞：圍術(shù)期護理、計劃、路徑等；有結(jié)局相關(guān)的熱點關(guān)鍵詞依從性。雖然ERAS理念得到了醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可和推廣，有詳細(xì)圍術(shù)期護理計劃、路徑，但落實計劃和實現(xiàn)整體質(zhì)量目標(biāo)依然是難題。原因為：①試驗外人群的醫(yī)療質(zhì)量待關(guān)注。有研究指出，在隨機試驗中，結(jié)直腸手術(shù)病人ERAS計劃已被證明可縮短住院時間，但試驗環(huán)境之外的影響，以及試驗之外的病人人群(如糖尿病病人)的影響尚不確定[17]。②依從性問題，包含了病人依從性和醫(yī)務(wù)人員依從性2個內(nèi)涵。病人方面，術(shù)后依從性是最難達(dá)到的，但與最佳恢復(fù)密切相關(guān)[18]。醫(yī)務(wù)人員方面有研究指出，個體信念、病人相關(guān)因素和同伴(尤其是老年人)對醫(yī)務(wù)人員術(shù)后決策有較大影響[19]。同時存在僅部分實施ERAS方案的問題而導(dǎo)致觀察到ERAS理念推廣后住院時間沒有減少的情況[20]。因此，建議增加過程指標(biāo)，以評價ERAS組織框架及過程管理[21]，同時可借助國外先進經(jīng)驗，如ERAS交互監(jiān)察系統(tǒng)等實施臨床實踐監(jiān)察[20]。對行為改變采取多方面的方法，針對個人和組織在制定基于證據(jù)的行為改變策略，推動ERAS的多學(xué)科培訓(xùn)及教育計劃。在整體目標(biāo)的評價指標(biāo)上，目前的熱點依然集中在臨床結(jié)局評價，包括客觀指標(biāo)，如住院日、并發(fā)癥、影響、疼痛、死亡率、發(fā)病率、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)部位感染，但是對遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察較少,與我國連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待提高有關(guān)；同時目前結(jié)局指標(biāo)較零散，待系統(tǒng)化。主觀指標(biāo)如體驗、生命質(zhì)量等，體現(xiàn)了醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，需注重病人個性化方案的制定，提高病人就醫(yī)體驗。因此，單就臨床結(jié)局指標(biāo)而言，依然需要建立多維度的、綜合的評價體系，有學(xué)者認(rèn)為這是ERAS未來發(fā)展的必需條件[21]。從而繼續(xù)并更有系統(tǒng)地以具體成本效益的方式進行研究，促進臨床結(jié)果的改善。

3.4 ERAS研究前沿分析

從研究對象看，對結(jié)直腸外科的研究是國際研究熱點，也是2010年—2019年初期的研究前沿，有著非常成熟的經(jīng)驗。目前ERAS的實施對象已不斷地擴展。突現(xiàn)詞“術(shù)后并發(fā)癥”提示，從研究結(jié)局來看，國際關(guān)注點已從住院日轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后并發(fā)癥的觀察。有研究顯示，擇期結(jié)直腸手術(shù)后的不良事件影響超過三分之一的病人[22]。術(shù)后并發(fā)癥降低病人術(shù)后長期的生活質(zhì)量[23]、增加健康花費。結(jié)局指標(biāo)由從縮短住院日到減少術(shù)后并發(fā)癥的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了當(dāng)前研究者更關(guān)注術(shù)后病人的康復(fù)質(zhì)量，但目前術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察較少。因此，今后應(yīng)深入醫(yī)療連續(xù)性的研究，關(guān)注遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)的觀察，確認(rèn)ERAS效果。由于功能低下是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素[24]，為此，如圖3示促進機體功能改進的項目——預(yù)康復(fù)成為2019年ERAS研究熱點。目前已開展多種形式的預(yù)康復(fù)項目對ERAS結(jié)局影響的研究，如術(shù)前6 min步行[24]、術(shù)前體重管理[25]、多模式預(yù)康復(fù)[26]等。多模式預(yù)防康復(fù)項目包括術(shù)前體能管理、營養(yǎng)管理、心理支持、戒煙。Moran等[27]的結(jié)果表明，大手術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能夠直接改善病人手術(shù)耐受程度，提高手術(shù)預(yù)后及改善生活質(zhì)量等。劉子嘉等[28]提出運動、營養(yǎng)、心理干預(yù)“三聯(lián)預(yù)康復(fù)”增添了ERAS術(shù)前優(yōu)化的廣度。一般認(rèn)為預(yù)防的目標(biāo)是改善貧血、焦慮和肌肉衰減癥，控制吸煙和治療并發(fā)癥，改善心肺和肌肉功能，目的是提高老年人對手術(shù)耐受力，保障營養(yǎng)不良病人實施ERAS效果[29]。王劍劍等[30]對頑固性便秘病人補充益生菌等方法行腸道預(yù)康復(fù)，進一步深化了預(yù)康復(fù)的內(nèi)涵。但預(yù)康復(fù)實施的內(nèi)容及時機尚需更多的隨機對照試驗提供證據(jù)，并且如何根據(jù)病人個體機能狀態(tài)選擇合適、個性化的預(yù)康復(fù)方案，達(dá)到最終減少并發(fā)癥，實現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)，也是實施中待解決的問題，需要更多實踐中的經(jīng)驗。

4 小結(jié)

綜上所述，近10年國際上ERAS的研究呈蓬勃之勢，我國雖然起步晚，但發(fā)展較為迅速，面臨著較大的機遇與挑戰(zhàn)。未來應(yīng)以優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)為目標(biāo)，持續(xù)探索適合我國國情的、兼具中醫(yī)特色、符合成本-效益原則的最優(yōu)證據(jù)組合，注重ERAS管理的過程指標(biāo)的構(gòu)建與評價，提高病人與醫(yī)護人員依從性，促進臨床結(jié)局改善。