鄭 渝，劉 寧，李 妍

妊娠期惡心嘔吐癥狀多發(fā)生于年輕、初次妊娠的病人，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、無法進(jìn)食,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至最終導(dǎo)致病人死亡[1]。有研究顯示，妊娠初期出現(xiàn)嘔吐癥狀的病人高達(dá)87%[2]。近年來，妊娠期惡心嘔吐癥狀的發(fā)生率呈顯著升高的趨勢，常見于妊娠早期至妊娠16周，當(dāng)孕婦產(chǎn)生妊娠惡心嘔吐現(xiàn)象后，會(huì)伴隨著各類情緒障礙，加重孕婦妊娠反應(yīng)，從而造成惡性循環(huán)。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注妊娠期惡心嘔吐癥狀[3]。目前妊娠嘔吐沒有明確定義的病因，仍然是基于臨床判斷的疾病[4]，且我國暫無管理妊娠期惡心嘔吐護(hù)理相關(guān)指南，妊娠嘔吐的管理往往局限于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏系統(tǒng)的、多方面的妊娠期惡心嘔吐管理方案。本研究通過對國內(nèi)外近5年的研究實(shí)施篩選，總結(jié)妊娠期惡心嘔吐護(hù)理管理的最佳證據(jù)，旨在完善國內(nèi)妊娠期惡心嘔吐的管理，為臨床管理決策者及決策施行者提供借鑒。

1 方法

1.1 構(gòu)建循證實(shí)踐問題

本研究構(gòu)建循證實(shí)踐問題依據(jù)澳大利亞循證衛(wèi)生保健研究中心(Joanna Briggs Institute,JBI)問題開發(fā)工具PIPOST[5]模式。首個(gè)P(population,P)：證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群為妊娠期惡心嘔吐病人；I(intervention,I)：干預(yù)措施為有效的妊娠期惡心嘔吐護(hù)理管理；次個(gè)P(professional,P)：證據(jù)應(yīng)用施行者為管理決策者、決策執(zhí)行者、病人本人；O(outcome,O)：主要結(jié)局指標(biāo)為惡心嘔吐的嚴(yán)重程度、妊娠嘔吐發(fā)生率；S(setting,S)：證據(jù)應(yīng)用場所為婦產(chǎn)科；T(type of evidence,T)：證據(jù)資源的類型為指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)。

1.2 檢索策略

1.2.1 指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識

英文檢索式為：“hyperemesis gravidarum/nausea gravidarum/pregnancy sickness/nausea and vomiting of pregnancy”“management/nursing/prevention”O(jiān)R“guideline/bestpractice/recommendation/evidence summary/practice recommendation”。中文檢索式為：“妊娠劇吐/妊娠嘔吐/妊娠惡阻/妊娠惡心與嘔吐”“管理/護(hù)理/預(yù)防”和“指南/臨床決策/最佳實(shí)踐/證據(jù)總結(jié)/專家共識”。

1.2.2 系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)及隊(duì)列研究試驗(yàn)

英文檢索式為：“hyperemesis gravidarum/nausea gravidarum/pregnancy sickness/nausea and vomiting of pregnancy”“management/nursing/prevention”O(jiān)R“systematic review/Meta-analysis/randomized controlled trial/cohort study”。中文檢索式為：“妊娠劇吐/妊娠嘔吐/妊娠惡阻/妊娠惡心與嘔吐”“管理/護(hù)理/預(yù)防”和“系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析/隨機(jī)對照試驗(yàn)/隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)”。

1.2.3 檢索數(shù)據(jù)庫

依據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型[6]由高到低順序：①指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識檢索數(shù)據(jù)庫為Up to Date、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Micromedex、美國指南網(wǎng)、BMJ、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所、中國指南網(wǎng)；②系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究試驗(yàn)檢索數(shù)據(jù)庫為the Cochrane Library、ACCN、CINAHL、Web of Science、PubMed、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。

1.3 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為妊娠期惡心嘔吐病人；②包含妊娠期惡心嘔吐相關(guān)的定義、評估、干預(yù)的研究；③研究時(shí)間為近5年；④文獻(xiàn)類型包括指南、臨床最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析及包含證據(jù)的原始文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除妊娠以外其他原因?qū)е聬盒膰I吐的研究；②無法獲得全文的文獻(xiàn)；③質(zhì)量過低的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)類型為研究計(jì)劃書、預(yù)試驗(yàn)報(bào)告。

1.4 質(zhì)量控制

由經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院JBI循證合作中心培訓(xùn)且合格的2名研究員對文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評價(jià)，對于是否將文獻(xiàn)納入本研究意見不一致的文獻(xiàn)，由第3名研究員進(jìn)行判斷。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則[7]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 指南

依據(jù)更新于2017年的(AGREE Ⅱ)[8]的指南評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。此量表共6個(gè)維度、23個(gè)條目和2個(gè)指南整體評價(jià)條目。計(jì)算出各領(lǐng)域各個(gè)條目所有得分總分，各個(gè)條目以7分制(1=強(qiáng)烈不同意，7=強(qiáng)烈同意)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，將總分按該領(lǐng)域最大可能得分的百分比進(jìn)行縮放,標(biāo)準(zhǔn)化公式為:[(每部分的實(shí)際獲得分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))/(最大可能分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))]×100%。

1.5.2 證據(jù)總結(jié)

本研究共納入1篇證據(jù)總結(jié)[9]，其中提取的證據(jù)來源于1篇Meta分析[10]。依據(jù)證據(jù)原始文獻(xiàn)類型即系統(tǒng)評價(jià)的評價(jià)工具進(jìn)行證據(jù)總結(jié)的評價(jià)。

1.5.3 專家共識

依據(jù)更新于2017年的JBI專家共識評價(jià)工具[11]進(jìn)行評價(jià)。此量表共6個(gè)條目，各個(gè)條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)評價(jià)描述。

1.5.4 系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析

依據(jù)更新于2017年的JBI系統(tǒng)評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)[12]。此量表共11個(gè)條目，各個(gè)條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)評價(jià)描述。

1.5.5 隊(duì)列研究試驗(yàn)

依據(jù)更新于2017年的JBI隊(duì)列研究試驗(yàn)評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)[13]。此量表共11個(gè)條目，各個(gè)條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)評價(jià)描述。

1.5.6 隨機(jī)對照試驗(yàn)

依據(jù)更新于2017年的JBI隨機(jī)對照試驗(yàn)評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)[14]。此量表共13個(gè)條目，各個(gè)條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)評價(jià)描述。

1.6 證據(jù)提取與匯總

通過內(nèi)容分析法，遴選出適合我國國情且是我國衛(wèi)生保健管理者及執(zhí)行者工作權(quán)限范圍內(nèi)的條目，并做出相關(guān)描述。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與妊娠期惡心嘔吐病人護(hù)理管理無關(guān)；②與我國臨床科室環(huán)境不符；③與我國社區(qū)或臨床醫(yī)療資源不符。由2名研究員利用單項(xiàng)綜合的證據(jù)總結(jié)工具對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)的提取和匯總，并依據(jù)婦產(chǎn)科專業(yè)術(shù)語的用語習(xí)慣，采用通俗的語言進(jìn)行描述。提取內(nèi)容為標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、證據(jù)性質(zhì)、最佳推薦證據(jù)及證據(jù)評級等。當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，由小組內(nèi)第3名研究員進(jìn)行評價(jià)，并依據(jù)更新于2014年的JBI證據(jù)分級工具[15]對納入的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量級別劃分，劃分標(biāo)準(zhǔn)為Level 1～5，對最佳證據(jù)進(jìn)行推薦強(qiáng)度劃分，劃分標(biāo)準(zhǔn)為A級推薦與B級推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般信息

本研究2名研究員根據(jù)嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入16篇文獻(xiàn)，包括指南4篇[16-19]，證據(jù)總結(jié)1篇[9]，專家共識1篇[20]，系統(tǒng)評價(jià)7篇[21-27]，Meta分析1篇[28]，隊(duì)列研究試驗(yàn)1篇[29]，隨機(jī)對照試驗(yàn)1篇[30]，納入文獻(xiàn)一般信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般信息

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表2)

表2 本研究納入指南評價(jià)結(jié)果

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇證據(jù)總結(jié)[9]，其中提取的證據(jù)來源于1篇Meta分析[10]。Meta分析評價(jià)條目9“發(fā)表偏倚的可能性是否有被評估？”評價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，研究較完整，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇專家共識[20]，所有條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，研究較完整，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.4 系統(tǒng)評價(jià)及Meta分析的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入7篇系統(tǒng)評價(jià)[21-27]和1篇Meta分析[28]，通過研究員根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合文獻(xiàn)作出評價(jià)，得出本研究納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，研究較完整，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。評價(jià)結(jié)果見表3。

表3 本研究納入系統(tǒng)評價(jià)及Meta分析評價(jià)結(jié)果

2.2.5 隊(duì)列研究試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇隊(duì)列研究[29]，評價(jià)條目6“參與者在研究開始時(shí)或暴露開始時(shí)是否知道結(jié)果？”為“否”；評價(jià)條目8“是否報(bào)告了隨訪時(shí)間，且隨訪時(shí)間足以獲得結(jié)果的發(fā)生？”為“不清楚”；其余條目均為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，研究較完整，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.6 隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[30]，評價(jià)條目2“試驗(yàn)中治療組的分配情況是否被隱藏？”為“不清楚”；評價(jià)條目5“對試驗(yàn)進(jìn)行干預(yù)的人員是否被實(shí)施了盲法？”為“否”；評價(jià)條目6“對結(jié)果進(jìn)行評估的人員是否被實(shí)施了盲法？”為“否”；評價(jià)條目9“是否對隨機(jī)分組的參與者皆進(jìn)行了分析？”為“否”；其余條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，研究較完整，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。

3 證據(jù)匯總與描述

通過對妊娠期惡心嘔吐護(hù)理管理證據(jù)匯總，最終從妊娠惡心嘔吐評估及診斷、初始管理、團(tuán)隊(duì)管理、社會(huì)心理支持、非藥物治療、藥物治療、營養(yǎng)及水電解質(zhì)的維持、監(jiān)測和預(yù)防不良妊娠、出院管理9個(gè)方面總結(jié)了23條最佳證據(jù)。妊娠期惡心嘔吐護(hù)理管理的最佳證據(jù)總結(jié)見表4。

表4 妊娠期惡心嘔吐護(hù)理管理最佳證據(jù)總結(jié)

3.1 妊娠惡心嘔吐評估及診斷

3.1.1 妊娠期惡心嘔吐的評估

PUQE-24是評估妊娠期惡心嘔吐嚴(yán)重性的一個(gè)客觀有效指標(biāo)(A級推薦)。該條證據(jù)來源于澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(SOMANZ)[19]2019年的指南。該評估系統(tǒng)是對病人24 h內(nèi)的惡心嘔吐情況進(jìn)行評估，結(jié)果分為輕度、中度、重度3個(gè)級別。初步評估結(jié)束后還應(yīng)對病人的體重和心理健康進(jìn)行評估。

3.1.2 妊娠期惡心嘔吐的診斷

病人的診斷結(jié)果應(yīng)用規(guī)范的名詞敘述，以往將婦女妊娠期惡心嘔吐的癥狀稱為晨吐，不僅會(huì)模糊癥狀的嚴(yán)重程度，更會(huì)為接下來的治療帶來不便。應(yīng)根據(jù)癥狀對妊娠期惡心嘔吐用妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐進(jìn)行區(qū)分。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(RCOG)于2016年更新的指南表明，僅在妊娠前3個(gè)月出現(xiàn)且排除其他原因引起的惡心和嘔吐被診斷為妊娠期惡心嘔吐[16]，與其他原因無關(guān)的持續(xù)性嘔吐以及伴有3聯(lián)癥(體重減輕超過妊娠前5%、脫水、電解質(zhì)失衡)可診斷為妊娠劇吐。有指南指出，妊娠期惡心嘔吐的病人需要進(jìn)行病史和體格檢查(體溫、體重、觸診腹部情況、病史注重中樞神經(jīng))的一般檢查，而妊娠劇吐及PUQE-24評分≥13分的病人需要產(chǎn)科超聲排除多胎或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及排除其他診斷的檢查(B級推薦)[19]。

3.2 初始管理

對于妊娠期惡心嘔吐的病人，早期治療有利于防止進(jìn)展到妊娠劇吐[18]。有研究表明，建議將門診作為第一道線，但應(yīng)根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度、資源可用性及偏好對門診和住院個(gè)性化處理(A級推薦)[22，30]。能夠使用門診服務(wù)而不是要求所有病人入院，對于最小干擾和維持家庭單元是有益的。有指南建議PUQE-24評分<13分的病人進(jìn)行門診管理[19]；妊娠劇吐及PUQE-24評分≥13分的病人若存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、1型糖尿病、其他高危疾病、需要持續(xù)口服藥物治療(如嚴(yán)重癲癇、移植受者)、門診治療無效的情況應(yīng)進(jìn)行住院管理，若無上述情況可進(jìn)行門診管理。在門診管理期間，婦女需定期檢查，至少每周或每2周1次(B級推薦)。

3.3 團(tuán)隊(duì)管理

對于嚴(yán)重妊娠期惡心、嘔吐和妊娠劇吐病人，應(yīng)獲取多學(xué)科專業(yè)人員的支持(A級推薦)。該條證據(jù)來源于指南[16]。指南強(qiáng)調(diào)了對于嚴(yán)重妊娠期惡心、嘔吐和妊娠劇吐的病人多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員合作治療的重要性。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為應(yīng)該組建一個(gè)多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，匯集相關(guān)學(xué)科的專業(yè)護(hù)理人員，成員相對固定，通過討論為病人提供多學(xué)科支持的診療方案。

3.4 社會(huì)心理支持

建議對病人進(jìn)行良好的心理暗示，必要時(shí)提供精神健康支持(A級推薦)，該證據(jù)來源于RCOG的指南[16]、1篇Meta分析[28]。有研究證明，長期惡心嘔吐的病人比正常的孕婦更易出現(xiàn)情緒困擾，這些情緒困擾會(huì)持續(xù)到胎兒娩出后時(shí)期，妊娠劇吐病人的焦慮與產(chǎn)后抑郁患病率在統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床方面均有相關(guān)性[25，29]。護(hù)士作為與病人接觸時(shí)間相對長的專業(yè)醫(yī)療人員，應(yīng)該給予病人，尤其是重度病人心理精神支持，并且將這種支持延續(xù)給病人的家屬、朋友及其他醫(yī)務(wù)人員，保證所有治療都在一個(gè)擁有同理心的環(huán)境下進(jìn)行。建議患有妊娠劇吐或嚴(yán)重的妊娠期惡心、嘔吐的婦女應(yīng)在第1次癥狀出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行心理健康篩查，并應(yīng)按提示重復(fù)檢查，特別是在癥狀嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間長的情況下(A級推薦)，該證據(jù)來源于SOMANZ的指南[19]。

3.5 非藥物治療

3.5.1 休息與生活方式

建議病人通過休息降低感知覺的刺激以減輕癥狀(B級推薦)，該證據(jù)來源于RCOG的指南[16]，病人可以通過休息減輕對惡心嘔吐的不適感并且保存體力，得到身體與精神上的放松。鼓勵(lì)病人進(jìn)行適宜的生活方式的改變，包括改變工作模式、鍛煉、多喝水以減輕惡心嘔吐帶來的疲乏[24]。但RCOG的指南[16]與SOMANZ的指南[19]均不推薦用催眠的方法進(jìn)行治療。

3.5.2 針刺與穴位

針刺和穴位按壓在治療妊娠期惡心嘔吐方面可能有一定價(jià)值(B級推薦)。該條證據(jù)來源于RCOG的指南[16]及加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)(SOGC)于2016年更新的指南[17]。1篇系統(tǒng)評價(jià)[27]證明針刺是治療妊娠期惡心嘔吐的有效方法。1篇系統(tǒng)評價(jià)[22]表明，穴位按壓并沒有被證明能顯著減輕妊娠期惡心嘔吐癥狀，然而鑒于該方法沒有傷害和強(qiáng)烈的效應(yīng)，可以根據(jù)病人的偏好進(jìn)行治療。

3.5.3 飲食

應(yīng)鼓勵(lì)病人盡可能多吃，以保持營養(yǎng)和水分，可以采取少量多餐的方式(B級推薦)。該條證據(jù)來源于SOMANZ的指南[19]。有研究認(rèn)為，病人應(yīng)避免接觸可能引起惡心和嘔吐的環(huán)境誘因和食物，并建議吃對她們有吸引力的孕期安全食品[21-22]。

3.6 藥物治療

3.6.1 姜

生姜是治療妊娠期惡心嘔吐的有效的非藥理學(xué)治療方法，推薦劑量為每天4次，每次250 mg(B級推薦)。該條證據(jù)來源于證據(jù)總結(jié)[9],回溯到原始文獻(xiàn)[10]、RCOG的指南[16]、SOGC的指南[17]、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)于2018年更新的指南[18]及SOMANZ的指南[19]。

3.6.2 維生素

建議病人在懷孕期間服用含葉酸或含鐵較低的維生素(A級推薦)。該條證據(jù)來源于SOGC的指南[17]、ACOG的指南[18]及1篇系統(tǒng)評價(jià)[21]。如果在身體狀況及營養(yǎng)狀況良好的情況下，多種維生素導(dǎo)致了惡心嘔吐，則停止服用多種產(chǎn)前維生素，尤其是含鐵的維生素，但應(yīng)保證2種重要的微量元素碘(每天150 μg)和葉酸(每天400 μg)的攝入[19]。

3.6.3 止吐劑

止吐藥的選擇應(yīng)根據(jù)病人的癥狀、治療前的反應(yīng)和潛在的副作用進(jìn)行個(gè)體化(A級推薦)，該證據(jù)來源于SOMANZ的指南[19]。首先進(jìn)行口服治療，難治性病例才進(jìn)行非腸道及皮下治療(A級推薦)，該證據(jù)來源于SOMANZ的指南[19]；糖皮質(zhì)激素應(yīng)作為三線藥物使用(B級推薦)，該證據(jù)來源于RCOG的指南[16]、ACOG的指南[18]。

3.6.4 瀉藥和大便軟化劑

脫水、胃節(jié)律障礙和其他用于治療妊娠期惡心、嘔吐的藥物，特別是昂丹司瓊，可導(dǎo)致妊娠期惡心、嘔吐和妊娠劇吐病人出現(xiàn)明顯的便秘癥狀。增加膳食纖維和水是懷孕時(shí)便秘的首選治療，對于難治性病例，偶爾使用鎂鹽或乳果糖被認(rèn)為是適宜的(B級推薦)，該證據(jù)來源于SOMANZ的指南[19]

3.7 營養(yǎng)及水電解質(zhì)的維持

SOMANZ的指南[19]表明，靜脈輸液可以減少嘔吐。因此，對處理門診和住院病人妊娠劇吐和嚴(yán)重的妊娠期惡心、嘔吐癥狀以及相關(guān)的脫水和電解質(zhì)紊亂很有價(jià)值(B級推薦)。如果需要持續(xù)的液體管理，在治療周期內(nèi)應(yīng)監(jiān)測液體平衡(輸入和輸出) (A級推薦)。RCOG的指南[16]提到，每天都應(yīng)對靜脈輸液病人進(jìn)行血尿電解質(zhì)監(jiān)測，這種日常監(jiān)測是預(yù)防和治療低鉀血癥和低鈉血癥非常重要的措施。妊娠劇吐會(huì)導(dǎo)致脫水、體液和電解質(zhì)異常以及營養(yǎng)不足。由于腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)會(huì)引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥、費(fèi)用高且病人的低依從性[23]，在口服喂養(yǎng)和止吐治療無效的情況下，腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的使用應(yīng)該是最后的手段，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)(A級推薦)，該證據(jù)來源于SOMANZ的指南[19]。

3.8 監(jiān)測和預(yù)防不良妊娠

1篇專家共識[20]提到，輔助檢查有尿液檢查、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀鄣讬z查，以及時(shí)糾正病人脫水及電解質(zhì)紊亂，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染及并發(fā)癥甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生。1篇系統(tǒng)評價(jià)[26]表明，引起妊娠劇吐的最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素是幽門螺旋桿菌感染、遺傳易感性、低體重指數(shù)、雌性胚胎、多胎妊娠、增長過高的β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)及甲狀腺功能亢進(jìn)；1篇系統(tǒng)評價(jià)[24]表明，決定終止妊娠或不良妊娠結(jié)果包括高血壓、糖尿病、死產(chǎn)或新生兒死亡，先天異常和低出生體重。建議對癥狀持續(xù)到中晚期的嚴(yán)重妊娠期惡心、嘔吐和妊娠劇吐病人進(jìn)行掃描以檢查胎兒成長狀況，并建議對嘗試所有治療措施后仍具有妊娠高風(fēng)險(xiǎn)因素的病人終止妊娠(B級推薦)，該條證據(jù)來源于指南[16]。在考慮終止妊娠之前，應(yīng)進(jìn)行全面的管理，包括抗嘔吐、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持，以及多學(xué)科環(huán)境下的精神和心理支持(A級推薦)，該條證據(jù)來源于SOMANZ的指南[19]。

3.9 出院管理

適當(dāng)?shù)目诜?或直腸藥物治療可用時(shí))已被耐受、已耐受足夠的口服營養(yǎng)及并發(fā)條件管理完成的情況下病人可以出院(B級推薦)，該證據(jù)來源于SOMANZ的指南[19]。妊娠期惡心、嘔吐和妊娠劇吐病人應(yīng)在出院后實(shí)施個(gè)人管理計(jì)劃，并告知既往妊娠劇吐病人，在未來妊娠時(shí)有妊娠劇吐重現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)(A級推薦)，該條證據(jù)來源于RCOG的指南[16]。

4 小結(jié)

本研究通過對近年來國內(nèi)外關(guān)于妊娠期惡心嘔吐護(hù)理管理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，可為管理決策者及決策施行者提供管理妊娠期惡心嘔吐病人的循證依據(jù)。但本研究納入文獻(xiàn)以外文文獻(xiàn)為主，考慮到地區(qū)文化價(jià)值觀及醫(yī)療衛(wèi)生資源的差異，該證據(jù)的應(yīng)用需要結(jié)合我國國情將證據(jù)本土化。臨床決策者應(yīng)用證據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)科室環(huán)境及病人本身的評估結(jié)果，結(jié)合病人的意愿和醫(yī)務(wù)人員的意愿，不斷調(diào)整、完善證據(jù)，使證據(jù)具有可行性和全面性，以確保證據(jù)適用于臨床。