秦上人 黃子芮

[提要] 本文對我國醫(yī)改試點的空間分布與內(nèi)容演進進行宏觀分析。為保證試點的開展，試點的早期空間分布具有選擇性，如地方的經(jīng)濟與稟賦等;后期則在全國均衡并大量開展。不同階段醫(yī)改試點內(nèi)容的進程分布存在差異。早期以衛(wèi)生體系的基本功能為優(yōu)先，隨著經(jīng)濟、社會的發(fā)展，后期則考慮具體質(zhì)量的提升和完善。我國醫(yī)改試點發(fā)展的空間分布與內(nèi)容演進過程符合先試點探索，再廣泛、大量推廣的邏輯路徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改試點;空間分布;內(nèi)容演進

基金項目：國家自然科學(xué)基金青年項目（項目編號：71704042）;杭州師范大學(xué)科研啟動經(jīng)費項目（項目編號：4125C5121620525）

中圖分類號：R197 文獻標(biāo)識碼：A

收錄日期：2020年6月15日

要建立適應(yīng)國情和時代需求的醫(yī)療制度，需要謹(jǐn)慎的醫(yī)療制度創(chuàng)新實踐。醫(yī)改試點則是我國重要的醫(yī)療制度創(chuàng)新方式。1983年以來，我國相繼開展了大量醫(yī)療衛(wèi)生改革試點。2009年8月，我國啟動了新一輪醫(yī)療體制改革。2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦、衛(wèi)計委相繼發(fā)布了第二批醫(yī)改試點省和第四批醫(yī)改試點城市的名單。我國已經(jīng)在200多個城市設(shè)立了醫(yī)療改革試點。

在政策制定方式上，我國有著通過試點制定政策，再進一步推廣的政策模式特點。政策試驗成為我國政策實施過程的一個普遍現(xiàn)象。隨著發(fā)展，對政策創(chuàng)新擴散的關(guān)注從經(jīng)濟領(lǐng)域擴展到社會衛(wèi)生政策領(lǐng)域。這種基于試點的政策模式對中國的經(jīng)濟發(fā)展與內(nèi)外復(fù)雜環(huán)境的適應(yīng)具有關(guān)鍵作用。已有的關(guān)于醫(yī)改試點的研究主要從微觀視角，關(guān)注醫(yī)改的具體內(nèi)容，比如地方醫(yī)改的三明模式、東莞與神木模式等;從不同視角研究醫(yī)改創(chuàng)新，如社會治理視角，以及對醫(yī)改試點效果的研究。但從宏觀發(fā)展演進的視域?qū)︶t(yī)改試點空間分布與內(nèi)容演進的邏輯和機制的研究，還比較薄弱。

本文將以我國所開展的醫(yī)療衛(wèi)生改革試點為對象，探討其選取邏輯，即哪些醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域會展開試點，什么地方更可能發(fā)生醫(yī)改試點等;分析醫(yī)療衛(wèi)生改革試點在時間脈絡(luò)上的空間分布及其內(nèi)容類別與演進趨勢;探討隨著時間的發(fā)展，醫(yī)改試點發(fā)生的空間特征與主要內(nèi)容的演進邏輯。

一、研究資料與方法

本研究的重點是梳理醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域試點的發(fā)展脈絡(luò)與邏輯，具有持續(xù)性和潛在推廣性的試點是理想的樣本。1983年開始出版的《中國衛(wèi)生年鑒》（后更名為《中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒》）中記錄的試點是得到地方省級及以上政府肯定的試點，其試點設(shè)計和執(zhí)行更有正式性和嚴(yán)謹(jǐn)性，持續(xù)力更有保障?！吨袊l(wèi)生年鑒》反映了全國性、軍隊和地方衛(wèi)生工作三大部分，內(nèi)容廣泛，對醫(yī)藥衛(wèi)生各部門、行業(yè)的記述客觀、全面，反映的內(nèi)容既有全局性的綜合情況，也有對局部重要工作、重大事件和活動的詳細(xì)介紹。故而以1984～2017年的年鑒作為本研究的主要資料來源。

在中國知網(wǎng)的年鑒數(shù)據(jù)庫中，輸入檢索條件“中國衛(wèi)生年鑒”或“中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒”，以題名為“試點”作為檢索條件進行檢索。因軍隊、行業(yè)性的試點無法歸納發(fā)生地、涉及軍事及重復(fù)問題，政策性不強，故不納入分析。多批次發(fā)生的試點，比如城市公立醫(yī)院改革從2010年至2016年共有四批次，每一批次都記為一個試點。最終篩選出319個試點。運用文本分析的方法，我們對試點發(fā)生的年份，試點發(fā)生地，試點內(nèi)容進行編碼。除1989年外，每年都有試點發(fā)生。根據(jù)我國行政區(qū)劃變更，對1983～1997年大陸地區(qū)30個省級行政單位編碼，1997年后對大陸地區(qū)31個省級單位進行編碼（增加重慶市）。一個試點一般會在多地開展，每有一地開展一個試點記為一個試點發(fā)生頻次，319個試點共有試點發(fā)生頻次約3，000次。盡管存在一定的不足，但是在宏觀上，我們認(rèn)為可以通過這種方式對我國醫(yī)改試點的空間分布與內(nèi)容演進特征做出一定程度的分析。

二、我國醫(yī)改試點發(fā)展的空間分布機制

（一）醫(yī)改試點發(fā)生時間分布特征。根據(jù)時間的發(fā)展，將每年的試點發(fā)生數(shù)量及各省份發(fā)生的試點的頻次進行統(tǒng)計，如圖1和圖2所示。可以發(fā)現(xiàn)，試點數(shù)量與試點發(fā)生頻次發(fā)展趨勢基本一致。試點數(shù)量和試點發(fā)生頻次存在一個共同的上升趨勢;且前期數(shù)量較少，中期數(shù)量有所增長，但增量平穩(wěn)且增幅不大，后期則增幅明顯加大，數(shù)量明顯上升。這說明隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，醫(yī)改試點的實施在逐步擴容，同時也間接反映出我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的領(lǐng)域越來越廣泛。（圖1、圖2.注：年鑒是記錄上一年度的事件，故1984～2017年的年鑒記載的為1983～2016年的試點）

（二）不同階段醫(yī)改試點頻次的空間發(fā)展特征。為了展開比較分析，此處依據(jù)不同階段各省份所發(fā)生的相關(guān)試點的總頻次來分析其空間發(fā)展特征。根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重要節(jié)點，將醫(yī)改試點的開展分為三個階段，即醫(yī)療衛(wèi)生改革試點實施的探索階段（1983～1997年），構(gòu)建完善階段（1998～2009年）和深化發(fā)展階段（2010～2016年），并觀察每個階段醫(yī)改試點分布的空間特征。

第一階段：醫(yī)療衛(wèi)生改革試點實施的探索階段（1983～1997年）。如圖3所示，這一時期我國醫(yī)改試點的空間分布具有明顯的選擇性。在該階段，重慶市還未成為直轄市，所以其試點發(fā)生頻次記為0次。四川省、北京市、湖北省與上海市等數(shù)量排在前8位省市的累計頻次就占了該階段總頻次的50%。因此，該階段醫(yī)改試點分布是很不均勻的，主要集中在幾個省份，而其他諸多省份發(fā)生頻次明顯較少。這一時期，為了探索新的醫(yī)療衛(wèi)生改革內(nèi)容，需要選擇具有一定自身稟賦和條件的地方進行試點，以便更好地探索出相關(guān)經(jīng)驗和方法，所以試點空間的選擇具有明顯的傾向性。（圖3）

第二階段：醫(yī)療衛(wèi)生改革試點實施的構(gòu)建完善階段（1998～2009年）。此階段以1997年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》文件為節(jié)點。這是國家為改變衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與經(jīng)濟社會要求不太適應(yīng)、地區(qū)間衛(wèi)生發(fā)展不平衡、醫(yī)療保障制度不健全等局面而制定的階段性總方針。圖4展示了該階段各省份發(fā)生的累計試點頻次。與上一階段全國各省試點分布特征相比，這一階段各省試點分布情況已逐步趨于比較均衡的狀態(tài)。但是，四川、北京、廣東和湖北四個省市仍然是試點發(fā)生的熱點地區(qū)。（圖4）

第三階段：醫(yī)療衛(wèi)生改革試點實施的探索階段，深化發(fā)展階段（2010～2016年）。此階段以2009年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為標(biāo)志。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需求進一步提升。而我國正處于快速工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化過程中，醫(yī)藥衛(wèi)生工作面臨新時期的復(fù)雜性。新醫(yī)改進程啟動，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進一步深化。

這一時期，醫(yī)改試點分布進一步趨于均衡狀態(tài)。在前期探索的基礎(chǔ)上，醫(yī)改試點在全國各地快速展開實施。該階段的試點分布呈現(xiàn)兩個新特征：一是各省市醫(yī)改試點數(shù)量明顯增加，數(shù)量上升了一個臺階;二是試點空間分布差異進一步縮小，省與省之間的分化趨于平緩。如圖5所示，雖然北京市、廣東省和上海市仍然是醫(yī)改試點的集中地區(qū)，但其他各省份的試點發(fā)生頻次與之差距縮小，趨于平衡發(fā)展趨勢。（圖5）

對比三個階段以來我國醫(yī)改試點的空間發(fā)展可以發(fā)現(xiàn)，早期的試點空間分布具有集中性和明顯的選擇性。地方的資源稟賦等相關(guān)因素會影響新政策的實施與擴散采納。醫(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域也會在政策試點選擇時考慮地方的自身基礎(chǔ)和條件。比如早期選擇北京市、上海市等經(jīng)濟稟賦較好的地區(qū)開展試點探索，以及四川省和湖北省等中西部地區(qū)人口稠密，醫(yī)療基礎(chǔ)較好的地區(qū)進行試點;后期逐步在全國均衡開展，數(shù)量與頻次也顯著增加，省與省之間的差別進一步縮小。從空間發(fā)展來看，在試點推行的邏輯上，我國醫(yī)改試點的實施和推廣體現(xiàn)出先試點探索，再廣泛大量開展的邏輯路徑。

三、我國醫(yī)改試點內(nèi)容演進機制

（一）我國醫(yī)改試點的內(nèi)容特征。從醫(yī)改試點的內(nèi)容來看，我國實施的醫(yī)療衛(wèi)生改革試點所涵蓋的具體事項主要分布在幾個領(lǐng)域，大致上可以將其歸納為以下七個大類：一是體制改革類試點，主要承擔(dān)轉(zhuǎn)型時期醫(yī)療體制運作適應(yīng)性的歷史使命，對原來的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行變革以適應(yīng)新時期衛(wèi)生服務(wù)需求的特征與方式。比如早期的縣衛(wèi)生防疫站建設(shè)試點、初級衛(wèi)生保健合作中心設(shè)立試點、農(nóng)村衛(wèi)生所建設(shè)試點及近年來設(shè)立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的試點等。目標(biāo)是為了理順醫(yī)療體系，滿足新時代需求。二是制度改革創(chuàng)新類試點，這種試點內(nèi)容很廣泛，囊括醫(yī)療衛(wèi)生各個領(lǐng)域的新政策、新方案的創(chuàng)新實施，數(shù)量也最多。比如早期的擴大集體所有制醫(yī)療單位自主權(quán)試點、農(nóng)村健康保險制度試點，公立醫(yī)院綜合改革試點等。三是技術(shù)推廣類試點，包括醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生管理技術(shù)的推廣采納。如早期的血站核酸檢測試點，后來的醫(yī)院信息化建設(shè)試點以及衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣試點基地建設(shè)等。四是疾病防治類試點，包括傳染病與地方病防治等。比如麻風(fēng)康復(fù)試點、三峽地區(qū)開展的煤煙污染型氟中毒防治試點、血吸蟲病防治試點、大骨節(jié)病防治試點等內(nèi)容。五是衛(wèi)生人才建設(shè)類試點，如全國護士執(zhí)業(yè)試點臨床醫(yī)師崗位考核制度試點，國家職業(yè)反射療法師的相關(guān)試點等。六是醫(yī)學(xué)教育類試點，比如培養(yǎng)醫(yī)學(xué)博士（臨床醫(yī)學(xué)）研究生試點基地、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)博士（臨床醫(yī)學(xué)）研究生試點學(xué)科、公共衛(wèi)生研究生教育改革擴大試點，高等中醫(yī)教育綜合改革試點工作等。七是環(huán)境/食品/健康教育類試點，著重于維護公共生存空間的衛(wèi)生情況，包括如建立環(huán)境衛(wèi)生工作試點縣、全國食品安全信用體系建設(shè)試點、公共場所健康危害因素監(jiān)測試點，全省健康促進模式改革試點等。

（二）不同階段醫(yī)改試點內(nèi)容的演進特征。在不同階段，醫(yī)改試點的具體內(nèi)容分布和發(fā)展趨勢是不同的?？傮w上，在所有醫(yī)療衛(wèi)生改革試點類型中，政策創(chuàng)新實施類的試點最多，其次為疾病防治類試點和技術(shù)推廣類試點。進一步地，在不同的階段，不同類型的醫(yī)改試點內(nèi)容的進程分布存在不同特征，如圖6所示。（圖6）

首先，大部分試點在第三個階段的數(shù)量最多，而醫(yī)學(xué)教育類、環(huán)境/食品/健康教育類試點則并非如此。醫(yī)學(xué)教育類的試點在前兩個階段最多，且均衡推進，在第三階段分布最少。環(huán)境/食品/健康教育類試點在第二階段數(shù)量最多，早期則很少發(fā)生。其次，體制改革類、政策創(chuàng)新實施類與疾病防治類試點在不同階段穩(wěn)步增長推進。技術(shù)推廣類試點，在早期很少發(fā)生，而在第三階段迅猛增長，這與新技術(shù)發(fā)展及其在各行業(yè)采用的背景較為吻合。比如，隨著醫(yī)療信息化技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)都在努力推廣應(yīng)用新技術(shù)，建立新技術(shù)平臺等。醫(yī)學(xué)教育類試點則集中于前兩個階段，可能是著眼于提前培養(yǎng)適應(yīng)新需求的醫(yī)療衛(wèi)生人才。從內(nèi)容演進來看，試點內(nèi)容的推進是先滿足衛(wèi)生體系的運轉(zhuǎn)與基本需求，然后逐步優(yōu)化完善相關(guān)領(lǐng)域的過程。

四、醫(yī)改試點的空間分布與內(nèi)容演進邏輯

在我國，作為推行政策創(chuàng)新的重要方法和機制，政策試點有利于更好地把握與降低政策創(chuàng)新和制度變遷的風(fēng)險。我國醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)域的政策試點也體現(xiàn)了這一邏輯。

從空間發(fā)展機制來看，早期為了試點的可行性，試點地點的選擇主要考慮的是嘗試對新內(nèi)容進行探索，獲取試點實施與開展的相關(guān)經(jīng)驗。因而更注重試點選擇的代表性，而非全國地域空間的均衡性。后期則在全國較為均衡地開展，目的是通過各地的試點來建立健全和全面推廣新的醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新，且試點數(shù)量越來越多。這表明試點的方式有助于把握政策設(shè)計的精度和風(fēng)險，同時也表明了當(dāng)下改革日益深化，需要克服進一步的不確定性與挑戰(zhàn)。

醫(yī)改試點的內(nèi)容演進特征表明，試點的實施優(yōu)先考慮保證醫(yī)療體系的運行適應(yīng)性和人民基本需求，故在早期內(nèi)容的開展上更多考慮“?；尽钡膬?nèi)容，比如體制改革領(lǐng)域以及疾病防治類試點一直穩(wěn)步推進;特別是在醫(yī)學(xué)教育方面，則更加注重早期的培養(yǎng)改革以適應(yīng)未來衛(wèi)生領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)。當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生狀況不斷完善以后，則會考慮進行質(zhì)量的提升與制度的深化完善。比如，新技術(shù)的采納和推廣試點，強化適應(yīng)新需求的衛(wèi)生人才職業(yè)建設(shè)，以及食品和健康教育等。

我國醫(yī)改試點不同階段的空間分布與內(nèi)容演進特征進一步表明，在開展試點的邏輯上，我國醫(yī)改試點的實施和推廣符合先試點，先探索，再廣泛、深化和大量實施的邏輯路徑。未來，要進一步推動多元化，多樣化試點的開展，努力建立健全面向全民的公平、高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

主要參考文獻：

[1]韓博天.通過試驗制定政策：中國獨具特色的經(jīng)驗[J].當(dāng)代中國史研究，2010（03）.

[2]劉偉.政策試點：發(fā)生機制與內(nèi)在邏輯——基于我國公共部門績效管理政策的案例研究[J].中國行政管理，2015（05）.

[3]金今花，胡凌娟，張金，等.醫(yī)藥衛(wèi)生政策失靈：新醫(yī)改難以破解“看病難、看病貴”的深層原因[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（01）.

[4]李智超.政策試點推廣的多重邏輯——基于我國智慧城市試點的分析[J].公共管理學(xué)報，2019.16（03）.

[5]朱敏，楊善發(fā)，謝瑞瑾.社會管理視角下安徽基層醫(yī)改創(chuàng)新與完善[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（07）.

[6]李宇陽，魏潔，單芳芳.浙江省首批試點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度實施效果——基于試點地區(qū)人均收入視角分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（02）.

[7]張克.政策擴散視角下的省直管縣財政改革——基于20個省份數(shù)據(jù)的探索性分析[J].北京行政學(xué)院學(xué)報，2017（01）.

[8]謝月鋒.醫(yī)療信息化發(fā)展趨勢及重要意義[J].醫(yī)學(xué)信息，2012.25（02）.

[9]劉軍強，胡國鵬，李振.試點與實驗：社會實驗法及其對試點機制的啟示[J].政治學(xué)研究，2018（04）.

[10]劉釗，萬松錢，黃戰(zhàn)鳳.論公共管理實踐中的“試點”方法[J].東北大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2006.8（04）.

[11]葛恒云.我國醫(yī)改還面臨著一系列重要的挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009.255（09）.