鄭仲濤 康 巍 趙 欣 蒙麗宇 劉 宇 李 強(qiáng) 蘇丹柯

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣西影像醫(yī)學(xué)臨床研究中心，南寧市 530021，電子郵箱：541375833@qq.com)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率逐年上升[1]。相比于開放性手術(shù)活檢，影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)定位活檢的創(chuàng)傷較小且安全性更高，對乳腺癌的早期診斷及保乳治療起到至關(guān)重要的作用。傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)包括超聲、乳腺X線攝影、CT及MRI。錐光束乳腺CT(cone-beam breast computed tomography，CBBCT)是一種利用特有的平板CT獲取乳腺3D圖像的新型乳腺成像技術(shù)[2]，具有較高的空間分辨率及對比度，可以更好地顯示乳腺病灶[3]。CBBCT自問世以來，在影像診斷方面的應(yīng)用價值已得到一定的認(rèn)可[4-5]，但在定位活檢方面鮮有文獻(xiàn)報道。相比于傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)定位活檢，CBBCT引導(dǎo)定位活檢技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用較少，現(xiàn)仍處于起步發(fā)展階段。近年來，針對CBBCT引導(dǎo)定位活檢的研究初步表明，CBBCT可實(shí)現(xiàn)影像坐標(biāo)精確定位，并通過活檢柵格及定位導(dǎo)引塊固定定位套管針，避免穿刺針進(jìn)針方向出現(xiàn)偏差，使穿刺過程更為快速、精準(zhǔn)、可靠[6-7]。在前期的研究中，CBBCT引導(dǎo)穿刺活檢使用的是真空輔助活檢(vacuum-assisted biopsy，VAB)技術(shù)。VAB可在一次穿刺活檢中獲取足量的標(biāo)本，可作為現(xiàn)有影像手段引導(dǎo)定位活檢的有效補(bǔ)充，在一定程度上彌補(bǔ)定位精度不高的缺陷，但其價格高，操作繁瑣，且出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥的概率較高。因此，VAB主要應(yīng)用于治療性穿刺，在國內(nèi)外其一直未能廣泛應(yīng)用于診斷性穿刺[8]。核芯針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)具有準(zhǔn)確性高、成本低等優(yōu)勢，用于乳腺腫物穿刺活檢可行、有效且安全[9-10]，在國內(nèi)已成為術(shù)前獲取病理標(biāo)本、明確診斷的首要方法。本研究分別采用單路徑多方向穿刺法(single-channel multi-direction biopsy，SCMDB)及多路徑多方向穿刺法(multi-channel multi-direction biopsy,MCMDB)，在3種不同體模中進(jìn)行CBBCT引導(dǎo)下CNB，以了解其可行性，為臨床中CBBCT引導(dǎo)下行CNB提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 體模及模擬腫物 本研究共使用2個硅膠乳房體模(中國天津科寧公司定制產(chǎn)品)、4個圓形茄子及4個煮熟土豆，模擬腫物為切至1 cm×1 cm×1 cm大小的臘腸。每個硅膠乳房體模中隨機(jī)放置15個模擬腫物，每個圓形茄子及煮熟土豆中隨機(jī)放置6個模擬腫物。

1.2 掃描設(shè)備及定位活檢裝置 使用中國天津科寧醫(yī)療設(shè)備有限公司的 CBBCT成像系統(tǒng)KBCT-1000、活檢定位支架、柵格、背板、定位導(dǎo)引塊。使用巴德公司的Max Core1410活檢針及TruGuide C1410A同軸活檢針。見圖1。

圖1 掃描設(shè)備及定位活檢裝置

1.3 CBBCT引導(dǎo)下三維穿刺步驟

1.3.1 掃描參數(shù)：CBBCT的管電壓固定為49 kVp，管電流則根據(jù)體模大小及密度自動或手動調(diào)整，針對普通大小的乳房(俯臥長度10 cm)，1次CBBCT掃描的平均腺體劑量為5.8 mGy。

1.3.2 活檢前定位掃描：將已置入模擬腫物的體模緊夾在活檢定位架上，用柵格和背板固定體模，將柵格完全覆蓋預(yù)估的活檢區(qū)域后進(jìn)行第一次掃描。結(jié)合掃描后的冠狀位、矢狀位、橫斷位及3D重建圖，定位模擬腫物在柵格坐標(biāo)格的位置以及定位導(dǎo)引塊所對應(yīng)的坐標(biāo)小格。冠狀位視圖中，測量模擬腫物前緣與柵格外邊緣的距離以及與背板的距離，確定進(jìn)針路徑及進(jìn)針距離。

1.3.3 再次掃描確認(rèn)定位：將定位導(dǎo)引塊置入柵格相應(yīng)的坐標(biāo)格內(nèi)，將同軸活檢針置入定位導(dǎo)引塊相應(yīng)的小坐標(biāo)格內(nèi)，并推進(jìn)至模擬腫物前緣。再次掃描確認(rèn)同軸活檢針定位針尖與模擬腫物的距離，以確定針尖位置是否位于模擬腫物的外緣。見圖2。

1.3.4 穿刺獲取組織：取出MaxCore1410穿刺針，觀察是否出現(xiàn)損壞，同時取出同軸活檢針的針芯，將MaxCore1410穿刺針插入同軸活檢針的固定套管末端，分別使用SCMDB及MCMDB進(jìn)行穿刺，各穿刺1個硅膠乳房體模、2個圓形茄子及2個煮熟土豆。(1)SCMDB步驟：通過定位掃描選取最佳穿刺點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)在柵格及定位導(dǎo)引塊中的坐標(biāo)位置后，以該穿刺點(diǎn)為中心，活檢針第1次定位活檢后，順時針旋轉(zhuǎn)90°第2次激發(fā)獲取組織，再次順時針旋轉(zhuǎn)90°第3次激發(fā)獲取組織，再順時針旋轉(zhuǎn)90°第4次激發(fā)獲取組織，最終獲取4條組織。(2)MCMDB步驟：通過定位掃描選取最佳穿刺點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)的位置后以該點(diǎn)為中心取1條組織，在其鄰近的上下左右各取4個穿刺點(diǎn)，分別取1條組織，在鄰近的4個穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺時穿刺針取樣槽始終朝向腫物，最終獲取5條組織。SCMDB及MCMDB結(jié)束后將組織放入標(biāo)本盒中，并觀察標(biāo)本中是否包含有模擬腫物，若標(biāo)本中包含有模擬腫物，則記為有效標(biāo)本。

圖2 掃描定位方法示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在硅膠乳房體模、圓形茄子及煮熟土豆中各穿刺12個模擬腫物，SCMDB中每個模擬腫物穿刺4針，共獲取48條組織；MCMDB中每個模擬腫物穿刺5針，共獲取60條組織。在硅膠乳房體模、圓形茄子及煮熟土豆中，MCMDB的有效標(biāo)本獲取率均高于SCMDB(均P<0.05)。同一穿刺方法在3種體模中有效標(biāo)本獲取率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同穿刺方法在3種體模中的有效標(biāo)本獲取率比較[%(n/N)]

3 討 論

CBBCT定位活檢系統(tǒng)包括專門的活檢定位支架、固定乳房專用的柵格及背板、準(zhǔn)確定位的定位導(dǎo)引塊，極大提高了乳腺腫物定位活檢的準(zhǔn)確性[11]。CBBCT引導(dǎo)下乳腺腫物定位活檢術(shù)可通過三維重建技術(shù)從多個方位、不同角度直觀地顯示乳房內(nèi)病灶的位置，并可精準(zhǔn)測量目標(biāo)病變至皮膚的距離，從而選擇最佳的穿刺路徑。穿刺過程中利用柵格及背板固定患者乳房，可避免因患者移動而導(dǎo)致的針道定位不準(zhǔn)。Seifert等[12]發(fā)現(xiàn)，CBBCT可顯示的病灶范圍較廣，可為乳腺病灶的定位提供更全面的信息。對于乳腺多發(fā)病灶，一次CBBCT掃描尤其是增強(qiáng)掃描可清楚顯示所有病灶，通過對比有助于選取可疑的穿刺病灶，包括主要病灶及鄰近的子灶。Wienbeck等[6]的研究顯示，CBBCT引導(dǎo)立體定位活檢的成功率為93.9%，未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的發(fā)展，今后CBBCT引導(dǎo)下乳腺腫物定位活檢術(shù)的應(yīng)用將更為廣泛，鑒于此，尋找一種有效的穿刺方法尤為重要[13]。本研究結(jié)果顯示，在3種不同體模中，MCMDB的有效標(biāo)本獲取率均高于SCMDB(P<0.05)。分析有以下兩種原因：(1)當(dāng)使用SCMDB獲取組織時，由于穿刺針尖的沖擊力較大，有可能使模擬腫物移位，導(dǎo)致之后的活檢無法獲取組織；(2)SCMDB只經(jīng)1個孔道獲取組織，每取完一針可從此孔道獲取的有效組織相應(yīng)減少，而MCMDB不存在取樣區(qū)域組織減少的情況，每經(jīng)一個新的孔道獲取組織的量都很豐富。

本研究中，兩種穿刺方法穿刺硅膠乳房體模的有效標(biāo)本獲取率均稍高于植物體模，可能是因?yàn)榍度牍枘z乳房體模中的靶目標(biāo)固定較好，且硅膠乳房體模的彈性較好，靶目標(biāo)位置不會發(fā)生變化。Seifert等[12]通過體模實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用乳房體模穿刺模擬腫物及鈣化灶的準(zhǔn)確性達(dá)到100%，穿刺效果良好。雖然具有良好的穿刺效果，但硅膠乳房體模的缺陷較為明顯，其價格較為昂貴，且在市面上難以購買，重復(fù)使用后穿刺效果下降，故不適合重復(fù)實(shí)驗(yàn)。本研究采用植物體模作為替代品，分別模擬不同類型的乳房，茄子模擬疏松的乳房組織，土豆模擬致密的乳房組織，兩者成本低且在市面上較易購買，因此可重復(fù)操作性較高[13-14]。本研究結(jié)果顯示，不同體模使用同一穿刺方法獲取有效標(biāo)本的準(zhǔn)確性相近(P>0.05)，證明使用植物體模進(jìn)行穿刺活檢具有可行性、準(zhǔn)確性和易操作性。

本研究存在一定的局限性：第一，本研究所采用的體模在穿刺體感方面與真實(shí)的乳房穿刺仍存在一定差距，僅適用于前期基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的研究。第二，本研究的準(zhǔn)確性整體不是特別高，可能是由于置入的模擬腫物較小，故穿刺所獲取的標(biāo)本相對欠飽滿，準(zhǔn)確率低于大腫物。獲取有效標(biāo)本的準(zhǔn)確性與腫物大小的相關(guān)性有待今后進(jìn)一步研究。第三，體模種類較少，仍需在今后的研究中選取更接近真實(shí)人體乳房的體模，在此實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上不停探索，以期獲得更滿意的穿刺效果。

綜上所述，在3種體模中使用CBBCT引導(dǎo)下MCMDB的有效標(biāo)本獲取率均高于SCMDB，可見MCMDB具有一定的可行性，可在臨床中廣泛應(yīng)用；不同體模使用同一穿刺方法下獲取有效標(biāo)本的準(zhǔn)確性無差異，且植物體模成本較低，可作為硅膠乳房體模的替代品進(jìn)行穿刺體模實(shí)驗(yàn)。