鄭 捷

(廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院普外科，柳州市 545001，電子郵箱：zeng568680685@163.com)

外科肝切除術(shù)是目前原發(fā)性肝癌外科治療的首選方法。近年來(lái)，隨著影像學(xué)、微創(chuàng)腹腔鏡等外科相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，使原發(fā)性肝癌的外科肝切除術(shù)進(jìn)入精準(zhǔn)切除時(shí)代，但仍然有許多關(guān)鍵技術(shù)還處于探索階段，如術(shù)中出血等[1-2]，這與殘余肝臟再生、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)等密切相關(guān)[3]。減少肝切除術(shù)中出血的關(guān)鍵在于微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和阻斷(或控制)肝血流。目前，以選擇性肝阻斷技術(shù)應(yīng)用最為廣泛，可在有效切除病灶的同時(shí)最大限度地減少手術(shù)對(duì)人體的損傷，與傳統(tǒng)全肝、半肝血流阻斷技術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)較為明顯，可有效改善精準(zhǔn)肝切除術(shù)中的出血問(wèn)題[4]。經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖路徑的肝血流阻斷技術(shù)在臨床上應(yīng)用較多，有研究顯示，這種肝血流阻斷技術(shù)可將患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低10%～15%[5]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖路徑會(huì)對(duì)腹腔組織內(nèi)部有較大損傷[6]。因此，有學(xué)者提出經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑的肝切除術(shù)，并在部分原發(fā)性肝癌患者中進(jìn)行應(yīng)用，取得一定的效果[7-8]。鑒于此，本研究通過(guò)比較經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)、外解剖路徑肝切除術(shù)在原發(fā)性肝癌外科治療中的應(yīng)用效果，探討經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑肝切除術(shù)在原發(fā)性肝癌外科治療中的可行性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年1月至2017年4月在本院行腹腔鏡下經(jīng)Glisson蒂鞘入肝血流阻斷肝切除術(shù)治療的138例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～80周歲；(2)病灶≤10 cm，且未累及肝門(mén)及Glisson蒂鞘組織，適合行肝癌病灶切除術(shù)；(3)無(wú)膽結(jié)石、嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?4)術(shù)后剩余肝體積≥40%；(5)病歷資料完整，術(shù)后隨訪時(shí)間≥1年。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。按經(jīng)Glisson蒂鞘入肝血流阻斷選擇方式將患者分為經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖路徑組(內(nèi)解剖組)81例和經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑組(外解剖組)57例。 兩組患者的年齡、性別及術(shù)前血紅蛋白、血小板、肝功能指標(biāo)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前全面評(píng)估患者心、肝、腎等器官功能，排除手術(shù)禁忌癥，并給予護(hù)肝、糾正凝血功能、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等常規(guī)治療。均采用靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，手術(shù)取頭高腳低仰臥位，稍微左傾；麻醉后建立二氧化碳?xì)飧?，腹?nèi)壓維持在12～14 mmHg；采用Trocar五孔法，呈扇形分布，腹腔鏡控位于扇形中點(diǎn)，觀察孔分布兩側(cè)。腹腔鏡進(jìn)入腹腔后，首先觀察腹腔及臟器情況，明確癌變位置、大小及與周?chē)艿呐応P(guān)系，然后分離肝圓部位鐮狀韌帶，并結(jié)扎臍靜脈血管，以顯露肝十二指腸韌帶，并預(yù)置血流阻斷帶。內(nèi)解剖組：采用經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖路徑。腹腔鏡下顯露肝十二指腸韌帶，并分離出肝左右動(dòng)脈，對(duì)切除肝患側(cè)的動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎、離斷，然后拉開(kāi)膽管系統(tǒng)，鈍性分離出患側(cè)門(mén)靜脈。若右肝切除，則分離出右前、右后門(mén)靜脈，用“金手指”繞過(guò)后采用腔鏡生物夾進(jìn)行結(jié)扎、離斷操作。若左肝切除，則必須保障血管截?cái)嗖课晃挥谛【W(wǎng)膜之上，且避開(kāi)尾狀葉肝蒂。外解剖組：采用經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑。腹腔鏡下向上提拉肝圓韌帶，充分顯露肝十二指腸韌帶及肝方葉處纖維組織，采用分離鉗減低肝門(mén)板，并充分分離出左、右肝蒂匯合部，采用腔鏡“金手指”繞過(guò)Glisson蒂鞘，從肝門(mén)板前上的肝十二指腸韌帶后方放置血管懸吊帶以阻斷血流。完成上述血流阻斷后，待病灶患側(cè)肝臟出現(xiàn)缺血線時(shí)，沿著缺血線進(jìn)行下一步肝實(shí)質(zhì)離斷操作。在肝實(shí)質(zhì)分離過(guò)程中，根據(jù)實(shí)際情況采用提拉肝臟懸吊帶進(jìn)行血流阻斷(不超過(guò)15 min)；分離過(guò)程中密切關(guān)注肝斷面滲血情況，及時(shí)處理活動(dòng)性出血。肝實(shí)質(zhì)分離直至肝靜脈處，采用直線切割閉合器離斷，第一肝門(mén)剩余肝蒂離斷位置位于左右尾狀葉肝蒂。肝實(shí)質(zhì)分離后，反復(fù)沖洗肝斷面及腹腔，確認(rèn)是否有活動(dòng)性出血或膽漏，放置常規(guī)腹腔引流管，關(guān)閉下腹部橫切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、缺血線時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血率、術(shù)中輸血量)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后7 d血常規(guī)與肝功能指標(biāo)、術(shù)后7 d并發(fā)癥(肺部感染、膽漏，腹水、切口感染等)發(fā)生率及術(shù)后1年病死率。缺血線時(shí)間為手術(shù)開(kāi)始時(shí)至術(shù)中失血量達(dá)到缺血線時(shí)的時(shí)間；術(shù)中出血量通過(guò)紗布進(jìn)行測(cè)量，術(shù)前于切口周邊鋪干紗布，術(shù)后計(jì)算紗布重量變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的肝切除范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但外解剖組手術(shù)時(shí)間、缺血線時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量及輸血率均短于或低于內(nèi)解剖組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后7 d 血紅蛋白、血小板水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但外解剖組術(shù)后7 d AST、ALT、TBIL水平均高于內(nèi)解剖組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年病死率比較 外解剖組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)解剖組(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后1年病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年病死率比較[n(%)]

3 討 論

原發(fā)性肝細(xì)胞癌在全球范圍內(nèi)較為常見(jiàn)[9]。近年來(lái)，隨著肝外科技術(shù)的提升和腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，原發(fā)性肝細(xì)胞癌外科治療由最初的開(kāi)腹“盲目”切除，逐漸發(fā)展到現(xiàn)階段的微創(chuàng)解剖性肝切除、肝段切除，甚至亞段肝切除，基本實(shí)現(xiàn)了原發(fā)性肝細(xì)胞癌的精準(zhǔn)切除，保障殘余肝臟血供，有效降低術(shù)后肝功能衰竭現(xiàn)象的發(fā)生[10]。

經(jīng)Glisson蒂鞘的選擇性腫瘤血管阻斷技術(shù)是微創(chuàng)解剖性肝切除術(shù)的關(guān)鍵，而經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖路徑入肝技術(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的選擇性腫瘤血管阻斷法，該法以“門(mén)脈三聯(lián)”理論為基礎(chǔ)，打開(kāi)肝十二指腸韌帶，然后分別分離肝門(mén)靜動(dòng)脈血管、膽管，從而選擇性進(jìn)行肝血管阻斷[11-12]。但因腹部組織血供豐富，尤其是肝組織內(nèi)脈管變異情況較多，導(dǎo)致經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖路徑入肝技術(shù)實(shí)施起來(lái)較為困難，同時(shí)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖路徑入肝也可能損傷腹內(nèi)組織，這在一定程度上也會(huì)對(duì)選擇性腫瘤血管阻斷效果產(chǎn)生影響[13-14]。由此，日本學(xué)者Takasaki[15]首先提出了經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑入肝腫瘤血管阻斷技術(shù)(又稱經(jīng)Glisson蒂鞘橫斷式法)，該技術(shù)無(wú)須仔細(xì)解剖鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)，采取繞過(guò)Glisson蒂鞘方式，從肝門(mén)板前上的肝十二指腸韌帶后方放置血管懸吊帶以阻斷血流，從而避免了對(duì)腹內(nèi)組織的損傷。此后陸續(xù)有國(guó)外學(xué)者對(duì)經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑入肝腫瘤血管阻斷技術(shù)的可行性進(jìn)行了初步研究[8,16]，并指出其可有效切除病灶，且能在一定程度上保證治療安全性，故認(rèn)為其在原發(fā)性肝癌的臨床治療中具有可行性。但經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)、外解剖路徑肝切除術(shù)孰優(yōu)孰劣目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。

本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖路徑肝切除術(shù)比較，經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑肝切除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)外解剖組患者手術(shù)時(shí)間、缺血線時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血率均短于或低于內(nèi)解剖組(均P<0.05)，這提示Glisson蒂鞘外解剖路徑肝切除術(shù)具有缺血線出現(xiàn)時(shí)間較早、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較小、輸血率較低的優(yōu)勢(shì)，與Ambrose[17]的研究結(jié)果相似，其主要原因在于該術(shù)式可避免十二指腸韌帶解剖，從而節(jié)約手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量[18]。(2)外解剖組患者術(shù)后7 d AST、ALT、TBIL水平均高于內(nèi)解剖組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)解剖組(均P<0.05)，這提示Glisson蒂鞘外解剖路徑肝切除術(shù)具有利于患者肝功能恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)，且安全性較高，其原因可能為經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑肝切除術(shù)不需對(duì)Glisson蒂鞘進(jìn)行解剖，可避免因肝門(mén)部膽管變異導(dǎo)致的出血，從而對(duì)正常肝組織起到一定程度的保護(hù)作用，從而減少并發(fā)癥發(fā)生[19]。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年內(nèi)解剖組及外解剖組病死人數(shù)分別僅為4例與2例，病死率均較低，且兩組患者術(shù)后1年病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑肝切除術(shù)可取得與經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖路徑相當(dāng)?shù)念A(yù)后效果。

綜上所述，與經(jīng)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖路徑肝切除術(shù)相比，經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑肝切除術(shù)具有缺血線出現(xiàn)早、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小、輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)，安全可行。但本研究樣本較小，上述研究結(jié)論仍需進(jìn)一步后續(xù)研究證實(shí)，以利于該術(shù)式在原發(fā)性肝細(xì)胞癌外科治療中的推廣應(yīng)用。