張姝紅 晏明君

(成都醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，成都市 611730，電子郵箱：10915653@qq.com)

近年來，無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation， NIPPV)能夠避免氣管插管，減少有創(chuàng)機械通氣相關并發(fā)癥，已被廣泛應用于低氧血癥及高碳酸血癥的治療。值得注意的是，躁動被認為是 NIPPV的相對禁忌證[1-2]。右美托咪定作為一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、降低患者躁動發(fā)生率的作用[3]。本研究觀察右美托咪定對NIPPV患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果以及對呼吸系統(tǒng)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2018年5月我院重癥監(jiān)護室收治的86例呼吸衰竭患者。納入標準：(1)符合呼吸衰竭的診斷標準[4]；(2)均存在低氧和/或二氧化碳潴留；(3)經(jīng)常規(guī)鼻導管吸氧后，癥狀及血氣分析指標無改善，需接受無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸者。排除標準：(1)存在昏迷、嚴重休克、大咯血等NIPPV禁忌證患者；(2)合并腫瘤、腦血管疾病后遺癥、精神障礙等疾病患者。將患者按隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組和對照組，每組43例，其中右美托咪定組男性23例，女性20例，年齡49～87(71.5±12.5)歲；對照組男性25例，女性18例，年齡50～86(70.9±11.5)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，均經(jīng)患者及家屬知曉同意。

1.2 方法 (1)對照組：給予糾正水電解質酸堿平衡紊亂、抗感染、支氣管擴張劑、祛痰劑、營養(yǎng)支持及合理加用激素等常規(guī)治療。NIPPV通氣模式均采用 ST通氣模式，吸氧濃度在30%～50%，初始吸氣壓力設置為8 cm H2O,呼氣末正壓設置為4 cm H2O，吸氣時間0.8～1.2 s，呼吸頻率12～16次/min，并逐漸調節(jié)吸氣壓力、呼吸頻率，使潮氣量達到6～8 mL/kg。(2)治療組：在對照組治療方案基礎上給予持續(xù)泵入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248)0.5 μg/(kg·h)。

1.3 觀察指標 (1)分別于上機前及上機后1 h、2 h、6 h、12 h，測定兩組患者呼吸頻率、心率及動脈血pH值。(2)比較兩組患者NIPPV時間、ICU治療時間、鎮(zhèn)靜維持時間、躁動發(fā)生率及氣管插管發(fā)生率。NIPPV時間：撤除NIPPV標準目前主要依據(jù)患者臨床癥狀、血氣分析指標的改善及病情是否穩(wěn)定[5]。ICU治療時間：無需NIPPV輔助治療，在鼻導管吸氧情況下呼吸平穩(wěn)，血氣分析指標無惡化，即可轉出ICU。鎮(zhèn)靜維持時間：以Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]為依據(jù)。0分為無鎮(zhèn)靜；1分為輕度鎮(zhèn)靜，偶爾瞌睡，易喚醒；2分為中度鎮(zhèn)靜，常瞌睡，易喚醒；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。鎮(zhèn)靜目標值為2～4分；當Ramsay鎮(zhèn)靜評分 2～4分，鎮(zhèn)靜-躁動量表(Sedation-Agitation Scale,SAS)評分3～4分時停用右美托咪定，給予非藥物措施預防躁動。躁動發(fā)生率：依據(jù)SAS評分[7]評價患者躁動發(fā)生率，目標值為SAS 3～4分。氣管插管率：氣管插管指征為鎮(zhèn)靜后，患者病情急劇惡化，無法耐受NIPPV；痰液嚴重潴留排出困難，誤吸風險高；監(jiān)測血氣分析提示低氧、二氧化碳潴留加重，血流動力學不穩(wěn)定，意識障礙加深。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異統(tǒng)計學有意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床效果評估指標比較 右美托咪定組躁動發(fā)生率、氣管插管發(fā)生率均低于對照組，NIPPV時間、ICU治療時間短于對照組，而鎮(zhèn)靜維持時間長于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果評估指標比較

2.2 兩組患者呼吸頻率、心率及動脈血pH值比較 兩組患者的呼吸頻率、心率、動脈血pH值比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=10.406，P組間=0.035；F組間= 15.715，P組間=0.028；F組間= 7.324，P組間=0.034)；兩組的呼吸頻率、心率、動脈血pH值均有隨時間變化的趨勢(F時間=25.710，P時間=0.019；F時間=31.516，P時間=0.012；F時間=45.623，P時間=0.011)；分組與時間均有交互效應(F交互=23.343，P交互=0.012；F交互=14.012，P交互=0.030；F交互=19.342，P交互=0.028)，其中右美托咪定組呼吸頻率、動脈血pH值在上機后2 h、6 h、12 h均優(yōu)于對照組，而心率在上機后1 h、2 h、6 h、12 h均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者呼吸頻率、心率及動脈血pH值比較(x±s)

3 討 論

隨著我國老齡化社會的到來，重癥監(jiān)護室呼吸衰竭患者的比例越來越大。呼吸衰竭患者大多年齡較大，多合并長期慢性肺部疾病，在肺功能完全失代償情況下方才就醫(yī)，且多有抗生素、激素等長期服藥史，入院時往往存在嚴重酸中毒，需要進行機械通氣治療，但氣管插管有創(chuàng)機械通氣會導致呼吸機相關性肺炎、呼吸機依賴等并發(fā)癥，導致撤機困難，且有創(chuàng)機械通氣患者譫妄發(fā)生率高達80%以上，可導致患者遠期認知功能障礙[8]。隨著醫(yī)療技術和理念的發(fā)展，NIPPV已成為近年來治療呼吸衰竭的一種常規(guī)手段，已被證明是一種有效和安全的臨床治療技術[9]。部分呼吸衰竭患者合并肺性腦病，意識狀況差，呼吸急促，伴隨胃管、尿管、鼻導管等所致的不適感導致煩躁加重，不能配合NIPPV，導致意識障礙加重。此時應給予適當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但常規(guī)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[如丙泊酚、苯二氮卓類藥物、阿片類藥物(芬太尼、瑞芬太尼等)]對患者呼吸、心血管抑制作用強，極易導致呼吸抑制、低血壓、譫妄等不良反應發(fā)生。有研究顯示，苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物是成人急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、膿毒血癥等重癥患者發(fā)生譫妄的危險因素[10-12]。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞抗交感作用，能產生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮作用，對呼吸無抑制作用，還能對心、腎和腦器官功能起到保護作用[13-15]，因此可用于NIPPV患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。本研究中，NIPPV患者給予右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后呼吸頻率、心率、動脈血pH值均較對照組改善(P<0.05)，提示右美托咪定具有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，且對呼吸無抑制作用，改善了患者無創(chuàng)輔助通氣舒適性，增加治療的配合度，與相關文獻報道一致[16]。本研究結果還顯示，右美托咪定組躁動發(fā)生率、氣管插管發(fā)生率均低于對照組，NIPPV時間、ICU治療時間短于對照組，而鎮(zhèn)靜維持時間長于對照組(均P<0.05)，與相關文獻報道一致[17]，說明NIPPV患者采用右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可減輕面罩引起的疼痛、不適、躁動或幽閉恐怖癥，避免因面罩不耐受導致患者拒絕或無法配合NIPPV，改善患者對NIPPV的耐受性，減輕呼吸窘迫癥狀。

綜上所述，使用右美托咪定對NIPPV患者進行鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，可減少患者躁動和氣管插管的發(fā)生率，且對呼吸抑制作用較小，值得臨床推廣。