龍 鳳 張海英 溫 靜 江 秋 朱小鳳 呂曉暉

(1 廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院生殖醫(yī)學科，南寧市 530021，電子郵箱：463689795@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院超聲診斷科，南寧市 530021；廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院3 婦科， 4 醫(yī)院感染科，南寧市 530021)

體外受精-胚胎移植術(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)是目前治療不孕癥的主要方法。目前促排卵技術、胚胎培養(yǎng)、子宮內膜準備等方面已取得重大突破，但單次移植的胚胎著床率僅為30%左右[1]，部分患者移植優(yōu)質胚胎后仍妊娠失敗，醫(yī)學界普遍認為宮腔環(huán)境不良可能是造成妊娠失敗的原因之一。如何準確評估宮腔環(huán)境是生殖醫(yī)學科醫(yī)生需要解決的問題。本研究應用經陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)于IVF-ET術前對患者進行宮腔和內膜檢查，以發(fā)現(xiàn)宮腔和/或子宮內膜病變并及時治療，并跟蹤隨訪IVF-ET助孕結局，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月至2017年1月在廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院因輸卵管因素擬行IVF-ET治療的86例不孕癥患者作為研究對象，納入標準：(1)年齡≤42歲；(2)采用3D-TVS行宮腔及內膜病變篩查后，宮腔鏡確診宮腔和/或子宮內膜病變；(3)因輸卵管因素行IVF-ET治療；(4)促排卵方案為長方案。排除標準：(1)高泌乳素血癥；(2)卵巢功能低下；(3)甲狀腺功能異常；(4)復發(fā)性流產?；颊吣挲g23～42(33.41±4.66)歲，不孕年限0.8～17[5(3,7)] 年，其中原發(fā)不孕39例(45.35%)，繼發(fā)不孕47例(54.65%)。86例患者的宮腔鏡診斷結果為：子宮內膜息肉38例(44.19%)，宮腔粘連17例(19.77%)，子宮畸形16例(18.60%，其中不全縱隔子宮8例，完全縱隔子宮1例，單角子宮5例，雙子宮2例)，子宮內膜增殖癥5例(5.81%)，子宮黏膜下肌瘤2例(2.33%)，其他異常8例(占9.30%，其中宮腔粘連合并子宮內膜息肉4例，不全縱隔子宮合并宮腔粘連1例，子宮內膜炎1例，薄型子宮內膜1例，子宮內膜增厚1例)。其中子宮內膜息肉、子宮內膜增殖癥、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜炎等診斷結果均經病理學確認。本研究獲得廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有研究對象均對本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 3D-TVS檢查方法：采用Siemens Acuson-Antares和GE Voluson S6彩色多普勒超聲儀行3D-TVS檢查?；颊吲拍蚝笕“螂捉厥?，先用二維模式掃查子宮、雙側卵巢和盆腔情況，重點觀察宮腔形態(tài)，子宮內膜形態(tài)、回聲，病變的位置、大小、形態(tài)、內部回聲、邊緣等情況，彩色多普勒觀察血流情況；然后切換腔內三維容積探頭進行子宮三維圖像檢查，在子宮冠狀切面觀察內膜和病變大小、位置等。3D-TVS診斷宮腔和(或)內膜病變的標準參照文獻[2]。

1.2.2 宮腔鏡檢查與治療：于靜脈復合麻醉下，取膀胱截石位進行手術。手術器械為杭州好克光電儀器有限公司生產的口徑6.4 mm、22°宮腔鏡[型號：JRG-I(A)]，德國STORZ成像系統(tǒng)，灌流液為5 %葡萄糖注射液。檢查內容包括宮頸情況、宮頸管情況、宮腔形態(tài)大小、宮內壁情況、雙側輸卵管開口以及內膜的血管分布、色澤和厚度。宮腔鏡檢查診斷宮腔和/或子宮內膜病變的標準參照文獻[2]。治療內容包括：(1)對于內膜息肉患者，用微型剪切除息肉，若息肉較小、單發(fā)，可將息肉一次切除，若為多發(fā)息肉，先予以診刮，再將殘留息肉切除；(2)對于宮腔粘連患者，根據粘連程度使用分離鉗鈍性分離或使用鏡下微型剪分離，必要時用電切環(huán)切開分離；(3)對于宮腔容積小的不全縱隔子宮患者采用鏡下微型剪切除縱隔；(4)對于黏膜下肌瘤患者采用電切術切除；(5)對子宮內膜增殖癥患者進行診斷性刮宮。宮腔鏡術后次月行3D-TVS復查宮腔，提示宮腔無占位病變及內膜異常、無宮腔粘連者進行IVF-ET治療。

1.3 IVF-ET方法 所有患者均在行宮腔鏡術后行IVF-ET助孕，宮腔鏡與IVF-ET治療的時間間隔為1～12個月。所有患者均采用黃體中期降調節(jié)方案進行控制性超促排卵：于前次月經的黃體中期即排卵后第7天皮下注射醋酸曲普瑞林(商品名：達菲林，益普生法國生物技術公司)1.25 mg 降調節(jié)。月經第3～5天起檢測血清激素，同時行B超監(jiān)測降調節(jié)情況。降調標準為：子宮內膜厚度≤5 mm、雙側卵巢卵泡直徑<10 mm、黃體生成素<5 U/L、雌二醇<50 pg/mL。當達到降調節(jié)要求時即開始肌肉注射重組促卵泡生成素α注射液(商品名：果納芬，瑞士雪蘭諾公司)，啟動劑量為 150 IU/次，1 次/d，連用 5 d，然后監(jiān)測 B 超了解卵泡大小，并檢測血黃體生成素、雌二醇、孕酮水平，根據卵泡生長情況及血雌二醇水平調整重組促卵泡生成素α劑量，當主導卵泡平均直徑≥18 mm 或有3 個卵泡平均直徑≥16 mm時，當天晚上肌肉注射人絨毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotrophin,hCG)5 000～10 000 U，36 h后經陰道超聲介導下取卵，將卵母細胞和精子在培養(yǎng)液中受精，受精卵在體外培養(yǎng)3～5d，形成卵裂期或囊胚期胚胎后進行子宮腔內胚胎移植。自取卵日開始口服黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司)行黃體支持，2次/d，150 mg/次，若臨床妊娠，則連續(xù)用藥至移植后60 d。胚胎移植2周后測血或尿hGG水平以判斷是否妊娠，陽性者2周后行超聲檢查判斷是否臨床妊娠，臨床妊娠者隨訪至分娩。

1.4 觀察指標 (1)臨床妊娠率：臨床妊娠數(shù)與移植周期數(shù)的比值；(2)胚胎著床率：移植后4～5周超聲檢查妊娠囊數(shù)目(包括異位妊娠)與移植胚胎總數(shù)的比值；(3)自然流產率：本研究僅計算早期自然流產率，即妊娠12周前自然流產數(shù)與臨床妊娠周期數(shù)的比值；(4)活產率：有活產嬰兒出生的周期數(shù)與移植周期數(shù)的比值。由于單純內膜增殖癥患者、單純黏膜下肌瘤患者、其他異?；颊叩臉颖纠龜?shù)較少，對這3個亞組患者的妊娠結局進行分析意義不大，因此本研究僅對子宮內膜息肉患者、宮腔粘連患者與子宮畸形患者進行分析。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s) 表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t法，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示。以P<0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 子宮內膜息肉組、宮腔粘連組、子宮畸形組患者IVF-ET的一般情況的比較 子宮內膜息肉組、宮腔粘連組、子宮畸形組患者的年齡、移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；子宮內膜息肉組種植窗期的內膜厚度均大于宮腔粘連組、子宮畸形組(均P<0.05)，而子宮畸形組與宮腔粘連組種植窗期的內膜厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者IVF-ET的一般情況(x±s)

2.2 子宮內膜息肉組、宮腔粘連組和子宮畸形組IVF-ET結局的比較 行IVF-ET助孕后，子宮內膜息肉組患者的臨床妊娠率、活產率較高，分別為50.00%、47.37%，而自然流產率較低(5.26%)，臨床結局較好；宮腔粘連組患者的臨床妊娠率及活產率均較低，分別為35.29%、23.53%；子宮畸形組患者的臨床妊娠率較高(50.00%)，但自然流產率也較高，活產率僅為18.75%。 見表2。

表2 3組IVF-ET結局的比較

3 討 論

在輔助生殖技術中能否獲得妊娠，最關鍵的因素在于胚胎質量和子宮內膜容受性，其中胚胎質量的評價標準目前已達共識。子宮內膜容受性是圍著床期子宮內膜接受胚胎著床的能力，只有胚胎與內膜發(fā)育同步，容受胚胎著床，種植才能成功[3]。宮腔和內膜病變如子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜炎、黏膜下肌瘤等，均可降低子宮內膜容受性，影響胚胎著床[4]。陳平平等[5]回顧性分析197例既往IVF-ET失敗2次及以上患者的宮腔鏡檢查情況，發(fā)現(xiàn)宮腔異常檢出率為51.78%，主要為子宮內膜異常(包括息肉或息肉樣增生和內膜炎)，其次為宮腔形態(tài)異常(包括宮腔狹小和宮腔粘連)。本研究中，86例患者的宮腔和/或子宮內膜病變主要為子宮內膜息肉(44.19%)，其次為宮腔粘連(19.77%)和子宮畸形(18.60%)，說明子宮內膜息肉是不孕女性最常見的宮腔異常因素，與陳平平等[5-7]的研究結果相似。子宮內膜息肉容易引起宮腔不規(guī)則出血，引發(fā)子宮內膜慢性炎性反應，破壞胚胎植入的微環(huán)境并干擾胚胎著床，從而造成不良妊娠結局[8]。宮腔粘連也是不孕女性常見的宮腔異常因素，臨床表現(xiàn)與粘連的部位和程度有關[9]。宮腔粘連造成的內膜纖維化和血流灌注減少可引起子宮內膜容受性下降，從而影響胚胎的著床和胎盤的發(fā)育，導致不孕、流產，或其他產科并發(fā)癥，如早產、胎兒宮內生長受限、前置胎盤和胎盤植入等[10-11]。此外，多數(shù)學者認為子宮畸形與不孕、流產、早產、胎兒異常等不良妊娠結局有關[12-13]。因此，在IVF-ET術前而不是在反復移植失敗后明確宮腔及內膜有無異常并及時處理，對改善IVF-ET結局有重要意義。

目前評估宮腔的常用方法有子宮輸卵管造影術、經陰道超聲檢查及宮腔鏡檢查。子宮輸卵管造影術是通過宮頸向宮腔內注入造影劑進行X線攝片檢查，以了解宮腔內結構和判斷輸卵管是否通暢，子宮輸卵管造影術診斷宮腔病變的敏感性高，但特異性較差[14]。經陰道超聲檢查為無創(chuàng)檢查，其探頭頻率高，對宮腔及內膜病變的分辨率好，能夠連續(xù)、動態(tài)地觀察子宮內膜的變化，如果同時應用彩色多普勒超聲還可以檢測宮腔及內膜病變的血流分布及血流動力學情況[15]。3D-TVS是在二維超聲基礎上發(fā)展而來，可獲得二維超聲檢查不能得到的子宮冠狀切面成像，清晰地顯示子宮輪廓和宮腔結構、內膜形態(tài)，能夠及早發(fā)現(xiàn)并準確定位二維超聲忽略的較小病變，還能精確計算病變體積，為診斷宮腔病變及了解子宮解剖結構提供更多信息，也為宮腔鏡的后續(xù)治療提供參考[16]。宮腔鏡檢查作為安全、微創(chuàng)的技術，能直觀地觀察宮腔的形態(tài)并準確地評價婦女的宮腔狀態(tài)，明確宮腔內病變的位置、大小以及性質，還可以通過對病變部位進行活檢和相關處理來干預宮腔病變，改善宮腔環(huán)境和內膜容受性[17]。

宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術是子宮內膜息肉首選的治療方式，其可提高子宮內膜息肉患者輔助生育技術的妊娠率[18]。在本研究中，合并子宮內膜息肉的不孕癥患者行宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術后IVF-ET助孕的臨床妊娠率、活產率較高，自然流產率較低，臨床結局較好。因此，建議這類患者在行IVF-ET前處理子宮內膜息肉。

宮腔鏡下宮腔粘連分離術是治療宮腔粘連的重要方法。研究表明，宮腔鏡下宮腔粘連分離術后的妊娠機會與子宮內膜的修復情況有關，種植窗口期子宮內膜厚度大于7 mm者，IVF-ET成功率高[19]。Chen等[20]對357例宮腔粘連患者進行觀察發(fā)現(xiàn)，行宮腔粘連分離術后，患者的自然妊娠率為48.2%，其中輕度、中度、重度粘連者的妊娠率分別為60.7%、53.4%、25%。李曉[21]回顧性分析了456例行宮腔鏡下粘連分離術及IVF/ICSI助孕婦女的妊娠結局，結果顯示，內膜厚度為(0.90±0.20)cm的電切組與均內膜厚度為(0.87±0.20)cm的剪刀組體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射助孕的臨床妊娠率均為48.7%。本研究中，宮腔粘連組患者的臨床妊娠率(35.29%)低于上述文獻報告的結果，且活產率較低(僅為23.53%)，考慮與子宮內膜的修復程度有關，本研究中17例宮腔粘連患者種植窗期的內膜厚度為(8.33±0.79)mm，其中有3例內膜厚度小于8 mm，這3例患者中有2例妊娠失敗，1例發(fā)生異位妊娠。

子宮縱隔是最常見的子宮畸形類型，縱隔可引起流產、胎位異常和早產等。本研究16例子宮畸形患者中，有9例(56.25%)為縱隔子宮，其中不全縱隔子宮8例(1例行宮腔鏡下子宮縱隔切除術)，完全縱隔子宮1例。9例縱隔子宮患者行IVF-ET治療后妊娠5例，其中3例(均未切除縱隔，單胎妊娠)發(fā)生早期自然流產，1例(未切除縱隔，雙胎妊娠)早產，1例(已切除縱隔，單胎妊娠)足月產。此外，5例單角子宮患者行IVF-ET治療后妊娠2例，其中1例為異位妊娠，1例早產；2例雙子宮患者行IVF-ET治療后妊娠1例并發(fā)生早期自然流產。本研究中子宮畸形組患者的臨床妊娠率較高(50.00%)，但自然流產率也較高，活產率僅為18.75%，考慮與子宮畸形患者宮腔形態(tài)差、容積小、血供差有關。因此，對于子宮縱隔患者，建議行子宮縱隔切除術，并結合限制移植胚胎數(shù)、多胎妊娠行減胎術等相應治療[22]。

本研究中，合并子宮內膜增殖癥、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜炎的不孕癥患者樣本例數(shù)較少，因此未對這些患者行IVF-ET治療的妊娠結局進行分析，今后的研究中將擴大樣本例數(shù)進一步分析。

綜上所述，IVF-ET前應用3D-TVS聯(lián)合宮腔鏡評估不孕癥患者的宮腔和/或子宮內膜病變具有重要臨床意義。合并子宮內膜息肉的不孕癥患者行宮腔鏡治療后，IVF-ET治療的結局較好。