王 卉 馬剡芳 常宇飛 劉京鶴

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院急診科，北京市 100015，電子郵箱：rcwwg33@163.com)

急性上消化道出血屬于一種較為常見的消化系統(tǒng)疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便[1]。潰瘍性出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性胃黏膜病變、應(yīng)激性潰瘍或者胃癌等均會(huì)導(dǎo)致急性上消化道出血[2]。臨床上對(duì)于此病的治療多推薦采用手術(shù)、內(nèi)鏡止血治療，但因患者個(gè)體差異、醫(yī)療條件受限等，目前仍以藥物治療為主要手段?？ńj(luò)磺鈉為卡絡(luò)柳鈉的衍生物，屬于強(qiáng)化血管的止血藥物，具有良好的止血效果[3]。法莫替丁屬于組胺H2受體拮抗劑，可抑制胃酸分泌，也可用于出血疾病的止血治療[4]。本研究觀察卡絡(luò)磺鈉與法莫替丁聯(lián)合應(yīng)用治療急性上消化道出血的臨床效果及對(duì)患者凝血功能的影響，以期為臨床上治療此病提供新方向。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的100例急性上消化道出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年,杭州)》[5]中急性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胃鏡檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化道腫瘤者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；合并白血病等血液系統(tǒng)疾病者；精神障礙者；溝通障礙者；過(guò)敏體質(zhì)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為法莫替丁組和聯(lián)合治療組，各50例。法莫替丁組男性27例、女性23例；年齡35～55(45.2±7.8)歲；十二指腸潰瘍11例，胃潰瘍10例，食管胃底靜脈曲張破裂出血14例，急性胃黏膜病變9例，胃息肉6例。聯(lián)合治療組男性25例、女性25例；年齡33～55(44.9±8.1)歲；十二指腸潰瘍12例，胃潰瘍11例，食管胃底靜脈曲張破裂出血12例，急性胃黏膜病變10例，胃息肉5例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充維生素，保肝治療等，血紅蛋白水平較低的患者及時(shí)給予輸血治療。在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，法莫替丁組患者給予靜脈滴注20 mg法莫替丁(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064172)+250 mL 0.9%氯化鈉注射液，2次/d，連續(xù)治療5 d。聯(lián)合治療組在法莫替丁組的治療方案基礎(chǔ)上，給予靜脈滴注60～80 mg卡絡(luò)磺鈉(山西康寶生物制品股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063395)+250 mL 5%葡萄糖液，1次/d，連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出血停止時(shí)間、止血率：記錄兩組患者出血停止時(shí)間、24 h止血情況、48 h止血情況。止血標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)，嘔血、黑便停止或者糞便顏色變?yōu)辄S色，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平穩(wěn)定上升，經(jīng)胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。出血停止時(shí)間：患者從入院后開始計(jì)時(shí)，直至患者血壓、心率恢復(fù)至正常，持續(xù)12 h無(wú)嘔血或者持續(xù)12 h無(wú)柏油樣大便,大便開始轉(zhuǎn)黃。

1.3.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平：于治療前、治療結(jié)束后1 d抽取兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min獲取上層血清，-80℃保存待用。使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的BS-180型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平。

1.3.3 血小板計(jì)數(shù)、凝血功能水平：于治療前、治療結(jié)束后1 d，取1.3.2所制備的血清，使用深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司的RAC-050型全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定兩組患者D-二聚體、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)及血小板計(jì)數(shù)。

1.3.4 臨床療效：在患者治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)各個(gè)指標(biāo)變化，于治療結(jié)束后1 d參照《上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案》[6]中的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，綜合評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效。其中患者治療后24 h內(nèi)止血，血紅蛋白、凝血功能恢復(fù)正常為顯效；患者治療后24～72 h內(nèi)出血得到控制，血紅蛋白穩(wěn)定持續(xù)上升，凝血功能顯著改善為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且有出血加重的趨勢(shì)則為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 不良反應(yīng)：觀察并記錄所有患者用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹脹、血壓升高等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后止血情況的比較 聯(lián)合治療組的出血停止時(shí)間短于法莫替丁組，24 h止血率、48 h止血率均高于法莫替丁組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后止血情況的比較

2.2 兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平比較 治療前，兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于治療前，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平均高于治療前，且聯(lián)合治療組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于法莫替丁組，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平均高于法莫替丁組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平的比較(x±s)

組別n血紅蛋白(g/L)治療前治療后t值P值血小板計(jì)數(shù)(×109/L)治療前治療后t值P值法莫替丁組5085.63±5.4698.68±8.798.918<0.00176.58±3.4898.67±9.6715.200<0.001聯(lián)合治療組5085.69±5.48110.25±10.3814.800<0.00176.63±3.52113.25±13.5718.470<0.001 t值0.055 6.0150.071 6.187P值0.956<0.0010.943<0.001

2.3 兩組患者治療前后凝血功能的比較 治療前，兩組患者的D-二聚體、FIB、APTT、PT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者的D-二聚體、APTT、PT均低于治療前，F(xiàn)IB高于治療前，且聯(lián)合治療組的D-二聚體、APTT、PT均低于法莫替丁組，F(xiàn)IB高于法莫替丁組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血功能的比較(x±s)

組別nAPTT(s)治療前治療后t值P值PT(s)治療前治療后t值P值法莫替丁組5032.59±2.4629.68±2.00 6.490<0.00114.63±1.1513.02±0.688.521<0.001聯(lián)合治療組5032.62±2.4327.45±1.6212.550<0.00114.68±1.1312.00±0.3516.020<0.001 t值0.061 6.1270.219 9.431P值0.951<0.0010.827<0.001

2.4 兩組患者治療效果的比較 聯(lián)合治療組治療總有效率高于法莫替丁組(χ2=6.061，P=0.014)。見表4。

表4 兩組患者治療效果的比較[n(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 治療期間，聯(lián)合治療組患者出現(xiàn)惡心嘔吐1例，血壓升高2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%(3/50)；法莫替丁組患者出現(xiàn)惡心嘔吐2例，腹脹1例，血壓升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%(4/50)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000，采用Fisher檢驗(yàn))。

3 討 論

急性上消化道出血發(fā)病后多數(shù)患者均伴隨著不同程度的凝血功能障礙，若不能及時(shí)、有效地糾正患者凝血功能障礙，促進(jìn)凝血，則會(huì)導(dǎo)致上消化道出血不止，嚴(yán)重威脅患者的生命[7-8]。法莫替丁屬于組胺H2受體阻滯劑，可抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌，且在用藥后1 h即可起效，藥效作用時(shí)間較長(zhǎng)，可維持12 h以上[4,9]。目前法莫替丁已經(jīng)用于出血類疾病的治療。張志勝[10]的研究顯示，在使用奧美拉唑治療消化道出血患兒的基礎(chǔ)上加用法莫替丁可提高止血效果?？ńj(luò)磺鈉是一種腎上腺素-硫磺鈉的復(fù)合物，可增加毛細(xì)血管與其附近組織酸性黏多糖穩(wěn)定性，加速凝血，促進(jìn)止血[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，卡絡(luò)磺鈉可在一定程度上提高毛細(xì)血管對(duì)損傷性因子的抵抗能力，修復(fù)損傷的毛細(xì)血管，且對(duì)血管的刺激性小，具有良好的止血效果且安全性較高[13]。郁燕[14]的研究顯示，在使用常規(guī)止血藥物的基礎(chǔ)上加用卡絡(luò)磺鈉治療消化道出血患者，可提升止血效果，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的出血停止時(shí)間短于法莫替丁組，24 h止血率、48 h止血率均高于法莫替丁組(均P<0.05)；治療后，聯(lián)合治療組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于法莫替丁組，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平均高于法莫替丁組(均P<0.05)。這提示法莫替丁、卡絡(luò)磺鈉兩者聯(lián)合使用可提高急性上消化道出血患者的血紅蛋白水平，促進(jìn)止血，加速患者病情的恢復(fù)。

研究表明，當(dāng)急性上消化道出血發(fā)病后，胃蛋白酶原被胃酸激活，進(jìn)而快速消融凝血塊，且當(dāng)胃蛋白酶水平較高時(shí)，可在一定程度上導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙，抑制凝血[15-17]。急性上消化道出血患者均存在一定程度的凝血障礙，血漿可溶性FIB轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄訤IB的能力顯著下降，最終出現(xiàn)出血癥狀[18]。臨床上常應(yīng)用D-二聚體、APTT、PT、FIB等指標(biāo)評(píng)估凝血功能狀態(tài)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合治療組的D-二聚體、APTT、PT均低于法莫替丁組，F(xiàn)IB高于法莫替丁組(均P<0.05)，提示莫替丁、卡絡(luò)磺鈉在改善患者凝血功能障礙上可發(fā)揮協(xié)同作用，加速凝血，提高止血效果。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用卡絡(luò)磺鈉和法莫替丁治療急性上消化道出血臨床治療總有效率高于單純應(yīng)用法莫替丁治療(P<0.05)，這可能與兩藥聯(lián)用共同提高患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平，改善凝血功能障礙，有效地發(fā)揮止血作用相關(guān)。另外本研究還對(duì)兩組患者治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組均有部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此結(jié)果可能與藥物自身毒性和患者個(gè)體差異相關(guān)。但在臨床聯(lián)合應(yīng)用卡絡(luò)磺鈉和法莫替丁治療急性上消化道出血患者過(guò)程中，仍應(yīng)針對(duì)患者個(gè)體差異和藥物自身毒性所出現(xiàn)的不良反應(yīng)制定預(yù)防措施，在保證兩者聯(lián)用的臨床療效的基礎(chǔ)上提高應(yīng)用安全性，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)。

綜上所述，采用卡絡(luò)磺鈉聯(lián)合法莫替丁治療急性上消化道出血的效果優(yōu)于單用法莫替丁，且在一定程度上改善患者凝血功能，增加血紅蛋白水平，促進(jìn)止血，效果更顯著。