張玲，唐雯潔

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，上海 201300)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭部、壺腹部、遠(yuǎn)端膽道惡性腫瘤的首選方式，是腹部外科中最復(fù)雜、創(chuàng)傷最大的手術(shù)之一[1]，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%～40%[2]。在PD術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，有助于加強(qiáng)營養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。然而PD手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后存在胃腸道淤血和脹氣嚴(yán)重，片面追求早期進(jìn)食，有增加吻合口漏等的風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者的痛苦和再入院率[4]。目前，普遍認(rèn)為只有在胃腸功能恢復(fù)的前提下給予PD術(shù)后患者早期進(jìn)食，相對(duì)安全、有效。因此如何促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是PD術(shù)后快速痊愈的重要環(huán)節(jié)。假飼聯(lián)合抬臀運(yùn)動(dòng)在很多腹部手術(shù)后應(yīng)用效果顯著[5]，但在PD術(shù)后的安全性和有效性未見報(bào)道。本研究采用該護(hù)理方案對(duì)我科PD術(shù)后患者進(jìn)行早期的干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選擇2019年1月至2020年5月在某三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施PD的60例患者為研究對(duì)象，術(shù)前所有患者自愿選擇開腹手術(shù)并簽署書面手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤80歲，且行開腹根治性PD患者；(2)無糖尿病、無嚴(yán)重心肺功能不全的患者；(3)無語言認(rèn)知障礙者；(4)無咀嚼功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，即營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≥3 分者；(2)術(shù)中需行血管重建患者；(3)手術(shù)時(shí)間超過9 h或術(shù)中輸血者。按入院無后將60例患者分為對(duì)照組和觀察組各30例，其中對(duì)照組男26例、女14例；年齡23～75歲，平均(56.7±8.52)歲；觀察組男23例、女17例，年齡25～79歲，平均(54.1±4.15)歲。所有患者皆由同一組醫(yī)生實(shí)施開腹胰十二指腸切除手術(shù)，術(shù)后使用同一類型鎮(zhèn)痛泵。兩組患者的年齡、診斷、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過上海市腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照我院臨床路徑給予常規(guī)的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，包括術(shù)前宣教，術(shù)后肢體鍛煉、翻身拍背、深呼吸、有效咳嗽等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予假飼(咀嚼口香糖)以及床上規(guī)范性抬臀運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.1 假飼運(yùn)動(dòng) 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d晨開始假飼(咀嚼口香糖)。術(shù)前除落實(shí)常規(guī)宣教外，需告知假飼的目的、原理和作用，準(zhǔn)備好患者喜歡的無糖口香糖；術(shù)后1 d開始假飼，1次/3 h，15 min/次，直至肛門排氣為止。首次咀嚼前，用生理鹽水棉球?qū)颊咝锌谇蛔o(hù)理，保證口腔清潔。

1.2.2.2 規(guī)范性抬臀運(yùn)動(dòng) 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d按照計(jì)劃表指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行規(guī)范性抬臀運(yùn)動(dòng)。具體方法：取仰臥位，雙腿屈曲，與床垂直，雙上肢平放于身體兩側(cè)，用肩背部和雙腳掌的力量支撐整個(gè)身體，配合吸氣—呼氣緩慢向上抬起臀部約1個(gè)拳頭高度，持續(xù)5 s后緩慢還原，5個(gè)/次，1次/h，第1天50個(gè)，第2天100個(gè)，第3天150個(gè)，第4天開始200個(gè)至肛門排氣，循序漸進(jìn)，以患者不疲勞為度。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 胃管留置時(shí)間 胃管通常在術(shù)后48～72 h，腸鳴音恢復(fù)后即可拔管，本研究以患者蘇醒室回病房開始到醫(yī)生拔除的時(shí)間為準(zhǔn)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。

1.2.3.2 術(shù)后首次排氣時(shí)間 根據(jù)患者及家屬的主訴為主，術(shù)前術(shù)后進(jìn)行多次宣教，一旦有連續(xù)性排氣現(xiàn)象立即告知責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士，由護(hù)士做好記錄，時(shí)間從患者蘇醒室回病房開始計(jì)算。

1.2.3.3 胃泌素(gastrin，GAS)和胃動(dòng)素(motilin,MTL) 比較患者術(shù)前、術(shù)后GAS、MTL的變化。分別于術(shù)前1 d以及術(shù)后第3天抽患者空腹靜脈血3 ml送檢

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃管留置時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間的比較 結(jié)果顯示，觀察組的胃管留置時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者胃管留置時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間的比較

2.2 兩組患者GAS和MTL的比較 術(shù)前1 d，兩組患者的GAS和MTL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后第3天，觀察組患者的GAS和MTL均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者GAS和MTL的比較

3 討論

鼓勵(lì)早期進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)以及下床活動(dòng)是非常常用的促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理手段，可縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排便排氣時(shí)間以及降低下肢靜脈血栓和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。胰十二指腸手術(shù)創(chuàng)傷大，吻合口多、術(shù)后引流管多，進(jìn)行不適宜的運(yùn)動(dòng)不僅患者無法耐受，而且有增加出血、吻合口漏等的風(fēng)險(xiǎn)。如何選擇一種安全、有效的護(hù)理方式，是臨床醫(yī)護(hù)人員長期關(guān)注的問題。

3.1 假飼聯(lián)合規(guī)范性抬臀可促進(jìn)腹部術(shù)后腸道功能恢復(fù) 規(guī)范性抬臀是指將床上抬臀運(yùn)動(dòng)進(jìn)行時(shí)間、量和質(zhì)的規(guī)劃，通過有節(jié)律的腹部運(yùn)動(dòng)，配合呼吸功能鍛煉，同時(shí)抬臀吸氣時(shí)收縮肛門，促使肛門括約肌運(yùn)動(dòng)，增加腹腔血液循環(huán)，增強(qiáng)腹肌和肛門括約肌收縮力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和直腸敏感性，規(guī)范性抬臀運(yùn)動(dòng)的效果已經(jīng)在很多腹部手術(shù)中得到證實(shí)[8]。咀嚼口香糖作為一種簡單、經(jīng)濟(jì)的假飼方式，可以有效減少胃腸道手術(shù)后的胃腸動(dòng)力及術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間[9]。咀嚼時(shí)可通過刺激迷走神經(jīng)反射性地引起唾液以及消化液的分泌，潤滑口咽，從而減輕胃管對(duì)咽喉部的摩擦，減少對(duì)黏膜的損傷，更能刺激胃腸活動(dòng)，加速其蠕動(dòng)。李曉婷等[8]證實(shí)，在膽腸吻合術(shù)后早期給予口香糖可明顯縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，改善膽腸吻合術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。

3.2 假飼聯(lián)合規(guī)范化抬臀在PD術(shù)后患者中的效果 很多報(bào)道[10-11]亦證實(shí)規(guī)范化抬臀聯(lián)合假飼在促進(jìn)腸道功能恢復(fù)中具有協(xié)同作用，但是在PD術(shù)后患者中未見相關(guān)報(bào)導(dǎo)。本研究將假飼與抬臀相結(jié)合，同時(shí)制訂成個(gè)性化且規(guī)范的運(yùn)動(dòng)處方，不僅讓每位責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)時(shí)有據(jù)可依，而且患者和家屬能夠預(yù)知每日的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，做好心理準(zhǔn)備，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)的治療和護(hù)理，保證了運(yùn)動(dòng)能夠連續(xù)實(shí)施，從而達(dá)到最好的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次排氣時(shí)間和胃管留置時(shí)間明顯縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 假飼聯(lián)合規(guī)范化抬臀對(duì)胃動(dòng)素和胃泌素的影響 胃動(dòng)素和胃泌素常被作為評(píng)估和判斷機(jī)體胃腸功能恢復(fù)情況的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[12-13]。胃動(dòng)素可通過激發(fā)消化間期肌電活動(dòng)Ⅲ相,促進(jìn)胃強(qiáng)力收縮和小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，而胃泌素可收縮胃竇和幽門括約肌，刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，幫助消化。王麗等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)GAS水平的高低可反映患者的消化功能，促胃動(dòng)素、胃泌素分泌紊亂都可以導(dǎo)致胃排空延緩。本組研究中，術(shù)后第3天觀察組的GAS和MTL水平較對(duì)照組明顯升高(均P<0.05)，提示假飼聯(lián)合規(guī)范化抬臀可能通過刺激機(jī)體增加胃動(dòng)素和胃秘素的分泌，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，胰十二指腸術(shù)后給予規(guī)范性抬臀聯(lián)合假飼能有效促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，此方法經(jīng)濟(jì)有效、操作簡單、實(shí)施安全，易于接受，值得臨床推廣。但本研究存在樣本量小等局限性，假飼聯(lián)合規(guī)范化抬臀是否安全、有效，仍需要大樣本的臨床研究證實(shí)。