劉歡，李成媛，黃輝，易琦峰，華威，曾利紅

( 1.中南大學(xué) 湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 血液內(nèi)科，湖南 長沙 410013)

抑郁是造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)術(shù)后患者常見的心理問題之一，其發(fā)生率高達(dá)30%[1]。抑郁對患者預(yù)后造成的不良影響有時可能比心臟病、糖尿病、腦血管疾病等并發(fā)癥更加嚴(yán)重，甚至?xí)?dǎo)致患者病死率的增加[2]。相關(guān)報道[3]顯示，由于移植過程中的大劑量放化療和移植物抗宿主病的發(fā)生，HSCT術(shù)后患者在移植過程中普遍存在疲乏。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)疲乏會加重患者抑郁的發(fā)生。然而，疲乏影響抑郁的機制目前尚不清楚。作為心理健康的保護性因素，心理彈性是個體在應(yīng)對疾病時的一種自身內(nèi)在力量，可改善患者對疾病的認(rèn)知，緩解心理壓力[5]。研究[5-6]表明，疲乏與心理彈性、心理彈性與抑郁均呈負(fù)相關(guān)。因此，疲乏有可能通過降低患者心理彈性而增加抑郁的發(fā)生。本研究從中介作用的角度探討心理彈性在HSCT術(shù)后患者疲乏與抑郁間的作用，以了解疲乏對抑郁的影響途徑，從而為緩解HSCT術(shù)后患者的抑郁提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年6-12月，采用便利抽樣法選取湖南省3所三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科門診隨訪的HSCT術(shù)后2年內(nèi)的160例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受非血緣臍帶血、骨髓或外周血干細(xì)胞移植治療后2年內(nèi)的患者(術(shù)后2年是HSCT術(shù)后患者免疫功能重建和疾病恢復(fù)的關(guān)鍵時期[7])；(2)具有一定的閱讀理解能力；(3)知曉自己的病情，并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病或存在認(rèn)知障礙的患者；(2)合并有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。所有患者均知情同意，自愿參加本研究。根據(jù)文獻資料[3]，HSCT術(shù)后患者疲乏的發(fā)生率為90%，代入橫斷面樣本計算公式

得到樣本量N=138，考慮到10%的無效問卷，樣本量至少為152例，最終納入本研究的樣本為160例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表(自制)：包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住地、職業(yè)、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、主要照顧者、疾病診斷、移植類型、移植后多久、現(xiàn)階段的恢復(fù)情況、移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生等。(2)抑郁自評量表(self-reting depression scale，SDS)：SDS由學(xué)者Zung在1965年編制，是自我評估抑郁水平的工具[8]。該量表共包括20個條目，采用Likert 4級評分，從“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”分別計1～4分，逆向條目則反向計4～1分；各條目得分之和除以80為嚴(yán)重度指數(shù)，指數(shù)越高，抑郁越嚴(yán)重，其中0.50～0.59為輕度，0.60～0.69為中度，≥0.70為重度。該量表具有良好的信效度并在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。(3)心理彈性量表(the connor-davidson resilience scale，CD-RISC)：該量表由Connor等[9]在2003年編制，Yu等[10]翻譯并修訂，中文版CD-RISC包括3個維度共25個條目，即堅韌(13個條目)、力量(8個條目)和樂觀(4個條目)。采用Likert 5級評分法，從“從不”至“幾乎總是”分別計0～4分，總分0～100分，各維度的條目均分理論中值為3分，得分越高說明心理彈性水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89，各分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.50～0.83，具有較好的效度。(4)癌癥疲乏量表(cancer fatigue scale，CFS)：該量表由Okuyama等[11]在2000年編制，由張鳳玲等[12]進行漢化，包括3個維度共15個條目，即軀體疲乏(7個條目)，情感疲乏(4個條目)和認(rèn)知疲乏(4個條目)。采用 Likert 5級評分法，從“完全沒有”至“非常多”分別計1～5分。具體計分方法如下：軀體疲乏維度得分=該維度條目分之和-7，情感疲乏得分=20-該維度各條目分之和，認(rèn)知疲乏得分=該維度條目分之和-4，總量表得分范圍為0～60分，0分表示無疲乏，>0分即視為有疲乏發(fā)生，分?jǐn)?shù)越高疲乏越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.63～0.86，重測信度為0.55～0.77。

1.2.2 調(diào)查方法 由2名研究生統(tǒng)一進行調(diào)查，征得患者同意后，向患者介紹調(diào)查的目的及意義，告知注意事項，采用匿名方式現(xiàn)場填寫并收回問卷。共發(fā)放問卷190份，回收有效問卷160份，有效回收率為84.21%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 160例HSCT術(shù)后患者，其中男92例(57.5%)，女68例(42.5%)；年齡18～65歲，平均(32.69±12.37)歲；婚姻狀況：未婚56例(35.0%)，已婚100例(62.5%)，離異4例(2.5%)；家庭人均月收入：<1000元31例(19.4%)，1000～3000元68例(42.5%)，3001～5000元41例(25.6%)，5001～10 000元15例(9.4%)，>10 000元5例(3.1%)；疾病類型：白血病109例(68.1%)，淋巴瘤18例(11.3%)，多發(fā)性骨髓瘤9例(5.6%)，再生障礙性貧血8例(5%)，骨髓增生異常綜合征10例(6.3%)，其他6例(3.8%)；移植類型：自體移植21例(13.1%)，異基因移植139例(86.9%)；移植物抗宿主病：發(fā)生122例(76.3%)，未發(fā)生38例(5.6%)；在家休養(yǎng)151例(94.4%)，已返回工作9例(5.6%)。

2.2 HSCT術(shù)后患者疲乏及抑郁的得分情況 160例HSCT術(shù)后患者的疲乏發(fā)生率為99.38%(159/160)；抑郁的發(fā)生率為42.5%(68/160)，其中輕度、中度、重度抑郁的發(fā)生率分別為26.9%、12.5%、3.1%。詳見表1。

表1 HSCT術(shù)后患者疲乏及抑郁的得分情況(N=160，分)

2.3 HSCT術(shù)后患者疲乏、心理彈性和抑郁的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，HSCT后患者疲乏與抑郁呈正相關(guān)(r=0.598，P<0.01)，疲乏與心理彈性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.424，P<0.01)，心理彈性與抑郁呈負(fù)相關(guān)(r=-0.633，P<0.01)。詳見表2。

2.4 心理彈性在HSCT術(shù)后患者疲乏和抑郁間的中介作用 結(jié)果顯示，疲乏、抑郁呈、心理彈性三者之間存在相關(guān)性，符合中介分析的前提條件。為進一步驗證三者的關(guān)系，檢驗心理彈性在疲乏與抑郁的中介作用，采用AMOS 21.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，以疲乏為自變量，心理彈性為中介變量，抑郁為因變量，采用最大似然比法對模型進行修正、擬合，驗證心理彈性是否在抑郁與疲乏之間起到中介作用。模型評價中各擬合值指數(shù)中，絕對擬合指數(shù)χ2/df<5，RMSEA<0.08，TLI、CFI、GFI>0.90，表示模型可以接受[13]。

表2 HSCT術(shù)后患者疲乏、心理彈性和抑郁的相關(guān)性分析(r)

b:P<0.01

本研究中模型修正后，模型各擬合指數(shù)為(χ2=19.056，df=11，χ2/df=1.732，GFI=0.969，CFI=0.987，TLI=0.976，RMSEA=0.068)，模型中所有指標(biāo)均良好，因此模型可以接受，見圖1。Bootstrap法檢驗結(jié)果疲乏到抑郁的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均未包含0，說明心理彈性的部分中介效應(yīng)模型成立，見表3。模型顯示，HSCT術(shù)后患者疲乏對心理彈性有負(fù)性預(yù)測作用(β=-0.72，P<0.05)，心理彈性對抑郁有負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.13，P<0.05)，疲乏對抑郁有直接的正向預(yù)測作用(β=0.73，P<0.05)，心理彈性在HSCT術(shù)后患者疲乏與抑郁之間有正向的中介作用(β=0.09，P<0.05)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的10.98%。見圖1。

圖1 心理彈性在HSCT術(shù)后患者疲乏與抑郁間中介作用擬合模型(標(biāo)準(zhǔn)化)

3 討論

3.1 HSCT術(shù)后患者疲乏及抑郁的現(xiàn)狀分析 本研究中HSCT術(shù)后患者疲乏的發(fā)生率為99.38%，說明疲乏是HSCT術(shù)后患者的常見癥狀，疲乏總分為(25.32±8.02)分，略高于血液腫瘤化療患者[14]。分析其原因，可能與治療方式不同有關(guān)，HSCT術(shù)后患者在移植預(yù)處理時使用大劑量的放化療，身體出現(xiàn)的不良反應(yīng)強于常規(guī)化療。其次，本調(diào)查中患者的移植類型大部分為異基因移植，移植物抗宿主病的發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致患者疲乏較嚴(yán)重的原因。本研究中HSCT術(shù)后患者抑郁發(fā)生率為42.5%，略高于Kuba等[1]的研究，可能與本研究中患者的情感疲乏較為嚴(yán)重，加重了其抑郁情緒有關(guān)；另外，也可能是研究對象的疾病階段不同導(dǎo)致的，Kuba等[1]調(diào)查的是移植后5年患者，而本研究主要為移植后早期的患者，移植早期疾病易復(fù)發(fā)，患者對預(yù)后存在較強的不確定感，加之康復(fù)周期長、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，患者常出現(xiàn)自我評價下降、依賴性增強等負(fù)性心理，社會功能的下降和負(fù)性心理的存在加重了患者的抑郁情緒。本研究中大部分患者處于在家休養(yǎng)狀態(tài)，由于免疫功能尚未完全恢復(fù)，為避免感染，患者社交活動受限，導(dǎo)致社會支持缺乏，也加重了其抑郁情緒。因此，血液科護理人員應(yīng)加強對HSCT術(shù)后患者疲乏癥狀的關(guān)注與干預(yù)，尤其是情感疲乏，應(yīng)鼓勵患者多和家人朋友溝通交流，排解不良情緒，做好患者家屬健康宣教，增強家屬對疾病的認(rèn)知和照護水平，提高家庭支持，以預(yù)防患者抑郁的發(fā)生。

表3 中介模型的作用效應(yīng)(標(biāo)準(zhǔn)化)(N=160)

3.2 HSCT術(shù)后患者疲乏、心理彈性和抑郁的關(guān)系 相關(guān)性分析顯示，疲乏與抑郁呈正相關(guān)(r=0.598，P<0.01)，表明HSCT術(shù)后患者疲乏程度越高，其抑郁則越嚴(yán)重，與Hacker等[4]的研究結(jié)果一致。這可能是因為患者在經(jīng)歷大劑量放化療及移植物抗宿主病后，身體各項機能下降，出現(xiàn)嚴(yán)重的軀體、情感以及認(rèn)知的疲乏，隨著疲乏的加重，患者出現(xiàn)睡眠障礙、食欲下降、思維和行動遲緩等癥狀[2]，生活自理能力下降，從而導(dǎo)致生活態(tài)度消極，產(chǎn)生自卑、絕望等情緒進而加重抑郁。因此，護理人員應(yīng)對HSCT術(shù)后患者提供必要的疲乏干預(yù)措施，并關(guān)注其抑郁狀況。本研究中，HSCT術(shù)后患者的疲乏與心理彈性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.424，P<0.01)，即疲乏越嚴(yán)重，心理彈性水平越低。研究[15]表明，個體認(rèn)知會影響其心理彈性水平，情感和認(rèn)知疲乏嚴(yán)重的患者在面對疾病和壓力時，易采取抱怨回避的方式面對，從而導(dǎo)致適應(yīng)不良，心理彈性水平低下。HSCT術(shù)后患者心理彈性與抑郁呈負(fù)相關(guān)(r=-0.633，P<0.01)，即心理彈性水平越高，抑郁癥狀則越輕，這與李娟等[6]對肝移植供者的研究結(jié)果一致。心理彈性水平高的患者在應(yīng)對重大疾病時，能充分利用積極的心理資源緩解事件的不良影響，提高自身的適應(yīng)力，且情緒調(diào)節(jié)能力較強[16]，有助于預(yù)防抑郁的發(fā)生。

3.3 心理彈性在HSCT術(shù)后患者抑郁與疲乏之間具有部分中介作用 中介模型圖顯示，心理彈性在疲乏與抑郁間具有部分中介作用，表明HSCT術(shù)后患者心理彈性是疲乏影響抑郁的重要環(huán)節(jié)。心理彈性高的患者適應(yīng)能力較強，不僅能在創(chuàng)傷應(yīng)激后恢復(fù)最初的狀態(tài)，還能在壓力下堅韌不拔，實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長[16]。因此，建議將HSCT術(shù)后患者的心理彈性訓(xùn)練納入護理常規(guī)。心理彈性干預(yù)通常有兩個途徑：一是加強患者內(nèi)在保護性因素，護理人員可建立“正念冥想”，“音樂療法”以及“行為認(rèn)知療法”等干預(yù)程序，增加患者正念、自我效能和自我調(diào)節(jié)的能力，增強其心理防御機制；二是尋找外在保護性因素，鼓勵患者尋求家庭和社會的支持，充分利用外在環(huán)境資源。護理人員可通過開展延續(xù)性護理，借助網(wǎng)絡(luò)信息平臺定期舉辦線上及線下活動，幫助患者及其家屬豐富疾病相關(guān)知識，提高疾病的管理能力，進一步增加患者樂觀、堅韌的品質(zhì)及抵抗疾病的力量，增強其心理彈性水平。