王 東，李 輝，左 琳，王振東，薛 虎

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)已經(jīng)成為治療冠心病多支病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，可以改善病人的生活質(zhì)量和減少缺血并發(fā)癥的發(fā)生，目前，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)應(yīng)用也越來越廣泛[1]，由于該術(shù)式是在心臟跳動(dòng)的情況下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后發(fā)生橋血管狹窄的并發(fā)癥不可避免，嚴(yán)重的橋血管吻合口狹窄可以導(dǎo)致急性心肌梗死，甚至死亡[2-3]。因此，如何評(píng)價(jià)橋血管的質(zhì)量以及制定應(yīng)對(duì)措施尤為重要。本研究回顧性分析臨汾市人民醫(yī)院心臟大血管外科2015年1月—2019年8月行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的冠心病病人，術(shù)中使用超聲波時(shí)差法流量測(cè)定技術(shù)(transit time flow measurement，TTFM)測(cè)定橋血管流量，對(duì)流量異常的橋血管進(jìn)行矯形處理，從而確保手術(shù)安全有效，并獲得良好的遠(yuǎn)期效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2019年8月在我院診斷為冠心病的病人235例，術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，其中男140例，女95例；年齡60～84(68.5±7.4)歲；單支病變41例，雙支病變84例，三支病變110例；急性心肌梗死38例，穩(wěn)定型心絞痛127例，不穩(wěn)定型心絞痛70例；心功能Ⅳ級(jí)31例；既往高血壓史124例(男83例，女41例)，糖尿病史45例(男29例，女16例)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的病人。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)體外循環(huán)進(jìn)行手術(shù)治療者；②急性心肌梗死病程小于1個(gè)月者；③術(shù)前肌鈣蛋白、心肌酶譜異常者；④術(shù)前生命體征不平穩(wěn)者；⑤左乳內(nèi)流速低于30 mL/min者。

1.4 手術(shù)方式 經(jīng)胸正中切口縱劈胸骨顯露心臟，游離乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈。使用TTFM測(cè)量乳內(nèi)動(dòng)脈，流量及搏動(dòng)指數(shù)(pulsatile index，PI)良好，使用心臟固定器分別固定前降支遠(yuǎn)端、回旋支、對(duì)角支、后降支、左室后支，使用7-0 prolene線分別吻合乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支，大隱靜脈至回旋支、對(duì)角支、后降支、左室后支，打結(jié)排氣后，用Medistim-MiraQ型TTFM流量計(jì)測(cè)定橋血管流量(mL/min)、波形和搏動(dòng)指數(shù)，并保存記錄和打印，搏動(dòng)指數(shù)1～5、血管流量>15 mL/min為正常范圍。

1.5 觀察指標(biāo) 病人矯形前后、術(shù)后隨訪1個(gè)月、6個(gè)月的橋血管流量、橋血管的搏動(dòng)指數(shù)、6 min步行試驗(yàn)距離、左室射血分?jǐn)?shù)、左室直徑及術(shù)后橋血管通暢率。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況 納入的病人均行正中切口非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，其中行兩支血管移植病人77例，3支血管移植病人84例，4支以上血管移植病人74例，所有病人橋血管術(shù)中均行TTFM測(cè)定，對(duì)橋血管流量<15 mL/min、搏動(dòng)指數(shù)>5的吻合血管64支進(jìn)行矯形處理，矯形前后的橋血管流量和搏動(dòng)指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 吻合口矯形前后橋血管流量比較(±s) 單位：mL/min

表2 吻合口矯形前后搏動(dòng)指數(shù)比較(±s)

2.2 橋血管異常原因(見表3、圖1～圖4)

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后定期行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查發(fā)現(xiàn)：橋血管通暢率為92.5%。橋血管術(shù)中矯形處理的病人進(jìn)行術(shù)后定期隨訪，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月6 min步行試驗(yàn)距離、左室射血分?jǐn)?shù)、左室直徑、心臟指數(shù)均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，6 min步行試驗(yàn)距離、左室射血分?jǐn)?shù)、左室直徑、心臟指數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表3 橋血管異常原因

圖1 規(guī)律針尖樣波峰-長(zhǎng)橋路扭曲

圖3 反向波形-競(jìng)爭(zhēng)性血流

圖2 波形雜亂無章-吻合口問題

圖4 鋸齒波-動(dòng)脈橋路血管痙攣

表4 手術(shù)前后6 min步行試驗(yàn)距離、左室射血分?jǐn)?shù)、左室直徑、心臟指數(shù)比較(±s)

3 討 論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈多處狹窄的主要手術(shù)方式[4]，隨著手術(shù)器械的發(fā)展和技術(shù)的不斷進(jìn)步，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用越來越廣泛，所占比例也逐漸增加，該手術(shù)方式大大縮短了手術(shù)時(shí)間，能夠快速地增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，手術(shù)療效確切[5]。但是，由于是在不停跳的情況下進(jìn)行手術(shù)操作，不可避免地會(huì)出現(xiàn)橋血管狹窄、閉塞等質(zhì)量問題[6]，這也是引起術(shù)中和術(shù)后早期出現(xiàn)急性心肌梗死的重要原因，如何能在術(shù)中科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)橋血管的質(zhì)量，并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)處理成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中評(píng)價(jià)橋血管質(zhì)量方法分為兩大類，第一類是形態(tài)學(xué)檢查，其代表是術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影，能夠直觀地評(píng)估橋血管的通暢程度；另一類則是功能性檢查方法，其代表是術(shù)中橋血管流量測(cè)定，雖然冠狀動(dòng)脈造影是評(píng)估血管的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜，實(shí)施起來比較困難，并不是一種很實(shí)用的評(píng)估方式，而橋血管流量測(cè)定操作簡(jiǎn)單、迅速、實(shí)施簡(jiǎn)捷，橋血管流量測(cè)定可提供血流動(dòng)力學(xué)信息，評(píng)價(jià)橋血管功能[7]，特別是能夠探測(cè)吻合口技術(shù)失誤，區(qū)分痙攣和排空差引起的低流量，是目前主流的橋血管質(zhì)量評(píng)估手段。

TTFM測(cè)量橋血管流量的工作原理是探頭的超聲束穿過血流經(jīng)反射到達(dá)另一個(gè)所需時(shí)間，能實(shí)時(shí)測(cè)量橋血管的質(zhì)量以及手術(shù)是否成功，一般認(rèn)為，橋血管流量<15 mL/min，搏動(dòng)指數(shù)>5提示橋血管流量異常，往往需要進(jìn)行矯正[8]，橋血管流量異常的原因主要包括：內(nèi)膜皮瓣、橋路血管打結(jié)、扭曲、橋路血管過短、血管痙攣、競(jìng)爭(zhēng)性血流、橋路血管剝離、冠狀動(dòng)脈剝離、移植血管或者冠狀動(dòng)脈閉塞、吻合口狹窄、姑息吻合等原因[9]，其中以內(nèi)膜皮瓣、橋路血管打結(jié)、扭曲、橋路血管過短、血管痙攣、競(jìng)爭(zhēng)性血流、吻合口狹窄多見。橋路血管打結(jié)、扭曲在TTFM圖譜上顯示為規(guī)律針尖樣波峰(見圖1)，吻合口狹窄則表現(xiàn)為波形雜亂無章(見圖2)，競(jìng)爭(zhēng)性血流表現(xiàn)為反向波形(見圖3)，橋血管痙攣為鋸齒波(見圖4)。有研究報(bào)道在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人中出現(xiàn)TTFM測(cè)量橋血管流量為0，可能存在橋血管完全閉塞，5例流量明顯降低，其中3例為吻合口狹窄，2例為乳內(nèi)動(dòng)脈橋痙攣，均進(jìn)行矯正，矯正后橋血管流量和全身血流動(dòng)力學(xué)特征均明顯改善[10]。另外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在術(shù)中使用冠狀動(dòng)脈造影結(jié)合TTFM的方法檢測(cè)橋血管通暢性，通過冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)一步驗(yàn)證TTFM測(cè)量的精確性[11]。本研究針對(duì)術(shù)中不同的問題，均進(jìn)行對(duì)癥處理后，例如出現(xiàn)吻合口狹窄15例，拆除吻合口的縫線，擴(kuò)大吻合口，重新縫合；術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣8例，給予罌粟堿；橋路血管過短7例，則進(jìn)一步剝離乳內(nèi)動(dòng)脈或者取適合的大隱靜脈；通過上述處理后再次使用TTFM測(cè)量橋血管后，流量顯著增加，搏動(dòng)指數(shù)顯著降低。

橋血管的通暢程度是圍術(shù)期發(fā)生急性心肌梗死以及橋血管閉塞導(dǎo)致死亡的重要影響因素，也是影響術(shù)后近遠(yuǎn)期療效的因素。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)中不使用TTFM測(cè)量橋血管流量的病人進(jìn)行術(shù)后隨訪，有接近50%的病人行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)能發(fā)現(xiàn)慢性完全或者不完全閉塞病變。土耳其凱末爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院心臟外科的一項(xiàng)回顧性研究顯示[12]，將兩組冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人分為兩組，使用TTFM作為研究組，未使用TTFM作為對(duì)照組，研究組評(píng)估了303條移植血管，其中39條移植血管測(cè)定結(jié)果不佳，并對(duì)其進(jìn)行修正，研究組術(shù)后總死亡率、圍術(shù)期心肌梗死和主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)介入治療發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

以往依靠心電圖和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、觸摸橋血管搏動(dòng)、橋血管內(nèi)注射判斷阻抗，甚至將探條插入遠(yuǎn)端吻合口等方法相比，TTFM具有科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，前者僅能間接地判斷橋血管的通暢程度，干擾因素很多，容易出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，雖然冠狀動(dòng)脈造影是評(píng)估冠狀動(dòng)脈通暢程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但是術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影實(shí)施起來具有一些缺陷，首先，在硬件方面，術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影需要在雜交手術(shù)間進(jìn)行，很多醫(yī)院不具備雜交手術(shù)間，使術(shù)中造影應(yīng)用受到很大限制；其次，術(shù)中造影需要高年資的心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助完成，一些醫(yī)院缺乏具有豐富介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師，這是另一個(gè)重要的限制因素。而TTFM則在硬件及人員方面沒有限制，只需要一臺(tái)術(shù)中TTFM儀器，手術(shù)室巡回護(hù)士簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可操作，在實(shí)際應(yīng)用中，具有操作簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小、無并發(fā)癥、耗時(shí)少、可實(shí)時(shí)提供血流動(dòng)力學(xué)信息等優(yōu)點(diǎn)[13]。但是TTFM也存在一些局限，如只能探測(cè)狹窄75%以上的吻合口、TTFM結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化困難、缺乏標(biāo)準(zhǔn)的流量值和流量曲線等。

隨著非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的數(shù)量逐年增加，術(shù)后近期橋血管閉塞已經(jīng)成為亟須解決的問題[14-15]，由于術(shù)中心臟跳動(dòng)會(huì)影響吻合口質(zhì)量，這也是術(shù)后出現(xiàn)橋血管流量異常的主要原因之一，因此，如何評(píng)估術(shù)中橋血管的質(zhì)量，并通過質(zhì)控改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，已經(jīng)越來越受到心臟外科醫(yī)師的重視，而TTFM是一種簡(jiǎn)便易行、結(jié)果精確、重復(fù)性好的術(shù)中評(píng)價(jià)橋血管通暢性的方法，非常適合在術(shù)中常規(guī)應(yīng)用，其應(yīng)用價(jià)值被越來越多的學(xué)者認(rèn)可。通過分析流量值、搏動(dòng)指數(shù)以及波形，能夠有助于更準(zhǔn)確判斷橋血管的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)癥處理，本研究?jī)H對(duì)近中期通暢率進(jìn)行評(píng)估，對(duì)遠(yuǎn)期的通暢率還需要進(jìn)一步隨訪，應(yīng)增加隨訪時(shí)間，通過多種檢查手段來評(píng)估TTFM在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)的價(jià)值，以更好地為臨床和科研服務(wù)。