楊冠蕊，張竹林，張麗貞

冠心病是危害人類健康的重要疾病。隨著社會老齡化進程的加快，老年冠心病病人在臨床上越發(fā)常見。老年冠心病病人常合并復雜冠狀動脈病變，冠狀動脈多支病變、冠狀動脈迂曲、冠狀動脈鈣化、慢性閉塞病變等發(fā)生率明顯升高，并且高齡病人常合并多系統(tǒng)疾病，加重疾病風險。對于合并多支病變的老年冠心病病人是否接受血運重建，選擇哪種血運重建治療方案，在臨床上顯得尤為重要。本研究選取2016年1月—2017年12月我院年齡≥75歲診斷為不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)且冠狀動脈造影顯示三支病變的病人126例，根據不同治療方案分為藥物治療組、冠狀動脈介入治療(PCI)組以及冠狀動脈旁路移植術(CABG)組，觀察病人均好轉出院。隨訪1年，比較各組病人死亡、心肌梗死、腦卒中、再次住院、心力衰竭、嚴重出血等發(fā)生情況?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨訪研究2016年1月—2017年12月我院年齡≥75歲，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，并且冠狀動脈造影顯示為三支病變(前降支、回旋支、右冠狀動脈均存在直徑狹窄程度≥50%的病變)的病人126例。其中男66例，女60例。排除：急性心肌梗死，合并風濕性心臟病、心肌病、心肌炎、結締組織病、惡性腫瘤、急性感染及其他系統(tǒng)嚴重疾病。根據治療方案不同分為藥物治療組(42例)、PCI組(48例)及CABG組(36例)。

1.2 方法 收集各組病人病史、入院時基線資料及血生化、心臟彩超指標，所有病人均行冠狀動脈造影檢查，計算SYNTAX評分。SYNTAX積分通過網頁(www.syntaxscore.com)計算。術前SYNTAX積分由兩位有經驗的心血管介入醫(yī)師評定，如有爭議則由第3位心血管醫(yī)師參與最終評定。對每一個狹窄≥50%和血管直徑≥1.5 mm的血管給予打分。126例病人均好轉出院。通過門診復診、電話隨訪、上門拜訪及再次住院病歷等方式隨訪。出院后隨訪1年，隨訪內容包括死亡、心肌梗死、腦卒中、再次住院、心力衰竭、嚴重出血。

2 結 果

2.1 3組基線資料比較 本研究共納入126例病人，平均年齡78.15歲，男性54.76%。藥物治療組病人年齡較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示高齡病人趨于選擇藥物保守治療。CABG組男性比例略高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組基線資料比較

2.2 3組血生化指標與心功能指標比較 3組肌酐(Cr)水平、血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平、左心室內徑(LV)、左室射血分數(LVEF)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組血生化指標與心功能指標比較(±s)

2.3 3組冠狀動脈造影結果比較 3組病人冠狀動脈造影均顯示三支病變。藥物治療組左主干病變、慢性完全閉塞(CTO)病變及嚴重鈣化病變比例較高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CABG組彌漫性病變比例較高，SYNTAX評分較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組冠狀動脈造影結果比較

2.4 隨訪終點事件比較 隨訪1年，3組死亡、心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、嚴重出血發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；藥物治療組再次住院發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組終點事件比較 單位：例

3 討 論

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或(和)冠狀動脈功能性改變(痙攣)，從而導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。冠心病是20世紀中葉以來發(fā)達國家主要的死亡原因，約占死亡總數的50%[1]。冠心病發(fā)病率隨年齡而增加，隨著社會老齡化的進展，我國高齡冠心病病人日益增多，病人常合并較多基礎病，并且冠狀動脈病變復雜，多呈現病變彌漫、迂曲、鈣化、慢性閉塞等特點；且高齡病人臟器功能減退，預后差，對手術的耐受性下降[2]。冠狀動脈血運重建治療主要包括PCI、CABG，這兩項技術在臨床上已得到廣泛應用。但高齡病人身體素質差，對手術并發(fā)癥的耐受性差，醫(yī)生和病人都面臨選擇的難題?！独夏旯谛牟≡\治中國專家共識》[2]中指出，與藥物治療比較，75歲以上穩(wěn)定型冠心病病人再血管化治療獲益更多，PCI治療組早期PCI風險輕度升高，但是藥物治療組因為缺血癥狀加重或頑固不緩解造成的后期再住院、再血管化高達50%[3]，1年時的病死率、癥狀及生活質量類似[4]，4年時早期PCI獲益更多[5]?！独夏旯谛牟≡\治中國專家共識 》[2]還指出高齡穩(wěn)定型冠心病病人，如身體條件允許，仍可在必要時考慮CABG。多項研究結果顯示，年齡≥75歲的病人再血管化病死率低于常規(guī)藥物治療[6-9]。急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人也應積極進行血運重建治療[2]。王曉等[10]觀察63例80歲以上冠心病病人接受血運重建治療后，PCI成功率為98.0%，CABG成功率為83.3%，血管重建總成功率為95.2%，提出年齡≥80歲的高齡冠心病病人接受血運重建治療安全可行，成功率較高，院內不良事件發(fā)生率較低，遠期生存率較高。陳蕾等[11]研究顯示，超高齡(≥80歲)老年冠心病病人行PCI手術成功率為96.9%。 池一凡等[12]總結了≥80歲接受CABG治療的病人40例，手術死亡5例，二次開胸2例，提示手術風險較高，術后并發(fā)癥較多。賀元辰等[13]總結20例80歲以上非體外循環(huán)下行CABG治療的病人，無死亡病例，發(fā)生急性腎衰竭1例，呼吸衰竭3例，提示高齡病人非體外循環(huán)下行CABG手術效果良好。

SYNTAXES研究[14]顯示，三支病變和/或左主干病變行PCI或CABG隨訪10年主要不良心腦血管事件差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對于三支病變行CABG病人隨訪10年顯示更高的生存率。有研究顯示冠狀動脈三支病變接受CABG和2代藥物涂層支架PCI病人隨訪3年主要終點(全因死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中)、次要終點(心源性死亡、心肌梗死、腦卒中、靶血管重建)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PCI組靶血管重建比例較高[15]。高齡冠心病病人血運重建治療總體顯示較好的安全性及耐受性，然而目前對于高齡不穩(wěn)定型心絞痛病人藥物治療、PCI及CABG的直接對比、隨訪研究鮮有報道。本研究隨訪2016年1月—2017年12月我院年齡≥75歲，診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，并且冠狀動脈造影顯示為三支病變的病人126例。隨訪1年，通過對比各組死亡、心肌梗死、腦卒中、再次住院、心力衰竭、嚴重出血等發(fā)生情況，比較3種治療方案的優(yōu)缺點。本研究結果顯示：3組死亡、心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、嚴重出血情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；藥物治療組再次住院比例明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究顯示，對高齡不穩(wěn)定型心絞痛病人行PCI、CABG治療，主要不良反應無增加，并且由于病人獲得血運重建，心肌供血改善，如延長隨訪時間，效果可能會優(yōu)于藥物治療組。血運重建組再住院率明顯減少，病人生活質量明顯提高，住院費用減少。本研究為回顧性研究，如有條件應進一步設計前瞻性研究，增加樣本量，延長隨訪時間，應該能得到更為可靠的結論。