李魁章 趙延君 楊偉華 王鑫

脛骨Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)受到外力高能量損傷所致脛骨下端的關(guān)節(jié)面骨折。嚴(yán)重Pilon骨折可造成脛骨關(guān)節(jié)面的內(nèi)陷，多呈粉碎性骨折，可伴有脛骨骨折處骨質(zhì)缺損，還可伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折與其他部位骨折，以及踝關(guān)節(jié)周圍韌帶、皮膚等組織的嚴(yán)重?fù)p傷。臨床上治療比較棘手[1]，手術(shù)復(fù)雜，常需多次手術(shù)或分期治療，容易發(fā)生并發(fā)癥，常遺有患肢的功能障礙。對這樣嚴(yán)重的Pilon骨折稱之為“復(fù)雜Pilon骨折”[2]。武警黑龍江總隊(duì)醫(yī)院自2015年1月至2018年1月收治復(fù)雜Pilon骨折患者36例，根據(jù)患者損傷情況采用針對性的治療，選用鎖定板手術(shù)內(nèi)固定治療或外固定架結(jié)合克氏針、螺絲釘?shù)挠邢迌?nèi)固定治療，術(shù)后治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例，男26例，女10例;年齡平均36.8（19～66）歲。受傷肢體:左側(cè)16例，右側(cè)20例;受傷原因:車禍傷20例，墜落傷10例，砸傷6例;傷后就診平均時(shí)間:5.8（2.5～26）h;肢體損傷情況:16例為開放性骨折，20例閉合性骨折。按照Ruedi-Allgower分型[3]標(biāo)準(zhǔn)骨折分型:Ⅱ型10例，Ⅲ型26例;Pilon骨折損傷時(shí)合并有腓骨骨折24例，其他肢體骨折5例，肋骨骨折4例，腹腔臟器損傷3例。

1.2 治療方法

1.2.1 治療時(shí)機(jī)

Pilon骨折Ⅱ、Ⅲ型為高能量損傷導(dǎo)致，常伴有較重的軟組織損傷，處理不當(dāng)可產(chǎn)生許多并發(fā)癥，影響手術(shù)效果及預(yù)后。保護(hù)好軟組織可避免其并發(fā)癥的發(fā)生，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要[4]。本組36例中16例為開放性骨折，骨折處皮膚損傷較重，有戳裂口、皮膚組織部分缺損、肌腱及骨折端骨質(zhì)外露等，急診行清創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定或外固定架結(jié)合克氏針、螺絲釘固定治療，腓骨骨折一期行內(nèi)固定，傷口損傷較大的行負(fù)壓引流敷料覆蓋引流，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是將創(chuàng)面或體腔與外界隔絕，并對其進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引的新型、高效引流方式和創(chuàng)面治療方法。應(yīng)用VSD引流2周后可植皮或用皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面;20例閉合性骨折均有局部軟組織挫傷、皮下淤血、皮膚張力性水皰及患肢遠(yuǎn)端腫脹等情況。給予抗炎、脫水消腫藥物治療，患肢抬高輔助石膏托固定或行跟骨牽引治療，患肢的踝關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)刈霰成祯徘顒?dòng)，可有效防止深靜脈血栓，預(yù)防血管栓塞，同時(shí)可以改善局部組織的血供。經(jīng)上述治療7～14 d，患處組織皮膚可逐漸出現(xiàn)“皺褶現(xiàn)象”，表明患肢腫脹逐漸消退，此時(shí)通常認(rèn)為是Pilon骨折手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的最佳時(shí)機(jī)[5]。在臨床處置時(shí)，應(yīng)盡量避免因手術(shù)時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)源性軟組織損傷，影響組織血運(yùn)，出現(xiàn)局部皮膚壞死、切口裂開、軟組織感染形成竇道及骨折處骨質(zhì)壞死外露等并發(fā)癥。

1.2.2 手術(shù)方法

在硬膜外或腰硬麻醉下，患者取仰臥位，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。傷肢合并腓骨骨折的應(yīng)先進(jìn)行腓骨骨折復(fù)位固定手術(shù)，盡量恢復(fù)腓骨遠(yuǎn)端長度，為脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位提供方便，還可增加脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨骨折手術(shù)固定后的穩(wěn)定性[4]。在處理脛骨骨折時(shí)，根據(jù)患者損傷情況個(gè)體化選用手術(shù)切口入路，脛骨關(guān)節(jié)面前方骨折較重或踝關(guān)節(jié)前面軟組織損傷較重者可選擇踝關(guān)節(jié)前外方切口、前方切口、脛前內(nèi)側(cè)切口;對骨折塊偏內(nèi)后方者可選擇后內(nèi)側(cè)切口;對骨折塊前后方都有者可選擇前內(nèi)側(cè)與外側(cè)切口、前外側(cè)與后外側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)與外側(cè)切口的“組合式”切口。本組36例Pilon骨折由于骨折較為嚴(yán)重，多為粉碎性骨折，脛骨關(guān)節(jié)面前后方均有骨折且踝關(guān)節(jié)前方軟組織損傷較重，故選用前方及組合式切口較多，踝關(guān)節(jié)前外方切口或前方切口與后內(nèi)側(cè)切口或脛前內(nèi)側(cè)切口組合，其中單純前方切口16例，組合式切口20例;根據(jù)骨折塊的位置與形態(tài)特征，選用不同的脛骨骨折固定方法，骨折復(fù)位可直接用解剖鋼板固定，也可先用克氏針固定再用解剖鋼板固定，還可做局部軟組織有限切開用克氏針、加壓螺釘加外固定架固定治療。本組有12例Pilon骨折脛骨關(guān)節(jié)面骨折內(nèi)陷伴骨質(zhì)缺損，一期給予植骨治療5例，局部軟組織損傷嚴(yán)重的經(jīng)治療后二期植骨手術(shù)7例。本組取自體髂骨7例，人工骨植骨5例。采用切開復(fù)位鎖定解剖鋼板內(nèi)固定20例，克氏針、螺釘及鎖定鋼板有限內(nèi)固定加外固定架固定治療16例;脛骨關(guān)節(jié)面下骨折伴骨缺損給予術(shù)中植骨治療12例。如圖1所示為Pilon骨折手術(shù)前X線片檢查情況，如圖2所示為Pilon骨折手術(shù)后的X線片檢查情況（選用克氏針、螺釘及鎖定鋼板有限內(nèi)固定加外固定架固定治療）。

圖1 Pilon骨折手術(shù)前X線片檢查情況

圖2 Pilon骨折手術(shù)后的X線片檢查情況（選用克氏針、螺釘及鎖定鋼板有限內(nèi)固定加外固定架固定治療）

1.2.3 切口創(chuàng)面處理

骨折手術(shù)固定后，徹底止血，閉合傷口、放置引流。若切口閉合時(shí)張力過大，可優(yōu)先閉合脛骨切口，腓骨切口創(chuàng)面可敞開不縫合，用負(fù)壓引流敷料（VSD）覆蓋處置。待創(chuàng)面肉芽組織生長豐富后，再行切口閉合處置或行二期植皮手術(shù)治療。對脛骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)軟組織缺損較大骨組織外露者，可一期用VSD覆蓋治療，二期采用轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面治療[2]。本組18例一期用VSD覆蓋治療，二期給予植皮手術(shù)治療8例，采用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面治療10例。其中創(chuàng)面皮膚缺損較小及周圍組織相對較好者選擇局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)4例，創(chuàng)面皮膚缺損較大者選擇帶蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)4例，內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)2例。本組皮瓣修復(fù)后全部存活，8例未見張力性水泡或腫脹，未出現(xiàn)靜脈回流障礙或供血不足情況，皮瓣無感染、骨外露等并發(fā)癥發(fā)生。2例皮瓣修復(fù)術(shù)后因皮瓣邊緣供血不足出現(xiàn)部分壞死，經(jīng)抗炎、換藥治療，創(chuàng)面二期愈合。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉

術(shù)后抗炎、止血及消腫治療，抬高患肢，輔助石膏托固定，踝關(guān)節(jié)置于中立位。早期患肢可進(jìn)行肌肉收縮的功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)做背伸跖屈活動(dòng)及患肢抬高等功能鍛煉，后期患肢可進(jìn)行蹬踏床板及墻壁等力量性功能鍛煉，晚期患者可扶拐下地活動(dòng)，逐漸過渡患肢部分負(fù)重直到完全負(fù)重的功能鍛煉。在術(shù)后實(shí)施功能鍛煉時(shí)應(yīng)注意，對脛骨關(guān)節(jié)面骨折較嚴(yán)重者，雖給予內(nèi)固定或植骨治療，但穩(wěn)定度相對還較差，可延后功能鍛煉時(shí)間1～2周，“預(yù)留骨折愈合時(shí)間”效果更好。術(shù)后6～8個(gè)月后患肢骨折處骨性愈合，可逐漸增加負(fù)重活動(dòng)，直至患肢功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

術(shù)后定期復(fù)查X線片，觀察骨折處骨痂生成及骨折線的閉合情況，骨折處骨折線消失為骨性愈合。本組36例術(shù)后患肢骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月（平均4.5個(gè)月），結(jié)果骨折一期骨性愈合31例，骨折延遲愈合5例。開放性損傷創(chuàng)面二期愈合7例、遺有創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎7例。本組36例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月（平均18.6個(gè)月）。按Mazur[6]評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)11例，良18例，可5例，差2例，優(yōu)良率為80.6%。

本組在骨折愈合、患處創(chuàng)面愈合、患肢功能恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥等方面觀察治療結(jié)果:Ruedi-AllgowerⅡ型比Ruedi-AllgowerⅢ型骨折的愈合要快;閉合性骨折要比開放性骨折愈后要好;局部軟組織戳傷較重伴皮膚缺損者要比相對較輕的創(chuàng)面愈合恢復(fù)時(shí)間要長;采用克氏針、螺釘及鎖定鋼板有限內(nèi)固定加外固定架固定治療要比切開復(fù)位鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療平均愈合時(shí)間要短。此外骨折的部位、骨折的程度、手術(shù)時(shí)間的長短、手術(shù)次數(shù)的多少及術(shù)后患肢是否進(jìn)行有效地功能鍛煉也對骨折愈合及功能恢復(fù)有一定的影響。

3 討論

3.1 復(fù)雜Pilon骨折個(gè)體化治療原則

復(fù)雜Pilon骨折損傷嚴(yán)重，多伴有周圍組織損傷及合并其他組織損傷，處置不當(dāng)容易發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端軟組織皮膚壞死、皮缺損、骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥[3]，常遺有患肢的功能障礙。Pilon骨折發(fā)病率占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%，其中10%～30%為開放性骨折[5]，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。Ruedi等[3]認(rèn)為，由于復(fù)雜的Pilon骨折伴有較重的軟組織損傷，早期采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療容易發(fā)生切口感染、裂開及局部皮膚組織壞死等問題，故在對復(fù)雜的Pilon骨折處置前，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行骨折周圍損傷的軟組織處置。Pilon骨折按傳統(tǒng)“AO”手術(shù)治療原則，應(yīng)進(jìn)行切開復(fù)位，盡量對各部位的骨折精確復(fù)位并給予內(nèi)固定治療，對骨缺損處給予植骨治療。近年來，強(qiáng)調(diào)以“生物學(xué)原則”為主的“BO”骨折手術(shù)治療觀念逐漸發(fā)展[7]，在手術(shù)中注重保護(hù)軟組織，減少對局部組織血運(yùn)的破壞，對骨折塊盡量有限剝離，采用間接復(fù)位技術(shù)，但對關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)當(dāng)給予解剖復(fù)位，進(jìn)行有限的內(nèi)固定治療，骨折穩(wěn)定后早期進(jìn)行活動(dòng)和晚下地負(fù)重等可促進(jìn)骨折愈合和肢體功能恢復(fù)，體現(xiàn)了對復(fù)雜Pilon骨折進(jìn)行個(gè)體化治療的重要性。本組采用個(gè)體化治療有限切開內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定治療Pilon骨折，簡單易操作，對骨折周圍軟組織血供影響小、便于傷口創(chuàng)面引流，能減少周圍皮膚組織感染及壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)切口入路、骨折固定方式及術(shù)中植骨的要點(diǎn)

本組對復(fù)雜脛骨Pilon骨折的處理，按骨折及軟組織損傷情況，采用個(gè)體化治療選擇不同的手術(shù)入路進(jìn)行脛骨骨折固定。踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路便于脛骨復(fù)位固定，尤其是脛骨遠(yuǎn)端骨折的固定，術(shù)中保護(hù)好脛前血管和腓深神經(jīng);脛前內(nèi)側(cè)入路便于脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面及內(nèi)踝骨折復(fù)位固定，術(shù)中避免損傷隱神經(jīng)及血管;踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路便于脛骨前方為主的關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位及固定;踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路便于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位及固定，術(shù)中勿損傷脛神經(jīng)、脛后血管及肌腱;對骨折塊前后方都有者，為了方便骨折處顯露，可根據(jù)骨折塊不同位置情況進(jìn)行組合式選擇手術(shù)入路，但注意不要過多地?fù)p傷軟組織，以免影響局部組織的血供。本組復(fù)雜Pilon骨折合并腓骨骨折者先行腓骨骨折復(fù)位固定，恢復(fù)患肢小腿長度，便于對脛骨骨折手術(shù)復(fù)位的處置，根據(jù)腓骨骨折情況選用腓骨直型鋼板、踝關(guān)節(jié)螺釘固定、腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定、對腓骨遠(yuǎn)端骨折塊較小的采用張力帶鋼絲固定。脛骨關(guān)節(jié)面及遠(yuǎn)端骨折手術(shù)要選擇恰當(dāng)?shù)那锌谌肼?，顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)節(jié)面，使骨折端復(fù)位盡量解剖復(fù)位，有骨折塌陷的脛骨關(guān)節(jié)面用撬撥方法復(fù)位，骨折端復(fù)位固定后給予適合內(nèi)固定治療。術(shù)中可用C型臂X光機(jī)觀察骨折復(fù)位情況。Pilon骨折常伴有骨缺損，本組對骨缺損較大的骨折進(jìn)行植骨治療，取自體髂骨、同種異體骨以及人工骨移植治療，關(guān)節(jié)面的骨缺損給予在關(guān)節(jié)面下填充，可適當(dāng)?shù)穆愿咭恍┨畛?，以防肢體負(fù)重后使復(fù)位的關(guān)節(jié)面有輕度下陷，能促進(jìn)骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性。

3.3 復(fù)雜Pilon骨折早期并發(fā)癥的原因

復(fù)雜Pilon骨折在治療過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥[8]，常與骨折類型、軟組織損傷程度及治療方法有關(guān)。臨床上常見的早期并發(fā)癥有局部切口裂開傷口延期愈合，軟組織損傷嚴(yán)重局部血供欠佳致使局部皮膚組織壞死，切口的表淺和深部組織的感染，軟組織感染形成竇道及骨折處骨質(zhì)壞死外露等，多因高能量損傷在致骨折的同時(shí)使局部軟組織挫傷嚴(yán)重，影響其血液循環(huán)，致使皮膚與周圍組織的愈合能力下降，抗感染能力降低，也有處置骨折時(shí)術(shù)者的醫(yī)源性處置不當(dāng)所致，致使局部組織損傷進(jìn)一步加重。因此，治療時(shí)應(yīng)注意掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇恰當(dāng)手術(shù)切口，提高術(shù)者手術(shù)技術(shù)，術(shù)中盡量保護(hù)局部組織的血供，能避免一些早期并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例采用個(gè)體化治療，術(shù)后給予及時(shí)的藥物治療，正確的創(chuàng)面處置，有效的輔助物理治療，早期積極的關(guān)節(jié)功能鍛煉，后期適當(dāng)?shù)南碌刎?fù)重活動(dòng)，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，獲得滿意的治療效果。