周興茂吳俊哲*池偉東張彬

加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式是采用一系列圍手術期處理的優(yōu)化措施，減少手術患者的生理、心理的創(chuàng)傷應激，加速術后患者康復[1]。ERAS模式目前在普外科、心胸外科甚至泌尿外科均有應用[2-4]，但在脊柱外科中的應用研究相對較少，僅有的少量文獻主要集中在圍手術期的疼痛及液體管理。本科自2019年開始將ERAS模式應用于脊柱外科手術，發(fā)現(xiàn)能更好地減輕患者疼痛，減少患者術后臥床時間，同時能減少手術并發(fā)癥，縮短患者住院時間，降低患者家庭經(jīng)濟負擔和提高住院滿意度，促進患者早日康復，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年11月本院收治的287例腰椎退變性疾病行腰椎減壓融合術治療的患者。納入標準:符合腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥的診斷標準并行腰椎減壓融合術患者;經(jīng)系統(tǒng)的正規(guī)保守治療3個月后無效，需要進一步手術治療的患者;患者知情并簽署同意書。排除標準:經(jīng)皮微創(chuàng)手術或非內固定融合的患者;合并腰椎骨折、腫瘤、感染等非退行性疾病的患者;有精神疾病、認知障礙者，或身體條件較差無法耐受手術者;合并嚴重心腦血管疾病或腎臟疾病患者。按隨機數(shù)表法隨機分為2組。開展快速康復模式患者作為觀察組，共納入143例:男68例，女75例;年齡36～75歲，平均年齡（55.9±8.1）歲。采用常規(guī)模式患者作為對照組，共納入144例:男74例，女70例，年齡33～75歲，平均年齡（57.1±7.4）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組基線資料比較

1.2 觀察組和對照組圍手術期管理辦法

1.2.1 術前管理

對照組常規(guī)禁食禁飲8 h，按需給予口服止痛藥;觀察組入院后告知患者快速康復流程、措施，術前3 d口服塞來昔布200 mg，一日2次，術前1 d超前鎮(zhèn)痛:氟比洛芬注射液5 mL靜滴，必要時協(xié)助改善患者的焦慮狀態(tài)及睡眠情況，術前6 h禁食固態(tài)食物，全身麻醉誘導前2 h給予200 mL碳水化合物口服。

1.2.2 術中管理

兩組均于術前30 min給予頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注預防感染，手術時間超過3 h追加一組抗生素。對照組常規(guī)手術管理;觀察組除常規(guī)管理外使用測溫導尿管檢測體溫，體溫毯維持術中患者體溫>36.0℃，使用溫液儀加熱靜脈注射液，手術結束前給予羅哌卡因、利多卡因行傷口局部麻醉。

1.2.3 術后管理

兩組術后48 h內統(tǒng)一給予頭孢呋辛1.5 g靜脈推注（每8 h 1次）;對照組:按需給阿片類藥物止痛，術后6 h后可予少量水及液態(tài)食物，拔除引流管后，患者決定是否下地;觀察組:患者術后意識清晰可給予少量水，患者進食后可減少靜脈液體量。術后3 d內給予靜脈滴注氟比洛芬注射液（50 mg/次，2次/d），術后3 d至2周口服塞來昔布200 mg，一日2次。觀察組術后回病房即開始雙下肢被動活動，拔除引流管后指導患者下地，康復醫(yī)師協(xié)助制定活動方案，必要時身心科師協(xié)助改善睡眠。

1.2.4 評價指標

統(tǒng)計兩組患者圍手術期腰部疼痛視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評分和腰背下肢Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分、手術時間及術中出血量、術后引流量、住院時間長短、住院總費用、術后臥床時間等指標。統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥（術后1個月內），包括切口感染、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染及肺部感染等。切口感染的判斷根據(jù)第8版《外科學》切口感染的診斷標準（包括表淺切口感染和深部切口感染）[5]。下肢深靜脈血栓診斷標準參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第2版）[6]制定。泌尿系感染診斷標準[7]參照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》2001版判定泌尿系感染。肺部感染診斷參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》（2018年版）[8]判定。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析處理。計量資料用均值±標準差表示，圍手術期VAS、ODI評分采用重復測量方差分析，其余計量資料采用兩獨立樣本 檢驗;計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用2檢驗。<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期VAS、ODI評分對比

表2 兩組治療前后VAS、ODI評分比較（，分）

表2 兩組治療前后VAS、ODI評分比較（，分）

注:同組不同時間節(jié)點，兩兩比較<0.05。

?

2.2 兩組手術后一般情況比較

兩組手術時間、出血量及術后引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表3。

表3 兩組患者平均手術時間、術中出血量及術后引流量比較（）

表3 兩組患者平均手術時間、術中出血量及術后引流量比較（）

?

兩組平均住院時間、住院總費用和術后臥床時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表4。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組術后并發(fā)癥比較，對照組144例手術中3例（2.08%）出現(xiàn)了切口感染。其中1例為表淺切口感染，經(jīng)抗感染及換藥治愈;2例為深部切口感染，其中1例經(jīng)清創(chuàng)持續(xù)灌洗后治愈，1例經(jīng)清創(chuàng)引流后治愈。觀察組143例手術中僅1例（0.70%）發(fā)生切口感染，為表淺切口感染，經(jīng)靜脈抗感染治療愈合。兩組在切口感染率方面比較有差異，但差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、院內獲得性肺炎等各項并發(fā)癥均較對照組少，但因數(shù)據(jù)較少均無統(tǒng)計學意義，總并發(fā)癥發(fā)生率觀察組比對照組明顯降低（<0.05），見表5。

表4 兩組患者平均住院時間、住院總費用、術后臥床時間比較（）

表4 兩組患者平均住院時間、住院總費用、術后臥床時間比較（）

?

表5 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

表5 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

注:*與對照組比較<0.05。

?

3 討論

腰椎減壓融合術是目前治療腰椎退行性疾病的常用手術方法，但影響腰椎減壓融合術后療效的因素是多方面的，目前很多外科醫(yī)生存在重視手術技術而輕視患者圍術期管理的問題，而這些因素都可能影響患者的術后康復效果。

快速康復核心理念是采用一系列圍手術期處理的優(yōu)化措施，減少手術患者的生理、心理的創(chuàng)傷應激，加速術后患者康復。本研究中快速康復模式組與對照組對比，能有效減輕術后疼痛，ERSA組術后VAS、ODI評分與傳統(tǒng)模式組相比明顯減低，差異具統(tǒng)計學意義。ERSA組通過術前宣教方式、超前鎮(zhèn)痛讓患者了解術前、術后康復的全過程，降低心理應激和精神不安因素。韓廣弢和李皓桓[9]通過研究認為，快速康復模式能對患者康復速度起促進作用，提高患者對治療的滿意程度，同時能緩解患者的焦慮及抑郁情緒?？s短傳統(tǒng)術前禁食、禁水時間，有利于減少因長時間禁食、禁水帶來的機能減弱的不良反應[10];避免長期禁飲食引起的免疫功能下降[11];術中患者相對恒定的體溫管理及切口麻醉藥的局部應用，有利于較好地保護患者的心肺等多臟器的功能[12]，在減少疼痛的同時還能促進機體恢復，有利于術后早期下地鍛煉。兩組對比ERSA組術后臥床時間比常規(guī)組平均少2.1d（<0.05），術后早期下床活動能促進全身血液循環(huán)，加快腸道功能恢復，減輕血液在下肢瘀滯，預防深靜脈血栓[13]。同時減少了因長期臥床帶來的尿管相關性泌尿系感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。另外術中低體溫可引起可逆性血小板功能障礙，影響凝血功能;同時低溫還會降低心輸出量，增加兒茶酚胺的含量，增加外周血管阻力和血液粘度，增加心臟負擔，導致心肌缺血和心律失常，若不及時處理，患者的血管收縮和免疫功能都會受到抑制，影響血氧飽和度，降低機體的抗感染能力[14]，增加患者切口感染的危險。因此，ERSA組中的術中保溫、縮短禁食水時間等措施不僅能促進患者的早期復蘇，減少出血，還能促進機體恢復、減低感染風險，從而減少切口感染、泌尿系感染、肺部感染等手術并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中兩組術后并發(fā)癥比較，對照組3例（2.08%）發(fā)生了切口感染，觀察組中僅1例（0.70%）發(fā)生切口感染，兩組在切口感染率方面有差異，但差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、院內獲得性肺炎等各項并發(fā)癥均較對照組少，但因數(shù)據(jù)較少均無統(tǒng)計學意義。總并發(fā)癥統(tǒng)計方面，對照組144例共有20例（13.89%）并發(fā)癥，觀察組143例手術中僅8例（5.59%），總并發(fā)癥發(fā)生率觀察組比對照組明顯降低（<0.05）。

筆者認為，本研究中ERSA組和常規(guī)組對比并發(fā)癥減少是多方面綜合的結果:多模式的鎮(zhèn)痛既讓術后疼痛評分下降，也使早期下地活動成為可能;縮短禁食水時間、術中體溫管理及既促進了機體的恢復也降低了感染率的發(fā)生;而疼痛減輕和機體的恢復讓早期下床活動成為可能，早期下地不僅可以預防深靜脈血栓、減少長期臥床的并發(fā)癥，加快康復過程，還可以提高患者的總體滿意度，為社會節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源[15]。

綜上所述，快速康復模式在臨床科室管理過程中，使得醫(yī)療資源的配置合理化，在治療腰椎退行性病變與傳統(tǒng)圍手術期管理方式相比，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，平均住院時間縮短、住院期間總費用亦顯著減少。同時，快速康復模式的實施不僅追求單純時間上的“快”，更要求微創(chuàng)、穩(wěn)態(tài)，減少應激反應促進早日康復，以患者健康為中心，更是診療質量上的不懈追求。快速康復模式使醫(yī)護人員的素質得到了整體的提升，加強整個科室的醫(yī)療水平和質量，值得臨床推廣應用。