陳子孟 劉火文 許可可 吳旻昊 鄧洲銘 蔡林*雷軍

目前，骨樣骨瘤（osteoid osteoma）的發(fā)病機制尚未明 確，WHO將其歸屬為特殊的良性成骨性腫瘤，臨床特征以持續(xù)鈍痛、夜間加重及口服非甾體類抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatory drugs，NSAIDs）可緩解為主，同時伴有典型骨皮質(zhì)內(nèi)“瘤巢”樣影像學(xué)改變。在初期疼痛可呈輕微間歇性，隨著病程的逐漸加重，疼痛逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性[1-3]。骨樣骨瘤可發(fā)生于全身骨骼的任何部位，以脛骨和股骨等長骨較常見且多為單發(fā)。脊柱骨樣骨瘤臨床較為少見，其臨床癥狀隱匿，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，且由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和特殊性，脊柱骨樣骨瘤的診斷及治療一直是臨床上存在的難題[4-5]?，F(xiàn)對本科2008年6月至2018年6月收治的14例脊柱骨樣骨瘤患者進行回顧性分析，總結(jié)該病的臨床特點、診斷和治療方法，為診治該病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 一般資料

本組患者共14例，其中男8例，女6例;平均年齡（37.4±11.2）歲（11～63歲）;病程（7.5±2.1）個月（4～13個月）。發(fā)病部位:頸椎2例、胸椎4例、腰椎5例、骶椎3例。腫瘤主要發(fā)生于椎體6例，發(fā)生于附件8例。14例患者臨床表現(xiàn)皆為頸部或背部的疼痛，夜間加重，均無外傷史，其中體檢時7例有相應(yīng)區(qū)域的壓痛，5例患者脊柱活動度均存在不同程度的受限。

本組患者曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診均未得到明確診斷;6例曾被誤診為腰背肌勞損，5例曾被誤診為腰背肌筋膜炎，2例患者在外院經(jīng)過康復(fù)、理療后癥狀逐漸加重，5例患者在外院接受了嚴(yán)格制動、臥床等處理，11例患者接受了NSAIDs治療后疼痛緩解明顯。本組所有患者術(shù)前均接受X線、CT、MRI檢查。其中，12例患者術(shù)前X線未見明顯異常;薄層CT檢查（1 mm）均發(fā)現(xiàn)典型的“瘤巢”樣病變，周圍被反應(yīng)性的輕、中度的硬化骨所包圍，瘤巢中心鈣化3例，此為“牛眼征”;MRI檢查10例患者中僅5例患者發(fā)現(xiàn)病灶，為非特異性的T2WI抑脂肪高信號表現(xiàn)，周圍鄰近軟組織信號增高。

1.3 治療方法

本組所有患者均行腫瘤病灶切除治療，其中8例輔助植骨和內(nèi)固定物植入治療。手術(shù)選擇俯臥位，并保證病灶可術(shù)中透視定位瘤巢，根據(jù)瘤巢部位選擇前路、后路或前后聯(lián)合入路手術(shù)，術(shù)中游離神經(jīng)根及脊髓周圍重要血管，保護脊髓，避免過度牽拉。到達(dá)病灶部位后，術(shù)中定位，C臂機透視，以定位瘤巢，清除病灶，并使用刮匙擴大刮除瘤巢周圍0.5 cm硬化骨質(zhì)，使用99.5%濃度乙醇、電刀等滅活，防止復(fù)發(fā)。對于病灶較大的，可進行填充植骨，選擇植入同種異體骨并輔以內(nèi)固定治療。傷口常規(guī)放置引流并縫合傷口。病變組織常規(guī)送病理檢查。

傷口留置負(fù)壓引流，當(dāng)引流量<50 mL/24 h后拔除。術(shù)后1、5、10 d復(fù)查血常規(guī)，肝腎糖及電解質(zhì)。根據(jù)個體情況給予抗生素5～7 d。術(shù)后2～3周可佩戴支具下床活動，并復(fù)查手術(shù)部位X線片。

1.4 評價指標(biāo)

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為（31±2）個月（19～42個月），隨訪形式為門診復(fù)查、信函、電話隨訪等，觀察患者癥狀疼痛、神經(jīng)損傷及影像學(xué)的變化。隨訪過程中通過比較術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）和神經(jīng)功能ASIA分級評估手術(shù)療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗判斷是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后計量資料的比較采用配對 檢驗<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

本組均順利完成手術(shù)，平均時間2.7 h（1.2～4.5 h），平均出血量420 mL（200～700 mL）。術(shù)中見腫瘤直徑0.6～1.7 cm，多為骨性，質(zhì)地較硬，10例可見瘤巢及邊界清楚的硬化骨質(zhì)，術(shù)后病理均證實為骨樣骨瘤。

患者VAS評分術(shù)前（6.4±1.8）分和末次隨訪（0.7±0.7）分相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（=9.285，<0.001）;ODI評分術(shù)前（53.8±8.1）分和末次隨訪（21.2±5.9）分相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（=13.362<0.001）;術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級:C級2例、D級7例、E級5例，術(shù)后3個月隨訪D級2例、E級12例，末次隨訪中術(shù)前有脊髓神經(jīng)功能障礙者均恢復(fù)至E級。具體數(shù)據(jù)見表1及圖1。

表1 手術(shù)前后VAS、ODI評分及ASIA神經(jīng)損傷功能評分比較

圖1 手術(shù)前后VAS、ODI評分具體變化及分布圖（Pre表示術(shù)前;Pos表示術(shù)后末次隨訪;***代表?<0.001）

典型病例:患者，男，30歲，T10附件骨樣骨瘤，見圖2、圖3。

2.2 并發(fā)癥及隨訪

術(shù)后13例患者切口均Ⅰ期愈合，1例出現(xiàn)手術(shù)切口脂肪液化，經(jīng)過持續(xù)引流換藥后好轉(zhuǎn)，所有患者頸背部疼痛和下肢放射痛均完全消退，1例出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重的癥狀，經(jīng)對癥治療后逐漸緩解，余末次隨訪中脊柱生理曲度、雙下肢感覺、運動及括約肌功能均未見異常。所有患者末次隨訪中均未見腫瘤復(fù)發(fā)及內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

圖2 A、B.術(shù)前胸腰椎X線未見明顯脊柱病變及骨質(zhì)破壞改變;C、D.術(shù)前薄層CT掃描提示T10椎弓根下緣可見一成骨性病灶，界限清楚，無明顯骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊侵犯;E.術(shù)前胸腰椎MRI示T2WI抑脂序列可見T10椎弓根呈均一高信號改變，周圍軟組織水腫，神經(jīng)根未見明顯受壓;F、G.術(shù)中行“T10病灶刮除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中測量病變大小約為0.6 cm;H.術(shù)后15個月復(fù)查示內(nèi)固定位置固定良好，未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)跡象

圖3 送檢組織內(nèi)可見散在骨樣基質(zhì)骨母細(xì)胞圍繞其分布，病見鈣化及纖維血管增生，病變符合骨樣骨瘤的改變:A.術(shù)后病理（×40）;B.術(shù)后病理（×100）

3 討論

骨樣骨瘤是一種好發(fā)于兒童和青少年的良性成骨性腫瘤，占所有原發(fā)性骨腫瘤的2%～3%。據(jù)研究，骨樣骨瘤在組織學(xué)上通常與骨母細(xì)胞瘤難以區(qū)分，兩者最重要的鑒別點就是腫瘤直徑的大小，骨母細(xì)胞瘤的直徑通常為1.5～2 cm，因此也被稱為巨大骨樣骨瘤，而骨樣骨瘤為1.5 cm或更小[6-7]。1935年，Jaffe首次發(fā)現(xiàn)并命名本疾病，隨著外科技術(shù)及組織病理學(xué)的迅猛發(fā)展，骨樣骨瘤的診斷與外科治療方式也經(jīng)歷了理念與方法的演變[3,8]。本團隊前期在脊柱骨母細(xì)胞瘤及膝關(guān)節(jié)非特異性骨樣骨瘤的診斷及治療方面做了諸多工作，為本研究的實施奠定了堅實的基礎(chǔ)[7,9]。據(jù)統(tǒng)計，脊柱骨樣骨瘤發(fā)生率僅為10%，并多累及后柱附件結(jié)構(gòu)，當(dāng)脊柱骨樣骨瘤患者至非腫瘤中心就診時往往發(fā)生誤診，這為該病的診斷及治療帶來了巨大挑戰(zhàn)[10]。骨樣骨瘤雖然是常見的良性成骨性腫瘤，但脊柱骨樣骨瘤病例少見。大部分患者的首診醫(yī)師為非骨腫瘤專業(yè)骨科醫(yī)師，易延誤病情，本組14例患者病程為（7.5±2.1）個月（4～13個月），這與筆者前期的研究也是相符的，且均是從地方醫(yī)院轉(zhuǎn)診到本院，即使有典型的持續(xù)鈍痛、夜間加重、口服NSAIDs緩解等表現(xiàn)也容易被忽略，初診時都未能確診[7,9]。此外，這也與該病變發(fā)病部位較為隱蔽、位置深在、鄰近解剖關(guān)系復(fù)雜有關(guān)。

脊柱骨樣骨瘤以胸、腰椎多見，其中90%病變出現(xiàn)在脊柱后柱，并以椎弓、椎板多見，本組中57.1%的患者病變位于脊柱附件，但對于病灶較小或早期腫瘤部位比較隱匿的患者，X線往往難以提供明確的診斷依據(jù)，常導(dǎo)致漏診或誤診，本組12例患者（12/14，85.7%）早期X線均未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞的改變。CT對于骨樣骨瘤的診斷尤為重要，尤其要強調(diào)薄層CT掃描的重要性，對于早期病變較小或反應(yīng)區(qū)不明顯者，薄層CT往往能準(zhǔn)確定位瘤巢的部位及大小，為手術(shù)方案的制定提供必要的幫助[7,11]。隨著計算機導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，CT對于骨樣骨瘤的治療同樣也起到了至關(guān)重要的作用。20世紀(jì)90年代，眾多國內(nèi)外學(xué)者開始應(yīng)用各種物理的方法，在CT引導(dǎo)下進行骨樣骨瘤病灶消融術(shù)，如激光、射頻、微波、冷凍消融等[8,10-16]。目前，國外的多中心、大規(guī)模臨床研究表明，CT引導(dǎo)下的各種微創(chuàng)治療手段已成為骨樣骨瘤的主要治療手段，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、安全性高等諸多優(yōu)點。2007年，Gangi等[16]報道了CT引導(dǎo)下激光消融治療骨樣骨瘤的一項回顧性臨床研究，術(shù)后24 h有84例患者（73.7%）VAS評分為0分，29例（25.4%）為1分，1例（0.9%）為2分。術(shù)后1周，112例患者VAS評分降至0分，6例隨訪中出現(xiàn)疼痛癥狀的復(fù)發(fā)，經(jīng)過再次激光消融后癥狀消失，療效滿意。2019年，Rinzler等[15]報道了24例微波消融治療的骨樣骨瘤患者，平均年齡13.3歲，術(shù)后臨床療效均達(dá)到100%，所有患者術(shù)后1周內(nèi)均停用口服止疼藥，4例患者（17%）出現(xiàn)輕微并發(fā)癥?？偠灾?chuàng)手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、手術(shù)時間短等優(yōu)點，但也有損傷鄰近組織、不能進行病理檢查、接觸射線等缺點。雖然微創(chuàng)的治療方法是目前的發(fā)展趨勢，但如何準(zhǔn)確放置探頭及降低相關(guān)脊髓熱損傷等并發(fā)癥仍是后續(xù)研究的重點[7,11]。有學(xué)者認(rèn)為脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并發(fā)癥較多，更適宜采用開放手術(shù)[17]。傳統(tǒng)經(jīng)典的外科手術(shù)仍有其適應(yīng)證:術(shù)前無法完全確診骨樣骨瘤者;瘤巢距離神經(jīng)、血管、脊髓等重要組織1 cm范圍內(nèi)者;曾行微創(chuàng)治療失敗者;需要組織病理學(xué)檢查明確診斷者。本研究中所有病灶均位于脊柱椎體或附件，毗鄰神經(jīng)、血管及脊髓，使用射頻或微波消融術(shù)可能導(dǎo)致醫(yī)源性并發(fā)癥，造成無法逆轉(zhuǎn)的損傷，且本組患者均迫切渴望能明確診斷，有研究表明，消融術(shù)的活檢率并不高，一旦穿刺到腫瘤周圍的反應(yīng)區(qū)或軟組織，勢必會影響到穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性，且對于病灶范圍較大的骨樣骨瘤病，在射頻消融等方法滅活后，骨折的風(fēng)險亦會增加[8-9,13]。綜上所述，本組所有患者均采用傳統(tǒng)的腫瘤病灶刮除術(shù)，其中8例輔助植骨和內(nèi)固定物植入治療。不管采取何種治療，手術(shù)治療骨樣骨瘤的關(guān)鍵在于術(shù)中準(zhǔn)確定位瘤巢以及瘤巢的完整清除。筆者的經(jīng)驗是，術(shù)前根據(jù)薄層CT精確定位瘤巢，術(shù)中要充分保護脊柱周圍重要組織，同時結(jié)合術(shù)中肉眼觀更有利于準(zhǔn)確清除瘤巢，刮除瘤巢及硬化區(qū)，必要時行植骨、內(nèi)固定，降低術(shù)后骨折風(fēng)險。此外，開放手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但有利于提高術(shù)后病理檢查的陽性率。本組所有患者手術(shù)均順利完成，隨訪中VAS評分由術(shù)前（6.4±1.8）分減小到（0.7±0.7）分，ODI評分由術(shù)前（53.8±8.1）分減小到（21.2±5.9）分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.001）;術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級:C級2例，D級7例，E級5例，末次隨訪中均恢復(fù)至E級;術(shù)后1例患者出現(xiàn)口脂肪液化，1例出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重的癥狀，考慮術(shù)中對脊髓過度牽拉及術(shù)后神經(jīng)根水腫所致，經(jīng)對癥治療后逐漸緩解。

綜上所述，脊柱骨樣骨瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣是導(dǎo)致漏診、誤診的客觀原因，薄層CT檢查能準(zhǔn)確診斷及定位脊柱骨樣骨瘤。近年來經(jīng)CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療脊柱骨樣骨瘤，已取得初步臨床療效，但如何準(zhǔn)確放置探頭及降低相關(guān)脊髓熱損傷等并發(fā)癥仍是后續(xù)研究的重點，傳統(tǒng)的開放手術(shù)仍存在一定優(yōu)勢。因此，臨床上對于脊柱骨樣骨瘤的治療，不應(yīng)依賴于一種方法，而應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇相應(yīng)的治療方法。但由于本研究病例數(shù)較少，隨訪時間相對較短，因此需要大宗病例、更長時間的隨訪觀察進一步證實其療效。