李悅 袁雪峰 王翔 何立 羅楊興 胡迎華 張謙 尹恩志 李占飛 白祥軍 易成臘*

骨盆新月型骨折又稱骶髂關節(jié)骨折脫位，指累及骶髂關節(jié)的髂骨骨折的骨折線向外上延伸至髂骨翼，在髂骨翼后部形成新月型的骨折塊，屬于Young-Burgess[1]分型中的LC2型骨盆骨折，常伴隨前環(huán)的恥骨支骨折，是較常見的骨盆骨折類型。Day等[2]根據骶髂關節(jié)受累程度將累及骶髂關節(jié)前中后三分之一分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型和Ⅱ型常規(guī)采用前方入路，傳統(tǒng)的前方入路為髂腹股溝入路（IL）[3]或改良Stoppa入路[4-5]與IL的外側窗聯(lián)合，其切口長，出血多，創(chuàng)傷大，傷口并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，腹直肌旁入路得到廣泛應用[6-9]，具有創(chuàng)傷小、手術路徑解剖層次清晰、重要血管神經方便保護等優(yōu)點。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科自2017年4月至2019年3月采用腹直肌旁入路治療新月型骨盆骨折合并同側恥骨支骨折患者22例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.2 一般資料

本次研究根據納入與排除標準收集了華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科在2017年4月至2019年3月利用腹直肌旁入路治療不穩(wěn)定骨盆新月型骨折患者22例的資料。其中，男12例，女10例;年齡19～70歲，平均年齡（43.1±12.3）歲;骨盆骨折分型:新月型骨折的Day分型[2]Ⅰ型15例，Ⅱ型7例;Young-Burgess分型[1]為LC2型;Tile分型[10]為B2型。致傷原因:車禍傷18例，墜落傷3例，重物砸傷1例;其中4例合并肋骨骨折及胸部外傷，6例合并下肢骨折，1例合并腰椎骨折，2例合并上肢骨折。受傷至手術時間4～19 d，平均（7.8±3.3）d。所有手術均由同一手術者主刀完成。對患者的治療及風險進行如實告知，患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法

患者仰臥于可透視手術床上，全身麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍包括季肋平面至膝關節(jié)水平，確保雙側髂嵴及恥骨聯(lián)合暴露于術野范圍內。切口如圖1A所示，切口上方頂點為臍與髂前上棘連線中外1/3點，切口下方止點為髂前上棘與恥骨聯(lián)合中內1/3點，長度6～9 cm，其投影對應于腹直肌外側，切開皮膚及皮下脂肪至深筋膜下，充分顯露腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹壁下動脈，沿腹直肌外緣切開肌肉淺層，精索（或子宮圓韌帶）牽向外側，于腹膜外間隙用手指純性游離腹膜，將腹膜及盆腔內組織向內牽拉，髂腰肌向外牽拉，中間的骼血管束以橡膠管將其保護，牽拉過程中注意保護腹直肌止點，髂腰肌與髂血管束間的組織窗口可以顯露髂骨骨折斷端及骶髂關節(jié)，髂血管束內側切口可以充分顯露同側恥骨支，如圖1B所示。暴露需要的窗口后直視下完成骨折的復位，再用鋼板固定骨折端。術中C形臂X線機確認復位及固定物位置滿意后，生理鹽水反復沖洗傷口，常規(guī)放置引流管1根，逐層縫合切口。

圖1 腹直肌旁入路切口圖:A.切口體表標志;B.髂血管束將窗口分開

1.4 術后處理

術后常規(guī)使用一代頭孢抗生素3～5 d，術后2～3 d拔除引流管。術后2 d開始口服拜瑞妥10 mg/d預防深靜脈血栓。早期指導下肢功能鍛煉。術后定期復查。臥床休息8周后視復查情況術后8～12周部分負重，12周以后完全負重行走。

1.5 評價指標

記錄手術時間、術中出血量，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折復位質量采用Matta標準[11]進行評價，即在骨盆前后位、出口位和入口位X線片根據骨折復位最大丟失量判斷，優(yōu)≤4 mm，良5～10 mm，可11～20 mm，差>20 mm。臨床功能采用Majeed評分系統(tǒng)[12]從疼痛程度、工作狀態(tài)、坐立、步態(tài)、行走距離及性功能等方面進行評價。

2 結果

22例患者均順利完成手術，患者手術時間75～158min，平均（101.6±19.7）min;術中出血量230～890 mL，平均（395.5±170.3）mL;所有患者均獲得9～24個月隨訪，平均（13.4±5.3）個月，所有患者骨折愈合順利，未出現(xiàn)傷口脂肪液化、感染、傷口不愈合、內固定物松動、骨折再次移位等并發(fā)癥。術后Matta標準評價:優(yōu)22例。末次隨訪時，Majeed功能評分：優(yōu)22例。

典型病例:患者，女，37歲，因車禍致左側骨盆新月型骨折伴左側恥骨支骨折（見圖2）。

圖2 A、B.術前三維重建顯示左側新月型骨折（Day I型）伴左側恥骨支骨折;C.術后平片顯示骨折解剖復位

3 討論

新月型骨折是常見的骨盆骨折之一，因其累及骶髂關節(jié)，導致后環(huán)不穩(wěn)，常需要手術固定。Day等[2]根據累及骶髂關節(jié)的前中后各三分之一區(qū)域將骨盆后方新月型骨折脫位分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其后方的新月型骨折塊逐漸減小。依據此分型Day也提出了按不同類型的手術治療原則:Ⅰ型建議從前方完成髂骨骨折的復位和固定;Ⅱ型建議從后側入路使用鋼板和螺釘固定髂骨骨折;Ⅲ型建議采用閉合復位微創(chuàng)手術，用骶髂關節(jié)螺釘固定骶髂關節(jié)。對于Ⅰ型的治療，筆者也認同Day提出的治療原則，應該采用前方入路。對于Ⅱ型骨折的治療方法目前存在爭議，以往文獻報道手術方式分為前路和后路:Day及以往的研究[6,13-14]多數(shù)認為其骶髂關節(jié)在垂直方向上基本穩(wěn)定而無需固定，后側入路能充分暴露髂骨后部結構，可放置固定物空間大，神經損傷風險較小，因此主張以后入路為主且只固定髂骨，該入路的缺點是無法直視骶髂關節(jié)面，難以獲得解剖復位而易導致復位不全。后來的觀點有所改變，宗兆文等[15]認為新月型骨折不僅旋轉不穩(wěn)定，也能導致垂直不穩(wěn)定。蔡樂意等[16]認為手術中應同時固定新月型骨折和骶髂關節(jié)，如果2個難以同時固定，應優(yōu)先固定骶髂關節(jié)。筆者認為，Ⅱ型新月型骨折患者應同時固定新月型骨折和骶髂關節(jié)，對骶髂關節(jié)的固定優(yōu)先于髂骨骨折的固定，能使后環(huán)能獲得更好的穩(wěn)定。手術應根據CT中骨折線累及骶髂關節(jié)的程度決定手術方式，對于骨折線靠前無法置入骶髂螺釘者應優(yōu)先考慮前方入路，特別是腹直肌旁入路;對于骨折線靠后可以置入骶髂關節(jié)螺釘者，應優(yōu)先考慮骶髂關節(jié)螺釘及髂骨螺釘微創(chuàng)固定。對于Ⅲ型新月型骨折，筆者意見與Day保持一致，應閉合復位采用骶髂關節(jié)螺釘固定骶髂關節(jié)。

治療新月型骨折前方入路有多種，傳統(tǒng)的前方入路常用髂腹股溝入路（IL）[3]或改良Stoppa入路[4]與IL的外側窗聯(lián)合入路，這些入路常用來治療髖臼骨折，能夠很好地暴露骶髂關節(jié)和前環(huán)恥骨支，但同時存在切口長、出血多、損傷大的缺點，近年來流行的腹直肌旁入路則很好地解決了上述問題。Keel等[6]在2012年前瞻性提出腹直肌旁入路治療髖臼骨折并取得良好效果，該入路能夠很好地獲得髖臼的內側，特別是方形區(qū)的暴露，該入路可以直視骨折斷端及血管、神經等重要結構，易于完成髖臼骨折的復位和固定，避開了腹股溝區(qū)，減少軟組織損傷。谷城等[17]將該入路應用于骶髂關節(jié)周圍骨折合并腰骶叢神經損傷的治療，經腹膜后分離可直達骶髂關節(jié)周圍，能直視下復位骨折并松解腰骶叢神經，可避免因手術視野顯示不清而致骨折復位固定困難。Schildhauer等[18]報道前方入路有損傷L5及S1神經根風險，腹直肌旁入路可以將L5及S1神經根在骶髂關節(jié)內側直接顯露，術中注意保護可降低該風險，對于術前有神經損傷的患者，可以探查神經，必要時給予松解。采用腹直肌旁入路髖臼也可以獲得良好的顯露，部分新月型骨折伴同側髖臼骨折患者應用此入路可以同時固定骶髂關節(jié)和髖臼。筆者認為，腹直肌旁入路特別適用于I型和II型新月型骨折伴同側恥骨支骨折需前方入路固定的患者，該入路可以很好地顯露骶髂關節(jié)周圍的髂骨和骶骨，直視下復位固定髂骨的新月型骨折塊，同時使骶髂關節(jié)的復位固定操作更簡單，需要時可同時固定骶髂關節(jié)，必要時還可以對受壓迫的神經進行減壓。該入路還可以顯露同側恥骨支及恥骨聯(lián)合，可以實現(xiàn)一個入路同時固定前環(huán)和后環(huán)，合并同側髖臼骨折是可以同時完成髖臼的固定。該入路患者仰臥位進行手術，便于術中麻醉管理，其縱行切口可避免血管、神經過度牽拉導致的副損傷。本研究中22例患者手術過程順利，直視下復位和固定骨折塊均獲得解剖復位。對于新月型骨折合并對側恥骨支骨折的患者不建議使用此入路，該入路不能將對側恥骨支充分顯露。骨盆及其周圍解剖結構復雜，必須熟悉相關解剖才能應用該入路，否則可能損傷股外側皮神經、損傷腹直肌，導致腹直肌萎縮，嚴重時出現(xiàn)切口疝等并發(fā)癥，學習曲線較長是其缺點。術中仔細辨別各解剖結構并注意保護，對于肥胖患者牽拉過程中注意保護腹直肌止點可以防止出現(xiàn)腹壁疝。本研究中腹直肌旁入路的一些常見并發(fā)癥，如腹直肌萎縮、切口愈合不良、股外側皮神經損傷等并發(fā)癥均未出現(xiàn)。本研究中所有患者骨折愈合順利，未出現(xiàn)傷口脂肪液化、感染、傷口不愈、內固定物松動、骨折再次移位等并發(fā)癥。末次隨訪時所有患者功能恢復良好。

總之，腹直肌旁入路是治療新月型骨折合并同側恥骨支骨折前方入路的可行性方案之一，可直視下復位固定新月型骨折塊，必要時還可固定骶髂關節(jié)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床療效滿意，值得臨床推廣。