張 婷， 李 婷， 黃雨梅， 王 烜

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是常見的導(dǎo)致急性腹痛的原因之一[1]。大多數(shù)輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)患者經(jīng)治療后能夠迅速好轉(zhuǎn)，但仍有部分中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)、重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的局部和全身并發(fā)癥，并在SAP患者中病死率高達(dá)10%～20%[2]。在疾病早期識別可能發(fā)生MSAP和SAP的患者非常重要，因為這類患者只有盡早接受更積極的監(jiān)護(hù)和營養(yǎng)支持治療，才能減少并發(fā)癥和病死率[3]。雖然，目前已經(jīng)開發(fā)出多種評分系統(tǒng)用于預(yù)測AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后，如APACHEⅡ評分、Ranson評分系統(tǒng)、BISAP評分、JSS評分等[4-5]。但是每種評分系統(tǒng)仍然難以在早期高效地預(yù)測AP的嚴(yán)重程度；而且?guī)缀跛械脑u分都忽視了患者肥胖和脂肪組織等體脂參數(shù)在AP中的作用。近年來，內(nèi)臟脂肪組織(visceral adipose tissue, VAT)、皮下脂肪組織(subcutaneous adipose tissue, SAT)、總脂面積(total adipose tissue, TAT)、腹部肌肉面積(abdominal muscle area, AMA)、內(nèi)臟脂肪面積與總脂面積的比率(visceral fat-to total fatatio, VTR)、內(nèi)臟脂肪與腹肌的比率(visceral fat-to-muscle ratio, VMR)等體脂參數(shù)被認(rèn)為可能是影響AP的重要危險因素，與AP嚴(yán)重程度密切相關(guān)[6-7]。然而，尚未明確哪項體脂參數(shù)是AP嚴(yán)重程度的最佳預(yù)測因子；因此，本研究通過回顧性分析AP患者資料，探討體脂參數(shù)與AP嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年6月-2019年6月本院消化內(nèi)科收治的AP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年版的中國急性胰腺炎診治指南[8]；(2)所有患者均于發(fā)病24 h內(nèi)住院就診，同時完成腹部CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)因膽道逆行性造影、壺腹周圍腫瘤、慢性胰腺炎急性發(fā)作所致的AP；(3)合并嚴(yán)重的心肺功能不全、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病；(4)資料缺失不全。

1.2 體脂參數(shù)的計算 VAT、SAT、腹部TAT及AMA通過腹部CT圖像測量，具體方法為：選取臍水平(L4或L5水平)的CT掃描圖片，通過Photoshop圖像處理軟件的“魔棒工具”分別勾勒出相似信號區(qū)域內(nèi)的內(nèi)臟脂肪、皮下脂肪和肌肉組織，并根據(jù)所占像素點(diǎn)計算面積。每張CT圖片均重復(fù)2次操作，取平均值(圖1)。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批號：KY2020105。患者均知情同意。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的臨床特征 共納入AP患者229例，其中男126例，女103例，平均(51.9±13.1)歲。在導(dǎo)致AP的病因中，膽道疾病相關(guān)96例，高脂血癥相關(guān)31例，酒精相關(guān)49例，其他病因53例。按照AP嚴(yán)重程度分為MAP組125例，MSAP組64例，SAP組40例。所有患者平均住院日(13.2±5.7)d，死亡7例，其中2例死因為感染性休克，5例死因為多器官功能衰竭。

2.2 不同程度AP患者的體脂參數(shù)比較 3組AP患者的年齡、VAT、TAT、AMA、VTR和VMR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，與MAP組比較，MSAP組和SAP組的VAT、TAT、VTR和VMR明顯升高(P值均<0.05)，AMA則明顯降低(P值均<0.05)。且SAP組的VAT、VTR和VMR高于MSAP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

單因素logistic回歸分析顯示，年齡的比值比(OR)為1.03[95%可信區(qū)間(95%CI)：1.01～1.05](P=0.03); VAT的OR值為1.01(95%CI：1.00～1.02); TAT的OR值為1.01(95%CI：1.00～1.02)；AMA的OR值為0.99(95%CI：0.98～1.00); VTR的OR值為1.03(95%CI：1.01～1.06); VMR的OR值為1.07(95%CI：1.06～1.09)(P值均<0.05)。

2.3 各體脂參數(shù)預(yù)測MSAP和SAP的比較 繪制不同體脂參數(shù)預(yù)測MSAP和SAP的ROC曲線并計算AUC，結(jié)果如圖2所示。VMR的AUC明顯高于其余各體脂參數(shù)，約為0.84(95%CI：0.76～0.92)。通過計算約登指數(shù)，發(fā)現(xiàn)在VMR=1.38時約登指數(shù)最大，約為0.58，此時對應(yīng)的敏感度約為67.5%(95%CI: 52.0%～79.9%)，特異度約為90.6%(95%CI： 81.0%～95.6%)。

3 討論

多項回顧性分析結(jié)果提示肥胖能夠增加AP患者局部和全身并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其預(yù)后[9]。通常肥胖被定義為BMI>28 kg/cm2，但是BMI并不能區(qū)分不同類型的肥胖，且脂肪的分布可能比脂肪量對AP患者預(yù)后的影響更重要[10]。因此本研究通過回顧性分析本院AP患者的體脂參數(shù)如BMI、VAT、TAT、VTR、AMA、VMR等指標(biāo)，探討了這些指標(biāo)與AP嚴(yán)重程度的關(guān)系。結(jié)果表明，不同程度的AP患者中各體脂參數(shù)具有明顯差異，并且在SAP患者中VAT、VTR和VMR明顯高于MAP和MSAP患者，同時通過構(gòu)建ROC曲線發(fā)現(xiàn)，VMR可能是預(yù)測AP嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。這些結(jié)果證實了內(nèi)臟脂肪增多和腹壁肌肉減少可能對AP患者病程及預(yù)后產(chǎn)生明顯的影響，并且發(fā)現(xiàn)VMR對AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后有著良好的預(yù)測價值。

表1 不同程度AP患者的體脂參數(shù)比較

胰腺是腹膜后位器官，其周圍包繞著內(nèi)臟脂肪組織。目前VAT被認(rèn)為是一種內(nèi)分泌器官，對機(jī)體的炎癥有著調(diào)節(jié)作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，與MAP相比，SAP和MSAP患者中VAT含量明顯增高(P值均<0.05)，這提示內(nèi)臟脂肪組織可能與AP嚴(yán)重程度有關(guān)。在發(fā)生胰腺炎時，炎癥反應(yīng)蔓延到胰周脂肪組織會引起炎癥因子釋放和激活；而VAT含量較多的患者會釋放出大量的炎癥因子，更容易導(dǎo)致胰周感染和全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生[12]，進(jìn)而促進(jìn)AP的發(fā)展。有研究[13]表明，內(nèi)臟脂肪組織含量較高的患者體內(nèi)脂聯(lián)素水平較低，而脂聯(lián)素能夠通過抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNFα和IL-6來調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)；同時，脂肪酶引起的內(nèi)臟脂肪壞死能夠釋放具有脂毒性的不飽和脂肪酸類物質(zhì)，能夠使機(jī)體氧化應(yīng)激水平明顯增高，進(jìn)而引起多器官功能障礙[14]，這些因素均能夠促進(jìn)AP的發(fā)展。還有研究[15]指出大量的內(nèi)臟脂肪組織影響AP的預(yù)后可能與這類患者腹腔壓力較高有關(guān)。高腹腔壓力能夠壓迫腹腔內(nèi)組織及器官，從而導(dǎo)致腹腔灌注壓降低，引起腹腔內(nèi)臟器的灌注不足，進(jìn)一步引起心輸出量減少、限制性呼吸障礙和腎小球濾過率降低等，從而引起多器官功能障礙[16]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在SAP和MSAP患者中AMA明顯低于MAP組(P值均<0.05)。腹壁肌肉減少與患者老年、低營養(yǎng)、運(yùn)動減少、神經(jīng)退行性變等密切相關(guān)，而且肌肉減少通常與肥胖并存，這種特殊情況也被稱之為“骨骼肌減少性肥胖”[17]。目前有證據(jù)[18]表明，與單純的肥胖或肌少癥相比，肌減少性肥胖可能與更多的代謝紊亂和更高的死亡風(fēng)險相關(guān)，因為這類患者處于慢性炎癥狀態(tài)[19]。因此在發(fā)生AP時腹壁肌肉較少的患者可能更容易發(fā)生一系列的炎癥反應(yīng)，從而影響AP的預(yù)后。

在對AP的診斷和嚴(yán)重程度分級中CT影像起著重要作用?；贑T圖像的Balthazar評分能夠判斷AP炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能夠?qū)σ认賹嵸|(zhì)和胰腺周圍壞死定性和定量分析[20]。同時，CT目前也被認(rèn)為是測量人體脂肪及肌肉含量的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。因此，本研究試圖通過CT圖像計算出VAT、TAT、VTR、AMA、VMR等體脂參數(shù)，來比較不同腹部脂肪和肌肉分布與AP嚴(yán)重程度的關(guān)系。結(jié)果提示，VMR等體脂參數(shù)在不同嚴(yán)重程度的AP患者中存在明顯差異(P<0.01)，并且在SAP患者中VMR指標(biāo)明顯高于MAP和MSAP組的患者(P值均<0.05)。通過繪制ROC曲線比較了各體脂參數(shù)預(yù)測MSAP和SAP的敏感度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與其他體脂參數(shù)指標(biāo)相比，VMR能夠更加有效的預(yù)測AP嚴(yán)重程度[AUC=0.84(95%CI：0.76～0.92)]。

綜上所述，體脂參數(shù)與AP嚴(yán)重程度有關(guān)，且VMR可能是預(yù)測AP嚴(yán)重程度的一個良好指標(biāo)。VMR易于獲得且有效，可在將來考慮整合到AP嚴(yán)重程度預(yù)測的評分模型中。但需要指出的是，本研究尚有很多局限之處，如本研究為單中心、小樣本量的回顧性研究，沒有進(jìn)一步分析體脂參數(shù)與AP炎癥指標(biāo)及預(yù)后關(guān)系等。因此，需進(jìn)一步開展多中心、大樣本的研究，來探討體脂參數(shù)在AP發(fā)展及預(yù)后中的作用。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：張婷負(fù)責(zé)資料收集分析，撰寫論文；李婷和黃雨梅參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；王烜負(fù)責(zé)研究設(shè)計，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。