王克菲， 于紅衛(wèi)， 胡中杰， 侯 維， 卜大宇， 劉 暉， 孟慶華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 a. 肝病重癥醫(yī)學(xué)科； b. 病案科； c. 病理科， 北京100069

自2001年、2007年我國(guó)相繼將乙、甲型肝炎疫苗正式納入兒童免疫規(guī)劃，隨著疫苗的接種、全民健康素質(zhì)及醫(yī)療水平的提高，我國(guó)病毒性肝炎的總體發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[1]，而非病毒相關(guān)肝病日益增多，其中病因多涉及免疫、藥物/毒物、酒精、寄生蟲感染、代謝異常等諸多因素，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查僅能確診部分病例，仍有部分病例無(wú)法確診，需結(jié)合肝組織學(xué)檢查綜合判斷。我國(guó)自1999年已進(jìn)入老齡化社會(huì)，“十三五”期間，我國(guó)60歲及以上的老年人口平均每年約增加640 萬(wàn)，至2020 年將達(dá)到約 2.55 億，占總?cè)丝诘?7.8%，預(yù)計(jì)2050年老齡化水平將超過(guò)30%[2-5]。隨著老齡化的加劇，老年人群的健康問(wèn)題將得到越來(lái)越多的重視。近年來(lái)因肝功能異常就診老年患者逐漸增多，明確病因診斷有助于精準(zhǔn)治療和提升生活質(zhì)量。本研究將從病理、臨床、人群特點(diǎn)、病因等多角度對(duì)老年非病毒性肝炎相關(guān)的肝功能異常進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2017年1月-2019年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治住院的、首次以肝功能異常起病的老年(年齡≥60歲)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝功能異常的定義為肝穿刺前ALT升高(≥2倍正常值上限)，伴/不伴血清AST、TBil、ALP、GGT水平升高，肝功能異常時(shí)間不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有HAV、HBV、HCV、HEV、巨細(xì)胞病毒、EB 病毒和 HIV 等感染；(2)伴有自身免疫性、遺傳代謝性、脂肪性或酒精性肝??；(3)伴有惡性腫瘤；(4)膽道梗阻性疾??；(5)1周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者；(6)有明確的長(zhǎng)期毒物暴露史。常規(guī)行血、尿、糞常規(guī)，肝功能、肝炎病毒、自身抗體、肝病相關(guān)抗體、甲狀腺功能、免疫球蛋白、腹部影像學(xué)(包括超聲和/或CT和/或MRI和/或磁共振胰膽管成像等)等檢查。

1.2 血清學(xué)檢測(cè)方法 使用Olympus AU5400 全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)血清 ALT、AST、ALP、TBil、DBil、GGT、Alb(上?？迫A生物制品有限公司)；采用 ELISA 法檢測(cè)自身抗體(購(gòu)自德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司)。凝血功能檢測(cè)[包括INR、PTA等]采用日本 Sys-mex CA-7000 全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)；血清特種蛋白(主要為IgG)采用美國(guó)Beckman coulter Array 360全自動(dòng)特種蛋白分析儀檢測(cè)。

1.3 肝穿刺活組織檢查及病理檢測(cè)方法 經(jīng)皮肝穿刺：由B 超引導(dǎo)下 MAGNUM 活檢系統(tǒng) (Bard Peripheral Vascular，Inc，美國(guó))經(jīng)皮穿刺取肝組織，穿刺肝組織長(zhǎng)度>1.0 cm，且無(wú)破碎組織。經(jīng)頸靜脈肝穿刺：采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)下腔靜脈、肝靜脈DSA 造影確定無(wú)狹窄后經(jīng)鞘引入7 F 肝穿活檢針，開啟活檢槍完成肝活檢，穿刺肝組織要求同經(jīng)皮肝穿刺。病理標(biāo)本：均采用10%中性福爾馬林液及時(shí)固定，石蠟包埋。4 μm 連續(xù)切片，分別做 HE、Masson三色、Gomori網(wǎng)織纖維和 D-PAS染色。閱片由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2～3名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生完成。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：京佑科倫字〔2017〕19號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入肝功能異常老年患者50例，其中男19例，女 31例，年齡60～74歲，平均(64.7±3.7)歲。其中經(jīng)皮肝穿刺29例，男10例，女19例，年齡60～71歲，平均(64.0±3.0)歲；經(jīng)頸靜脈肝穿刺21例，男9例，女12例，年齡60～74歲，平均(65.9±3.9)歲。

2.2 肝功能異常病程 病程>5年者6例(12.0%)；病程1～5年者14例(28.0%)；病程0.5～1年者9例(18.0%)；病程1～6個(gè)月者17例(34.0%)；病程<1個(gè)月者4例(8.0%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 50例患者均存在不同程度肝損傷，ALT均>2倍正常值上限，部分患者符合肝衰竭診斷[6](表1)。

2.4 病理診斷情況分析 藥物性肝損傷(DILI)20例，占總病例數(shù)的40.0%，其中3例合并自身免疫現(xiàn)象，1例表現(xiàn)為肝衰竭，4例表現(xiàn)為肝小靜脈閉塞癥/肝竇阻塞綜合征；自身免疫性肝病5例，其中3例確診為原發(fā)性膽汁性膽管炎，2例表現(xiàn)為自身免疫性肝炎(其中1例明確診斷為肝硬化)；非酒精性脂肪性肝病4例；病因未確定病例16例，其中8例為肝硬化，6例為肝炎，2例為膽管病變；此外還有非肝硬化性門靜脈高壓癥2例、淀粉樣變1例、肝衰竭2例。

以不明原因肝硬化起病的病例中，有4例合并心腦血管及代謝疾病，存在>2年用藥史，病理提示病因?yàn)樗幬锵嚓P(guān)，其中1例HE染色示：纖維間隔內(nèi)中度單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，輕度界面炎，輕度細(xì)膽管反應(yīng)(圖1a)；Masson染色示：寬大的纖維間隔分隔肝實(shí)質(zhì)，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生(圖1b)。1例合并肺間質(zhì)纖維化。1例肝臟淀粉樣變合并肺淀粉樣變，其HE染色示：肝竇內(nèi)廣泛粉染均質(zhì)的淀粉樣物沉積，肝板受壓萎縮(圖2a)；PAS染色示：紫紅色為受壓萎縮的肝細(xì)胞(圖2b)，本病例用藥情況均不詳。

表1 50例患者肝穿檢查前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.5 DILI臨床特點(diǎn) DILI共20例，其中男6例，女14例，臨床特點(diǎn)如下：

(1)3例合并自身免疫現(xiàn)象，病理檢查均提示中-重度小葉性肝炎。其中1例曾于3個(gè)月前服用中藥后出現(xiàn)肝功能異常，臨床確診DILI，本次發(fā)病前1個(gè)月再次服用中藥；2例發(fā)病前有超過(guò)1年藥物使用史，肝功能異常病程0.5～1年。

(2)4例病理檢查提示靜脈回流障礙，符合肝小靜脈閉塞癥/肝竇阻塞綜合征。其中2例發(fā)病前有“三七”服用史；1例因銀屑病有>2年中藥使用史；1例合并高血壓病，服用降壓藥物超過(guò)2年。

(3)3例病理提示淤膽性肝炎。其中1例有2個(gè)月蒙藥使用史；1例病程1個(gè)月，有>1年降壓藥物使用史；1例病程10個(gè)月，期間曾服用多種“保健品”。

(4)7例病理檢查提示輕度小葉性肝炎，2例病理提示膽管輕度病變。其中4例病程3～9個(gè)月，合并代謝及心腦血管疾病，有>2年藥物使用史；5例病程3個(gè)月～1年，無(wú)明確合并癥及用藥史。

(5)1例病理檢查提示大塊壞死帶伴早期修復(fù)，符合肝衰竭表現(xiàn)，病程2個(gè)月，合并2型糖尿病，發(fā)病前無(wú)明確用藥史。

2.6 經(jīng)頸靜脈肝穿病例臨床特點(diǎn) 受肝損傷較重、病程較長(zhǎng)、PLT水平(最低29×109/L)及凝血功能(PTA最低33%)限制，詳見表2，21例患者接受經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術(shù)，臨床特點(diǎn)為：

(1)2例病理檢查提示非肝硬化性門靜脈高壓癥。

(2)8例肝硬化。其中1例病理提示脂肪肝，既往因肺間質(zhì)纖維化有間斷用藥史，肝功能異常病程8個(gè)月；1例病理提示為自身免疫性肝炎，曾因2型糖尿病使用多種藥物治療，肝功能異常病程3年；余6例病理檢查無(wú)病因?qū)W提示，其中4例合并心腦血管及代謝疾病，存在>2年用藥史，肝功能異常病程2個(gè)月～8年，另2例無(wú)合并癥及用藥史。

(3)9例藥物/化學(xué)物性肝損傷特點(diǎn)已于上文中說(shuō)明。

2.7 病因不明病例臨床特點(diǎn) 病因不明病例16例，其中8例病理檢查提示為肝硬化，臨床診斷為肝硬化失代償期；6例病理檢查提示為輕度非特異性肝炎，肝功能異常病程2～6個(gè)月，無(wú)用藥史；2例病理檢查提示為膽管損傷病變。

2.8 病程>5年病例臨床特點(diǎn) 病程>5年者6例，其中1例病理表現(xiàn)為肝衰竭，病史30年，3年前曾因反復(fù)肝功能異常行肝穿刺，病理檢查提示慢性肝炎(G2，S3)，考慮藥物/化學(xué)毒物性肝損傷，合并高血壓，有長(zhǎng)期用藥史；1例病理檢查提示肝硬化，病因不明，無(wú)合并癥及用藥史；2例為非酒精性脂肪性肝病，影像學(xué)檢查提示脂肪肝，否認(rèn)飲酒史；1例為DILI，合并高血壓、高脂血癥，影像學(xué)檢查提示脂肪肝，病理未見脂肪肝表現(xiàn)；1例為輕度小葉性肝炎，無(wú)合并癥及用藥史。

表2 不同肝穿刺方法患者臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比

2.9 非酒精性脂肪性肝炎病例臨床特點(diǎn) 共4例病例確診非酒精性脂肪性肝炎，其中3例合并高脂血癥，影像學(xué)檢查提示脂肪肝表現(xiàn)；1例無(wú)合并癥及用藥史，影像學(xué)檢查未提示脂肪肝。2例BMI>24 kg/m2。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老年人群慢性病患病率高達(dá)71.8%[7]，其中心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病成為威脅老年人群健康的主要疾病，長(zhǎng)期慢性病用藥又加重了肝臟的患病風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，主要是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，肝體積逐漸縮小，血流減少，肝臟中參與藥物代謝的酶活性降低，代謝藥物能力下降。此外，受年齡限制，具有再生組織器官潛在功能的干細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，其增殖分化的能力也隨之下降，肝臟受損后無(wú)法得到及時(shí)的修復(fù)和再生，從而導(dǎo)致肝臟疾病的發(fā)生[8]。

在本研究中，病理學(xué)檢查明確診斷DILI 20例，占40%，提示藥物為老年人群非病毒性肝炎肝功能異常的主要病因。王靜等[9]對(duì)471篇藥物相關(guān)肝損傷文獻(xiàn)的分析顯示，DILI患者平均年齡>40歲，以中老年人居多，與任張青等[10]對(duì)2005年-2014年我國(guó)藥物性肝損傷臨床綜合分析的結(jié)果相近。因此，中老年人群存在較高DILI風(fēng)險(xiǎn)。本研究聚焦老年人群，發(fā)現(xiàn)其DILI患病率更高，提示隨著年齡增長(zhǎng)，DILI患病風(fēng)險(xiǎn)呈升高趨勢(shì)，老年人群存在更高的DILI風(fēng)險(xiǎn)。就目前形勢(shì)分析，一方面老年人群多有慢性病基礎(chǔ)，存在長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致的藥物暴露風(fēng)險(xiǎn)，不規(guī)律體檢、對(duì)輕癥的忽視，導(dǎo)致病情遷延，多數(shù)患者在出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，部分病例可進(jìn)展至肝硬化。另一方面，隨著生活水平的提高，各種補(bǔ)益類藥物成為老年人群追求高質(zhì)量生活的“必需品”，但由于對(duì)保健產(chǎn)品的認(rèn)知不足，產(chǎn)品成分、質(zhì)量參差不齊等因素，盲目使用可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，引起肝損傷的發(fā)生，反復(fù)使用還會(huì)引起DILI的再激發(fā)，使病情加重甚至遷延[11-12]。多項(xiàng)研究[13-14]顯示，中藥已成為致DILI的主要原因，本研究的20例DILI患者中，有6例發(fā)病前明確有不明成分傳統(tǒng)藥物使用史。此外，在本研究中女性DILI更多見，其發(fā)病率較國(guó)外報(bào)道[15]更高，究其原因可能是種族、認(rèn)知差異所導(dǎo)致。綜上所述，開展相關(guān)疾病的早期診治及預(yù)防、避免長(zhǎng)期藥物暴露或許是預(yù)防老年非病毒性肝炎肝功能異常的有效方法。

本研究中獲取肝組織的檢查途徑有二，分別是經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術(shù)，后者可適用于嚴(yán)重肝損傷和/或合并凝血功能障礙、血小板水平異常的患者，解決了以往類似病例多由于臨床指標(biāo)的限制無(wú)法獲得病理組織，造成了疾病診治的局限性，這項(xiàng)技術(shù)的開展為臨床診治提供了新手段，拓寬了臨床視野。

經(jīng)臨床和病理學(xué)綜合判斷，本研究中仍有部分患者無(wú)法確診病因，考慮一方面疾病診治系綜合分析判斷的過(guò)程，其中摻雜著諸多干擾因素，如病史的敘述，病歷資料的回顧等；另一方面雖然肝穿刺活檢術(shù)可獲得病理組織，可以在一定程度上幫助臨床判斷疾病程度及預(yù)后，但受穿刺條件的限制，病例標(biāo)本僅為穿刺部分病理標(biāo)本，不能完全評(píng)估整個(gè)肝臟的疾病狀態(tài)，因此部分無(wú)法確診的肝損傷原因，仍需結(jié)合病史及動(dòng)態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。本研究聚焦老年人群，受人群特點(diǎn)限制，樣本量有限，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：孟慶華負(fù)責(zé)擬定寫作思路并最后定稿；王克菲負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；于紅衛(wèi)、胡中杰、卜大宇、侯維、劉暉參與收集數(shù)據(jù)，修改論文。