張 晗， 肖江強， 張 明， 張 峰， 諸葛宇征,

1 南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院 消化內(nèi)科， 南京 210008； 2 南京大學附屬鼓樓醫(yī)院 消化內(nèi)科， 南京210008

1 病例資料

病例1：患者女性，59歲，主訴“反復嘔血伴黑便2年余，再發(fā)1 d”。2年前(2017年12月)無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血黑便就診于本院，入院后胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張(GOV2型,中重度[1])，紅色征陽性(圖1a、b)，根據(jù)實驗室檢查及影像學資料診斷為肝硬化失代償期、原發(fā)性膽汁性肝硬化，后分別于2018年1月4日及2018年2月7日在本院行內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療，同時口服普萘洛爾預防再出血。2018年10月患者再次出現(xiàn)嘔血伴黑便，考慮內(nèi)鏡下治療效果不佳，遂行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)降低門靜脈壓力，控制出血，術中門靜脈直接造影見胃冠狀靜脈增粗，向上形成食管胃底靜脈曲張并見胃腎分流(來源于脾靜脈的血流在胃底形成曲張靜脈并通過胃腎分流匯入左腎靜脈，圖2a、b)，于胃冠狀靜脈內(nèi)置入8 mm彈簧圈及5 mm彈簧圈各1組，栓塞曲張靜脈(圖2c)，并置入8×60 mm覆膜金屬支架(Fluency; Bard, 美國)+8×60 mm金屬裸支架(Luminex; Bard，美國)，放入支架后，門靜脈壓力梯度由17 mm Hg降至4 mm Hg，出院后停用普萘洛爾。2019年10月患者再次嘔血，為控制出血，排除支架失功后再次予以內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療，癥狀好轉后出院。2020年1月15日患者再次因嘔血伴黑便入院。患者既往有右側肋骨骨折、膽囊結石和膽囊炎病史。查體：肝病面容，重度貧血貌，皮膚鞏膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，未見靜脈曲張，移動性濁音陽性，腸鳴音亢進，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：計算力、定向力稍差，余無特殊異常。入院后完善實驗室檢查，血常規(guī)：血紅蛋白48 g/L，白細胞5.2×109/L，血小板94×109/L；生化：白蛋白30 g/L，總膽紅素172 μmol/L，直接膽紅素76.8 μmol/L，肌酐77 μmol/L，尿素氮15.8 mmol/L；凝血五項：凝血酶原時間26.9 s，國際標準化比值2.42，部分活化凝血酶原時間55.2 s。入院后行B超檢查提示TIPS支架內(nèi)血流通暢(支架內(nèi)血流速度:179.6 cm/s)，胃鏡檢查：輕度食管靜脈曲張，瘤狀胃底靜脈曲張(GOV2型)伴多發(fā)潰瘍(圖1c、d)。腹部增強CT提示胃腎分流形成胃底靜脈瘤(圖3a)，根據(jù)胃鏡及腹部CT結果考慮此次為胃腎分流形成的胃底曲張靜脈破裂出血。為切斷胃曲張靜脈的主要血流來源，2020年1月17日行逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞術(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)。術中球囊封堵分流道，確認造影劑滯留良好后(圖2e)。予10 ml聚桂醇，10 ml空氣混合的混懸液及10 ml造影劑分次注入分流道，未見明顯造影劑溢入腎靜脈，原位保留球囊導管。術后繼續(xù)予以抑酸、保肝、抗感染等治療，患者未再出現(xiàn)嘔血黑便。術后第3天檢查BRTO手術效果，術中見管道在位，從導管中注入少量造影劑，見造影劑滯留，予以拔管包扎。2020年1月20日患者復查腹部增強CT，未見胃腎分流道顯影(圖3c)，胃底曲張靜脈基本消失，術后至文章截稿時，患者未再出現(xiàn)曲張靜脈出血。

病例2：患者男性，64歲，主訴“反復雙下肢水腫伴嘔血2年余，再發(fā)1天”。2年前(2017年12月)因雙下肢水腫至本院就診，胃鏡檢查示：食管靜脈曲張重度，胃底瘤樣靜脈曲張，無紅色征(GOV2型，重度)。入院后完善相關檢查診斷為食管胃底靜脈曲張，自身免疫性肝硬化(失代償期)，考慮患者出血風險大，遂行內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合套扎治療(圖1e、f)并口服普萘洛爾預防出血。2018年7月患者首次因嘔血至本院就診，再次予以內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療。2019年4月患者再次因嘔血入院，考慮內(nèi)鏡下治療再出血率高，于2019年4月30日行TIPS，術中門靜脈直接造影見胃底靜脈曲張伴胃腎分流道，脾靜脈來源的血液經(jīng)分流道匯入左腎靜脈(圖2b)，導管超選入分流道中，置入8 mm彈簧圈2枚并注射組織膠1 ml進行封堵(圖2d)，后置入6 mm×80 mm Fluency覆膜金屬支架+8 mm×60 mm Luminex金屬裸支架，門靜脈壓力梯度由術前19 mm Hg降至11 mm Hg，術后患者出現(xiàn)頭暈，考慮肝性腦?、衿?，予以降氨治療后癥狀好轉出院。TIPS術后8個月(2019年12月19日)，患者再次因嘔血伴黑便至本院就診，既往病史無特殊。查體：肝病面容，貧血貌，腸鳴音亢進，左下肢輕度水腫伴多發(fā)水皰，余無特殊陽性體征。入院后完善輔助檢查，血常規(guī)：血紅蛋白43 g/L，白細胞1.2×109/L，血小板30×109/L；生化：白蛋白26.9 g/L，總膽紅素21.5 μmol/L，直接膽紅素11.5 μmol/L，肌酐49 μmol/L，尿素氮7.2 mmol/L；凝血五項：凝血酶原時間18.5 s，INR 1.65，部分活化凝血酶原時間40 s。胃鏡檢查：食管未見潰瘍及異常隆起，胃腔內(nèi)大量褐色血液影響觀察，胃底黏膜有一靜脈隆起(圖1g、h)。B超檢查提示支架內(nèi)血流通暢(支架內(nèi)血流速度：197 cm/s)。上腹部增強CT示胃底靜脈曲張，胃腎分流(圖3b)?？紤]患者為胃底靜脈曲張破裂反復出血且伴有粗大胃腎分流，于2019年12月20日行BRTO術，術中造影確認胃腎分流道，直徑約7 mm，球囊封堵分流道后注入造影劑，確認封堵完全后，向分流道中注入3 ml聚桂醇，3 ml造影劑，3 ml空氣混合的混懸液，未見造影劑溢入腎靜脈，保留球囊導管后結束手術(圖2f)。術后第3天再次造影見造影劑滯留良好，遂予以拔管。術后第4天復查腹部CT(圖3d)：胃腎分流道及胃靜脈曲張未見顯影。術后至文章截稿時患者未再出現(xiàn)嘔血黑便等癥狀。

2 討論

TIPS最早于1988年應用于臨床，近年來隨著技術的發(fā)展，其適應證也逐漸擴大。對于標準治療失敗的患者，TIPS已經(jīng)成為重要的補救療法。術中人工形成的門體分流道顯著降低了門靜脈系統(tǒng)的壓力，因此TIPS術后食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)的發(fā)生率明顯降低。但一部分患者，TIPS術后仍反復發(fā)生EGVB，其中需首要考慮的因素為支架失功，當腹部B超提示支架內(nèi)血流信號消失或血流方向改變時需高度懷疑支架失功，根據(jù)臨床經(jīng)驗，支架失功可能與術中支架放置位置及術后腹水吸收或肝硬化進展導致肝臟進一步變形所致，若支架通暢，則需考慮以下因素：(1)當TIPS支架直徑較小(<8 mm)時，部分患者門靜脈壓力降低程度有限，可能會增加術后EGVB的風險，但目前尚無大規(guī)模隨機對照試驗明確支架直徑的最小閾值，未來仍需進一步探索；(2)當脾臟體積明顯增大時，即使TIPS支架內(nèi)血流通暢，但門靜脈的血流量仍較大，再出血率也隨之升高；(3)最新的大樣本觀察性研究指出肝硬化患者中自發(fā)性門體分流(spontaneous portosystemic shunt，SPSS)并不少見[2]，其存在不僅增加了肝性腦病的發(fā)生率[3]，也增加了胃靜脈曲張的比例[4-5]。對于存在SPSS且形成胃靜脈曲張的患者，即使TIPS 術后門靜脈系統(tǒng)的壓力顯著降低，但因胃曲張靜脈的血流通路未被切斷，出血的風險仍然較高，且出血難以控制，病死率高[6]，本文中的病例1在TIPS術中已栓塞胃冠狀靜脈，但存留的胃腎分流道成為術后再發(fā)EGVB的重要原因。因此在臨床工作中，及時明確出血的原因，并采取針對性的治療尤為重要。

本文中的兩例均為胃靜脈曲張伴SPSS的患者，在TIPS 術后支架通暢的情況下仍反復發(fā)生EGVB，且出血量大，血紅蛋白持續(xù)偏低，使得治療十分棘手。對于SPSS的處理方法目前主要包括TIPS聯(lián)合分流道栓塞、BRTO、超聲內(nèi)鏡引導下彈簧圈置入聯(lián)合組織膠注射等方式，TIPS聯(lián)合分流道順行栓塞已有相關文獻報道[7-9]并取得較好的療效，但對于直徑較大的分流道采用順行栓塞的方式存在不能完全栓塞的可能[10]。本文病例2在TIPS術中行胃腎分流道順行栓塞，但術后仍反復出現(xiàn)胃底靜脈曲張破裂出血，考慮可能與栓塞不充分有關。為充分栓塞自發(fā)性門體分流道，日本學者于1991年提出了BRTO[11]，其基本原理為通過穿刺插管周圍靜脈進入下腔靜脈，再進入分流道中，用球囊栓塞分流道后注入硬化劑以防止異位栓塞的發(fā)生，當硬化劑完全栓塞分流道時再取出栓塞球囊。相關文章指出其急性止血成功率可達90%以上[12]，且有研究[13]指出因側支血管被封堵，門靜脈的血流量增加，BRTO術后肝功能可得到改善，因此該法已成為目前封堵自發(fā)性門體分流道的重要手段，對于TIPS術中順行栓塞不充分的患者可再次行BRTO封堵分流道，以達到較好的預防再出血的效果，但此種方法是否可帶來生存獲益仍不明確，需要更多隨機對照試驗來證實。

總結本案中的兩例患者的診療經(jīng)過，對于伴有SPSS的胃靜脈曲張，在TIPS術后仍有破裂出血的可能，此時可嘗試BRTO封堵分流道，其術后止血效果確切，且因已行TIPS術，BRTO不會引起門靜脈壓力的急劇升高，如本文兩例患者，BRTO術后并未出現(xiàn)食管靜脈曲張加重及其他門靜脈高壓相關并發(fā)癥，但其長期療效仍需進一步探索。