楊漢銘 趙宏利 毛 青

1 杭州市丁橋醫(yī)院 浙江 杭州 310021

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

宮腔鏡下子宮粘連松解術(shù)（TCRA）是目前診斷及治療宮腔粘連（IUA）的首選方法[1]，但TCRA術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率較高，尤其是中重度宮腔粘連患者，術(shù)后再粘連發(fā)生率可高達(dá)40%[2]。TCRA術(shù)后予雌孕激素藥物治療是臨床常用方案，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，但在中重度宮腔粘連患者中效果有限。本研究觀察厚胞湯聯(lián)合雌孕激素人工周期療法預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后再粘連的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料：收集2015年7月至2016年6月于杭州市中醫(yī)院婦二科行宮腔探查術(shù)并確診為IUA的患者共40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和治療組各20例。經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組平均年齡31.00±5.19歲，平均病程6.80±3.98個(gè)月；治療組平均年齡30.60±4.85歲，平均病程7.10±3.16個(gè)月。兩組之間在年齡、病程上沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[3]《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]及《不孕與不育》[5]中的有關(guān)內(nèi)容制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡檢查提示IUA即可明確診斷。進(jìn)一步根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將宮腔鏡下所見(jiàn)的粘連分為Ⅰ～Ⅴ度。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]制定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：人流術(shù)或刮宮術(shù)后月經(jīng)血量漸少，或點(diǎn)滴即凈，色紫黯，有血塊，或月經(jīng)停閉不行。次癥：小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，健忘或經(jīng)前乳脹，神疲乏力，面色不華。舌脈：舌質(zhì)淡黯或淡紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉澀。具備以上主癥及次癥2項(xiàng)者，結(jié)合舌脈象，可辨為IUA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)診斷為中重度宮腔粘連的患者；③患者基礎(chǔ)體溫呈雙相；④患者性激素六項(xiàng)無(wú)明顯異常；⑤乳腺檢查無(wú)異常；⑥閉經(jīng)者人工周期測(cè)試陰性；⑦進(jìn)入本研究前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行同類(lèi)中藥或激素治療；⑧患者無(wú)心血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神??；⑨年齡在20～45歲之間并簽署知情同意書(shū)，志愿受試者；⑩符合倫理學(xué)相關(guān)要求及法規(guī)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①下丘腦-垂體-卵巢軸異常所致的月經(jīng)失調(diào)；②具有其他內(nèi)分泌疾病，如雄激素分泌性腫瘤、糖尿病、庫(kù)欣綜合征等；③生殖系統(tǒng)先天性缺陷和畸形、生殖系統(tǒng)結(jié)核；④宮腔鏡手術(shù)證實(shí)合并有其他子宮內(nèi)疾病者(如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤)；⑤采集的子宮內(nèi)膜組織HE染色證實(shí)為分泌期子宮內(nèi)膜者。

1.5 方法：分述如下。

1.5.1 手術(shù)治療：兩組患者均于月經(jīng)干凈的第2～7天行宮腔鏡檢查評(píng)分并行宮腔鏡下粘連松解術(shù)，術(shù)前術(shù)后均予抗生素預(yù)防感染。術(shù)日當(dāng)天即開(kāi)始根據(jù)隨機(jī)分組結(jié)果予以不同處理。

1.5.2 治療方法：①對(duì)照組：術(shù)日當(dāng)天即開(kāi)始服用戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)1mg/片）早2片，晚2片，共服用7天；第8天改為早2片，晚1片，再服用7天；第15天開(kāi)始，早1片，晚1片，接著服7天；并于第12天起，加服地屈孕酮片（達(dá)芙通10mg/片）早1片，晚1片，共服10天。后停藥至下次月經(jīng)至。②治療組：在對(duì)照組藥物治療基礎(chǔ)上，予中藥湯劑厚胞湯治療，組方：鹿角片、龜版各12g，當(dāng)歸、牛膝各30g,王不留行15g,阿膠珠9g，劑量隨證加減（杭州市中醫(yī)院中藥房）。中藥早晚各服1次，經(jīng)期不停藥。第2個(gè)月經(jīng)周期經(jīng)凈3～7天，再次行宮腔鏡復(fù)查。如無(wú)宮腔粘連，則繼續(xù)當(dāng)前用藥方案，至術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期后停止用藥；如宮腔粘連再發(fā)，則再次進(jìn)行手術(shù)分離，術(shù)后用藥同前。

1.5.3 觀察指標(biāo)：①臨床療效及宮腔粘連程度評(píng)分：兩組治療前及治療3個(gè)月經(jīng)周期后，各評(píng)分1次。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，維持3個(gè)月以上。顯效：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，但不能維持3個(gè)月以上。無(wú)效：月經(jīng)周期末見(jiàn)變化。宮腔粘連程度評(píng)分參照歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)宮腔粘連的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)粘連程度進(jìn)行分級(jí)。I度為輕度，計(jì)1分；Ⅱ度、Ⅲ度為中度，計(jì)2分；Ⅳ度、Ⅴ度為重度，計(jì)3分。②超聲指標(biāo)：兩組治療前及治療3個(gè)月經(jīng)周期后，運(yùn)用B超檢測(cè)黃體中期子宮內(nèi)膜容積。③免疫組化指標(biāo)：兩組患者治療前及末次宮腔鏡時(shí)取粘連部位的子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行HE及免疫組織化學(xué)染色，檢測(cè)兩組治療前后內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、堿性成纖維因子（bFGF）表達(dá)水平。

1.5.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。實(shí)驗(yàn)結(jié)果計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，若為非正態(tài)分布則用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)資料秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 宮腔粘連程度評(píng)分：見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后宮腔粘連評(píng)分（±s，分）

表2 兩組治療前后宮腔粘連評(píng)分（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組治療組治療后1.73±0.45*1.27±0.46*#例數(shù)20 20治療前2.76±0.44 2.91±0.29

2.3 黃體中期子宮內(nèi)膜容積：見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后內(nèi)膜容積（±s，ml）

表3 兩組治療前后內(nèi)膜容積（±s，ml）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組治療組治療后容積3.18±1.43*4.00±1.19*#例數(shù)20 20治療前容積2.65±1.35 2.73±1.08

2.4 子宮內(nèi)膜VEGF、bFGF表達(dá)水平：VEGF在毛細(xì)血管的修復(fù)中起關(guān)鍵促進(jìn)作用，在宮腔粘連形成過(guò)程中，bFGF能激活促成纖維細(xì)胞增殖分化，并誘導(dǎo)分泌其他纖維化細(xì)胞因子。兩組治療后子宮內(nèi)膜bFGF、VEGF表達(dá)水平均顯著下降（P＜0.05），且治療組下調(diào)VEGF的表達(dá)水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后VEGF、bFGF表達(dá)情況（±s）

表4 兩組治療前后VEGF、bFGF表達(dá)情況（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組治療組bFGF 4.80±1.58 1.90±1.71*5.55±2.19 2.75±1.97*例數(shù)20 20時(shí)間治療前治療后治療前治療后VEGF 4.45±1.43 1.75±1.29*5.55±2.06 2.85±1.84*#

3 討論

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，宮腔粘連發(fā)病部位在胞宮[10]。胞宮又名女子胞，屬奇恒之府，與奇經(jīng)八脈密切相關(guān)。何氏婦科第三代傳人何少山宗葉天士之說(shuō)，認(rèn)為奇經(jīng)病變，虛者脈絡(luò)失養(yǎng)，治當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)；實(shí)者脈絡(luò)不通，治宜宣通，主張以通為原則，虛則通補(bǔ)，實(shí)則通宣，通補(bǔ)結(jié)合。據(jù)此，筆者運(yùn)用“通補(bǔ)奇經(jīng)”治療大法，制訂“厚胞湯”防治宮腔粘連。方中鹿角片、龜版皆為血肉有情之品，較草木更勝一籌，直入下焦，以補(bǔ)奇經(jīng)有形精血，兩者一陽(yáng)一陰，一督一任，陰陽(yáng)雙補(bǔ)；輔以當(dāng)歸、王不留行、川牛膝破血下行，通沖任二脈，疏奇經(jīng)瘀滯；阿膠珠一味，補(bǔ)血潤(rùn)養(yǎng)胞宮。諸藥相合，共奏填補(bǔ)奇經(jīng)，疏通瘀滯之效。

本研究表明，厚胞湯聯(lián)合雌孕激素人工周期療法可有效預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后粘連復(fù)發(fā)，改善相關(guān)臨床癥狀，增加子宮內(nèi)膜容積，效果優(yōu)于單純?nèi)斯ぶ芷谥委煟夷軌蛴行抡{(diào)患者增生期子宮內(nèi)膜bFGF、VEGF的表達(dá)水平，從而防止復(fù)發(fā)，其作用機(jī)制值得進(jìn)一步研究。