蔣成芳 徐博 袁萍

（南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。 未經(jīng)治療的動脈瘤可再次出血，患者具有極高病死率，嚴(yán)重危及人類的生命健康[1]。 目前主流的治療策略為顯微外科夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)，各有利弊。 近年來，復(fù)合手術(shù)策略逐漸引入到動脈瘤的治療中。 它利用血管內(nèi)途徑輸送球囊阻斷血流， 輔助開顱夾閉動脈瘤，克服開顱夾閉近端控制困難的缺點(diǎn)。 對于復(fù)雜動脈瘤或高級別自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血， 可以做到早期診斷、為搶救贏得時間、減少對腦組織的牽拉損傷，為腦血管病的手術(shù)治療提供了新方向。 但復(fù)合手術(shù)歷時時間長，手術(shù)要求高，患者血壓變異性大，如控制不佳術(shù)后易發(fā)生腦水腫、腦出血、腦梗死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。 2019 年3 月，我院神經(jīng)外科收治1 例頸內(nèi)動脈眼動脈段大型動脈瘤患者。頸內(nèi)動脈眼動脈段大型動脈瘤是位于眼動脈起點(diǎn)與后交通動脈起點(diǎn)之間、 直徑為10～25 mm 的顱內(nèi)動脈瘤。與視神經(jīng)、前床突、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，手術(shù)操作空間狹小，夾閉難度大，病死率致殘率較高。 予患者選擇復(fù)合手術(shù)方式。 經(jīng)過手術(shù)治療和精心護(hù)理，血壓控制理想，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者女，49 歲。 因“頭暈頭脹、視物模糊，右耳聞及異響2 年余，檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤1 周”于2019 年3 月12 日入院。 既往有高血壓病史，服藥不規(guī)律，血壓未正規(guī)監(jiān)測。入院時體溫36.5 °C，脈搏74 次/分，呼吸20 次/分，血壓160/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 神志清，精神可，言語清晰，無口角歪斜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏。 頸軟，四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 頭顱MRI 示：右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤。于入院第3 日行腦血管造影術(shù)，結(jié)果示：右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段內(nèi)下指向大動脈瘤，瘤體大小1.36 cm×1.32 cm。

患者入院第5 日在全麻下行經(jīng)導(dǎo)管球囊輔助下顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)。 手術(shù)時長5 小時45 分鐘，術(shù)中出血200 mL。 術(shù)畢返ICU 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 術(shù)后第1 日拔除頭部引流管，同時行腰大池置管引流術(shù)。 術(shù)后4 日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。 術(shù)后7 日拔除腰大池引流管。 術(shù)后12 日患者步行出院。

2 血壓的管理

術(shù)前血壓管理的目標(biāo)為： 通過血壓監(jiān)測達(dá)到既要保證腦血流的正常灌注， 又要防止血壓過高或一過性急劇上升導(dǎo)致的動脈瘤破裂。 術(shù)后血壓管理的目標(biāo)為：保持腦組織灌注，防止缺血性損傷，預(yù)防腦血管痙攣。

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測血壓 美國心臟病學(xué)會及卒中學(xué)會2015 年未破裂動脈瘤指南指出， 顱內(nèi)動脈瘤患者應(yīng)監(jiān)測并控制血壓[2]。 根據(jù)《重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識2015》推薦，高血壓動脈瘤患者術(shù)前應(yīng)控制收縮壓140～160 mmHg[3]，平均動脈壓至少維持在90 mmHg 以上。 術(shù)前對患者血壓進(jìn)行評估并記錄， 測量時取仰臥位， 安靜環(huán)境中充分休息后測量、記錄并通知醫(yī)生。 正常情況下，雙上肢的血壓存在一定差異，一般右側(cè)比左側(cè)高10～20 mmHg。 分別測量雙上肢的血壓，以血壓高的一側(cè)作為監(jiān)測肢體，做好交接班。該患者術(shù)前收縮壓波動在140～150 mmHg，沒有出現(xiàn)動脈瘤破裂出血。

2.2 合理使用降壓藥物 為防止動脈瘤破裂出血，術(shù)前遵醫(yī)囑給硝苯地平緩釋片口服控制血壓， 警惕血壓過高。 根據(jù)《重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識2015》推薦，高血壓動脈瘤患者術(shù)后收縮壓目標(biāo)值為150～160 mmHg，避免低血壓。 術(shù)后4 h，患者血壓171/98 mmHg， 并且情緒不穩(wěn)定。 立即報告醫(yī)生， 遵醫(yī)囑給予烏拉地爾200 mg/h 靜脈泵入，2 h 后血壓165/88 mmHg，調(diào)節(jié)泵速至100 mg/h，患者血壓維持在150～165/75～85 mmHg。術(shù)后4 日停用靜脈用藥，改用口服硝苯地平緩釋片1 片每日2 次控制血壓。落實(shí)上述措施后，患者血壓控制于155～165/75～90 mmHg。

2.3 疼痛管理 疼痛可使血中兒茶酚胺升高，導(dǎo)致血壓升高，因此，控制疼痛是控制血壓的重要措施之一[4]。手術(shù)致組織創(chuàng)傷、機(jī)體受到傷害性刺激，組織細(xì)胞釋放大量炎性致痛物質(zhì)，如緩激肽、組織胺等，這些物質(zhì)既能激活感受器產(chǎn)生痛覺，又能造成中樞敏感化，使其對疼痛刺激的反應(yīng)強(qiáng)度增加。 因此術(shù)后患者常常會有疼痛。 根據(jù)我院疼痛護(hù)理學(xué)組制定的疼痛評估及護(hù)理流程， 術(shù)后根據(jù)疼痛VAS 評估量表評估患者疼痛狀態(tài)，重視患者主訴。 患者術(shù)后1 日訴頭痛，疼痛評分6 分， 頭顱CT 檢查未見腦出血等異常，予氟比洛芬酯100 mg 靜滴止痛，疼痛評分2 分。術(shù)后7日疼痛評分5 分， 頭顱CT 檢查未見腦水腫等異常，予塞來昔布口服對癥治療，疼痛評分1 分，同時保持病房安靜，使患者得到充分的休息。

2.4 癲癇管理 術(shù)后癲癇的發(fā)生可使血壓升高，增加術(shù)后出血的風(fēng)險。 術(shù)后嚴(yán)格按照《顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識》，從麻醉藥物停用時開始規(guī)范應(yīng)用抗癲癇藥物。使用德巴金以48 mg/h 速度使用微量泵靜脈泵入，48 h 后予德巴金400 mg 每日1 次口服。通過“317 護(hù)健康教育平臺”推送癲癇預(yù)防相關(guān)知識，患者及家屬通過手機(jī)微信瀏覽學(xué)習(xí)。 同時，科室制定針對患者的漫畫版癲癇急救教育壁報， 淺顯易懂。 患者術(shù)后未出現(xiàn)癲癇癥狀，家屬可以掌握癲癇發(fā)作時處理方法。

2.5 預(yù)防便秘 圍手術(shù)期便秘有誘發(fā)血壓增高、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血的風(fēng)險。 患者術(shù)前評估無排便形態(tài)異常，但術(shù)后留置腰大池引流管，限制于床上活動，是便秘發(fā)生的高危人群。 使用《預(yù)防便秘健康教育路徑表》[5]指導(dǎo)患者飲食及床上活動，同時借助“317 護(hù)健康教育平臺”，向患者及家屬推送預(yù)防便秘相關(guān)知識。 患者術(shù)后第3 日開始順利床上排便。

3 小結(jié)

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤具有動脈瘤大、蒂寬的特點(diǎn)。 患者出現(xiàn)占位效應(yīng)，通過栓塞不利于頭暈癥狀緩解，且價格昂貴；開顱夾閉手術(shù)治療，臨時阻斷困難。復(fù)合手術(shù)將DSA 檢查、血管內(nèi)治療及顯微手術(shù)相結(jié)合，通過一站式診療、實(shí)時評價、優(yōu)勢互補(bǔ)等方式提高療效，同時減少治療性創(chuàng)傷。對行復(fù)合手術(shù)的患者，在護(hù)理過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓、合理使用藥物、規(guī)范疼痛管理、有效預(yù)防癲癇及便秘等一系列措施，可使患者圍手術(shù)期血壓控制良好，避免并發(fā)癥的發(fā)生。