韓健 楚春平

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

晚期癌癥患者的疼痛是一種劇烈、頑固、持續(xù)性的疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活、自理能力、交往能力及終末期生活質(zhì)量， 因此緩解晚期癌癥患者的疼痛癥狀是醫(yī)務(wù)人員首要解決的問題。 中樞靶控鎮(zhèn)痛輸注系統(tǒng)植入術(shù)[1]是將一輸注導(dǎo)管植入蛛網(wǎng)膜下腔，通過皮下埋置的輸注裝置（port）和自控鎮(zhèn)痛泵，直接向蛛網(wǎng)膜下腔輸注阿片類藥物， 經(jīng)腦脊液循環(huán)直接作用于脊髓、腦，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，術(shù)后醫(yī)生可以根據(jù)疼痛評(píng)分，隨時(shí)調(diào)整輸注劑量及速度，實(shí)現(xiàn)疼痛控制的動(dòng)態(tài)化， 最大限度地提高患者生存質(zhì)量。 中樞靶控鎮(zhèn)痛輸注系統(tǒng)植入術(shù)旨在建立高效應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的新途徑， 是目前治療癌痛有效方法之一。 我科自2017 年7 月開展中樞靶控鎮(zhèn)痛輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療晚期癌痛患者， 明顯減輕了癌癥患者的疼痛癥狀，終末期生活質(zhì)量得到明顯的改善，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2017 年7 月至2019 年3 月共11 例患者接受中樞靶控鎮(zhèn)痛輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療，男4 例，女7 例；年齡53～84 歲；其中肺癌6 例，腎癌2 例，胸壁惡性腫瘤1 例，肺間質(zhì)瘤1 例，胰腺癌1 例。 所有患者均為重度疼痛的癌癥晚期患者，VAS 評(píng)分8～10 分；經(jīng)WHO 三階梯止痛原則治療，不能耐受藥物副作用或療效欠佳，患者心肺功能可耐受手術(shù)，凝血機(jī)制無明顯異常，均施行了中樞靶控鎮(zhèn)痛輸注系統(tǒng)植入術(shù)。 本組患者經(jīng)過治療1 周內(nèi)VAS 評(píng)分為3～4 分；治療后1 周VAS 評(píng)分為1～3 分；平均帶管生存2～3 個(gè)月，最長(zhǎng)可達(dá)6 個(gè)月；明顯降低了癌癥晚期患者的疼痛，帶管期間均未發(fā)生感染。

2 治療方法

患者至手術(shù)室，取側(cè)臥位，下肢屈曲，選擇腰2～腰3 或腰3～腰4 間隙穿刺， 避開破潰及造口部位，記號(hào)筆體表標(biāo)記。 局麻后，取相應(yīng)腰段間隙旁正中進(jìn)針，順利進(jìn)入硬膜外腔后繼續(xù)進(jìn)針，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽有腦脊液，輸注導(dǎo)管尖端位于疼痛部位相應(yīng)的脊髓節(jié)段， 于C 臂下確認(rèn)導(dǎo)管位置正確，將port 固定并埋于腹部或季肋部皮下，導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道與port 相連， 通過無損傷針連接port 及自控鎮(zhèn)痛泵（藥物配方：鹽酸嗎啡注射液+0.9%氯化鈉注射液，藥物總量為100 mL），設(shè)定總輸注劑量、輸注速度、自控給藥劑量、時(shí)間間隔、最大給藥劑量，術(shù)后即刻開始自控鎮(zhèn)痛治療。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 評(píng)估 收集患者疼痛的資料，包括疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間和頻率，伴隨癥狀，心理狀況，對(duì)家庭造成的影響；使用鎮(zhèn)痛藥物名稱、劑量、間隔時(shí)間、方式、鎮(zhèn)痛效果及有無不良反應(yīng)；教會(huì)患者及家屬能正確使用VAS （視覺模擬評(píng)分法）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。

3.1.2 健康指導(dǎo) 多數(shù)患者對(duì)該技術(shù)不了解， 表現(xiàn)出緊張、焦慮、恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員為患者講解有關(guān)該技術(shù)的鎮(zhèn)痛方法、原理，治療的優(yōu)點(diǎn)，可能出現(xiàn)的異常情況， 日常生活中需注意的問題， 提高患者的認(rèn)識(shí)。 此外，及時(shí)解答患者的問題，鼓勵(lì)患者及其家屬與已植入的患者溝通，以幫助消除患者的不良心理，以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)；囑患者去枕平臥8 h，臥床24 h；術(shù)后2 h 由試飲水開始逐漸過渡到正常飲食。

3.2.2 病情觀察 術(shù)后患者使用鎮(zhèn)痛泵輸注阿片類藥物，有可能出現(xiàn)呼吸抑制及低血壓等不良反應(yīng)，術(shù)后1 天內(nèi)密切觀察血壓及呼吸的變化，維持靜脈通路通暢，以備病情變化及時(shí)給藥。 床旁備口咽通氣管、氣管插管盤、鹽酸納洛酮，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、瞳孔縮小、低血壓等癥狀時(shí)，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行處理。本組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸變慢變深，頻率＜8 次/分鐘，立即停止鎮(zhèn)痛泵的使用，安撫患者情緒，保證患者的呼吸道通暢，給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，納絡(luò)酮0.4 mg 靜脈注射，10 min 后患者癥狀得到改善。 根據(jù)疼痛評(píng)分重新調(diào)整滴注速度給予鎮(zhèn)痛泵治療。

3.2.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)后即刻開始鎮(zhèn)痛治療， 根據(jù)患者術(shù)前1 天阿片類藥物使用的總劑量， 結(jié)合患者的年齡、體重等基本情況，確定鎮(zhèn)痛泵首次使用劑量，追加量，鎖時(shí)，極限量。 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況，找出爆發(fā)痛的時(shí)間規(guī)律，適時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的劑量。 為避免撤藥反應(yīng)，術(shù)后循序漸進(jìn)的減少阿片類藥物劑量，第1 天減少約50%，以后每天減少10%[2]。 加強(qiáng)巡視，觀察鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行是否正常，接頭處是否銜接緊密，水止是否處于開放狀態(tài)。 使用透明敷貼固定體外延長(zhǎng)管，協(xié)助患者翻身時(shí)不可牽拉導(dǎo)管， 離床活動(dòng)時(shí)將鎮(zhèn)痛泵放于上衣口袋或系于腰間，避免打折、扭曲。 每天疼痛評(píng)估2 次，遇疼痛變化隨時(shí)評(píng)估，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛泵泵入速度并觀察治療效果。 嗎啡初始泵入劑量為術(shù)前嗎啡日當(dāng)量的1/300，本組患者設(shè)置泵入速度為0.1～0.2 mL/h，疼痛評(píng)分≥4 分，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛泵泵入速度。

3.2.4 傷口護(hù)理 是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)之一， 換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作原則，執(zhí)行操作規(guī)范流程[3]，無損傷針每周更換1 次。 使用port 專用護(hù)理包，消毒范圍大于貼膜，操作過程中嚴(yán)密觀察局部皮膚有無紅、腫、破潰、疼痛等情況；詢問患者有無不適。 在無菌記錄膠帶上記錄換藥日期、操作者姓名，并粘貼在透明敷料邊緣處，連接配置好的鎮(zhèn)痛泵。 傷口7～10 天拆線；背部傷口15～20 天拆線； 本組1 例患者為惡性腫瘤伴營(yíng)養(yǎng)不良患者傷口延遲愈合， 延長(zhǎng)拆線時(shí)間為30 天，傷口愈合良好。

3.2.5 并發(fā)癥的護(hù)理 導(dǎo)管植入蛛網(wǎng)膜下腔， 鎮(zhèn)痛藥物主要成分是鹽酸嗎啡注射液+局麻藥，可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、尿潴留、感染等[3]不良反應(yīng)，其中以便秘、惡心嘔吐最為常見。

3.2.5.1 頭痛 與腦脊液丟失，顱內(nèi)壓降低有關(guān)。 本組2 例患者出現(xiàn)頭痛癥狀，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉1 000 mL 靜脈滴注，滴注速度為60～80 滴/分，囑患者去枕平臥，保持病室安靜，空氣流通，保證患者休息，本組患者頭痛癥狀1 周后消失。

3.2.5.2 惡心、嘔吐 本組5 例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，囑患者深呼吸，嘔吐時(shí)采取坐位或站位，臥床者頭偏向一側(cè)，防止嗆吸。遵醫(yī)囑使用胃復(fù)安、歐貝等止吐藥物，靜脈補(bǔ)液治療，通過上述治療患者癥狀減輕。

3.2.5.3 便秘 本組6 例患者出現(xiàn)便秘。 鼓勵(lì)患者酌情增加飲水量，進(jìn)食玉米、燕麥、芹菜、芥菜、蘋果等含纖維多的食物；鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，自行腹部按摩；遵醫(yī)囑口服麻仁軟膠囊或乳果糖、開塞露或潔達(dá)灌腸的方法促進(jìn)排便。 通過上述處理患者便秘情況改善。

3.2.5.4 排尿困難、尿潴留 與使用阿片類藥物、平臥位排尿不便、男性患者前列腺肥大有關(guān)。 本組2 例患者均有前列腺肥大病史，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難癥狀。 其中1 例通過膀胱區(qū)按摩、熱敷等誘導(dǎo)后可自行排尿。另1 例誘導(dǎo)排尿無效，給予留置導(dǎo)尿管3 天，拔管后可自行排尿。

3.2.5.5 感染 腫瘤患者免疫低下， 無菌操作不嚴(yán)格極易導(dǎo)致感染。 日常護(hù)理工作中嚴(yán)格無菌操作，注意觀察傷口有無紅、腫、熱、痛的情況，敷料有無滲出；監(jiān)測(cè)體溫變化；遵醫(yī)囑給予抗炎治療。 本組患者無感染發(fā)生。

3.2.6 自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理 鎮(zhèn)痛泵是微電腦電子泵，需要患者隨身攜帶，指導(dǎo)患者避免用力牽拉，以免無損傷針脫出，避免碰撞，防止沾水，以免影響機(jī)器正常使用。 同時(shí)教會(huì)患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法，尤其是出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，根據(jù)疼痛評(píng)分如何自行追加給藥的方法，避免患者操作不正確導(dǎo)致阿片類藥物過量出現(xiàn)不良反應(yīng)。 本組患者均未發(fā)生脫管等異常情況。

3.2.7 出院宣教 本組11 例患者疼痛控制滿意后帶泵出院，告知患者出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，如：疼痛部位及性質(zhì)發(fā)生變化； 調(diào)整用藥劑量及追加給藥仍不能控制疼痛；嘔吐頻繁，進(jìn)食困難；神志恍惚，嗜睡或譫妄；藥液即將輸注完畢（剩余藥液5 mL）時(shí)提前報(bào)警，請(qǐng)及時(shí)就診。 學(xué)會(huì)處理常見異常情況，如，堵塞報(bào)警時(shí)應(yīng)檢查導(dǎo)管有無打折受壓，沖洗管路；電池即將耗盡前提示報(bào)警要及時(shí)更換電池， 因自控鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)有記憶功能， 更換電池后只需按運(yùn)行鍵即可再次運(yùn)行，無需再次調(diào)試[4]；核磁共振、放射治療、高溫環(huán)境（溫度大于40 ℃）時(shí)，會(huì)影響自控鎮(zhèn)痛泵正常使用，如必須進(jìn)行需與主管醫(yī)生溝通。

3.2.8 隨訪 出院后給予微信及電話隨訪。 責(zé)任護(hù)士每周固定時(shí)間隨訪，隨訪4 周，以了解輸液港穿刺處局部皮膚情況，疼痛評(píng)分，了解患者疼痛緩解程度及止痛藥物使用情況，機(jī)器故障排除等問題，及時(shí)做好異常情況的指導(dǎo)。 如故障無法排除及時(shí)來院就診。

4 小結(jié)

中樞靶控鎮(zhèn)痛輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療，遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則， 與以往口服或外用阿片類鎮(zhèn)痛藥物相比，具有用藥量小，加量空間大，副作用小，鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢(shì)。 本組11 名患者通過術(shù)前教會(huì)疼痛評(píng)估方法及相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)分；術(shù)后根據(jù)疼痛評(píng)分，調(diào)整合適的鎮(zhèn)痛泵泵入速度，疼痛明顯改善，疼痛評(píng)分均＜4 分，術(shù)后做好病情的觀察、自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理、并發(fā)癥的處理及出院指導(dǎo)、定期隨訪。 該組患者出院時(shí)疼痛控制滿意，治療后1 周患者疼痛評(píng)分1～3 分，疼痛控制滿意，口服阿片類藥物明顯減少，使癌痛晚期患者的生活質(zhì)量得到改善。