楊東曉， 張 勇， 王雪峰， 李 江

1 騰沖市人民醫(yī)院 肝膽外科， 云南 騰沖 679100； 2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科， 昆明 650032

梗阻性黃疸通常指由各種原因?qū)е履懙蓝氯鸬母吣懠t素血癥。若梗阻不能盡早解除，極易引起膽道感染，膿毒血癥，肝、腎衰竭等[1]。其中肝膽管結(jié)石及惡性腫瘤導(dǎo)致膽道梗阻、引發(fā)急性重癥膽管炎是我國西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)較為常見的外科急癥之一，而大部分基層醫(yī)院條件有限，無法及時(shí)給予這類患者手術(shù)或其他確定性治療，但若能早期穿刺膽道系統(tǒng)，引流膽汁，控制感染，將為后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件，顯著改善預(yù)后[1-2]。筆者對急性梗阻性膽管炎患者早期采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管或膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic-cholangial or transhepatic-cholecyst drainage，PTCD)治療，明顯提高了救治成功率，初始效果滿意。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月-2018年6月在騰沖市人民醫(yī)院采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下早期PTCD治療的38例急性梗阻性膽管炎患者，其中男18例，女20例，年齡40～80歲，平均(66.0±6.6)歲。擬穿刺膽管內(nèi)徑均≥5 mm。

1.2 操作方法 設(shè)備為飛利浦彩色超聲多普勒診斷儀，探頭頻率為 3.5～5.0 MHz；穿刺針采用 PTCD穿刺套裝(日本八光 E-V 引流管17G、19G)或單腔深靜脈穿刺套裝。術(shù)前禁食4 h，穿刺前與患者充分溝通，使患者能夠調(diào)整呼吸配合。穿刺前給予肌肉注射鹽酸哌替啶1 mg/kg體質(zhì)量，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。根據(jù)擬穿刺部位，左或右側(cè)臥位，彩色超聲多普勒避開伴行血管，選定穿刺點(diǎn)，予0.5%鹽酸利多卡因做局部浸潤麻醉至腹膜層，更換為穿刺針，經(jīng)帶穿刺引導(dǎo)支架超聲探頭實(shí)時(shí)監(jiān)控下逐層進(jìn)針，當(dāng)針尖觸及擴(kuò)張膽管壁，超聲圖像可顯示膽管壁下陷，稍推進(jìn)穿刺針有突破感，拔出穿刺針針芯，見有渾濁膽汁涌出，即可證實(shí)進(jìn)入膽管，將針尖斜面對向肝門方向，以利于導(dǎo)絲送入膽管腔內(nèi)，沿肝門方向走行(可超聲監(jiān)控及調(diào)整導(dǎo)絲指向肝門)，擴(kuò)皮器擴(kuò)張皮膚竇道后，經(jīng)導(dǎo)絲將PTCD引流管送入膽管腔內(nèi)，超聲確認(rèn)位置合適后，退出導(dǎo)絲，縫合固定引流管于皮膚。若為膽管下端梗阻，擬穿刺膽囊暫時(shí)性引流膽汁，可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)過1～2 cm膽囊床肝組織后穿入膽囊，留置引流。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 38例患者中4例為腫瘤性膽道梗阻并發(fā)膽管炎(3例膽管下段，1例肝門部)，34例為肝膽管結(jié)石伴急性梗阻性化膿性膽管炎(既往有膽道手術(shù)史22例)，其中合并膽源性胰腺炎8例。34例(68.0%)靜脈血白細(xì)胞≥20×109/L，12例(24.0%)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。血清TBil(488.5±149.6)μmol/L，ALT(168.5±80.4)U/L。

2.2 治療結(jié)果 穿刺肝右葉膽管30例，穿刺左葉膽管6例，穿刺膽囊2例。穿刺成功率100%，首次進(jìn)針穿刺成功率為92.1%(35/38)。引流膽汁培養(yǎng)均陽性，混合感染21例(55.3%)，病原菌包括：大腸埃希菌26例(60.04%)、 肺炎克雷伯菌6例(13.95%)、銅綠假單胞菌2例(4.65%)、糞腸球菌10例(23.25%)、屎腸球菌4例(9.30%)、鶉雞腸球菌1例(6.25%)。膽道炎癥均在穿刺后4 d內(nèi)得到控制，術(shù)后2周，患者血清TBil降至(137.2±86.1)μmol/L，89.5%(34/38)的患者TBil下降≥1/2；32例(84.2%)患者ALT降至正常范圍。

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎，引流管移位、脫落，膽管血管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中34例肝膽管結(jié)石患者，感染控制后行膽道探查術(shù)取石、肝葉切除術(shù)等二期手術(shù)，或帶管轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。4例腫瘤性膽道梗阻患者帶管轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，3例行根治性手術(shù)，1例經(jīng)原穿刺竇道留置膽管支架，帶管生存18個(gè)月。

3 討論

梗阻性黃疸病因繁雜，可由各種良惡性腫瘤、結(jié)石，創(chuàng)傷、炎癥等造成膽汁流出受阻，進(jìn)而血膽紅素不斷升高，出現(xiàn)黃疸及肝腎損害，營養(yǎng)不良。限于基層醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟(jì)水平及對疾病認(rèn)知程度等因素，部分梗阻性黃疸患者的病因治療不及時(shí)，隨著膽道梗阻時(shí)間延長，膽汁內(nèi)細(xì)菌移位，致病菌繁殖等將導(dǎo)致急性梗阻性膽管炎發(fā)生，而膽道感染，組織腫脹，使膽道內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)急劇加重，發(fā)展成急性重癥膽管炎、膿毒血癥、休克、多器官功能衰竭，病死率達(dá)20%～40%[3-4]。加之留滯于基層醫(yī)院的患者大多高齡且合并高血壓、糖尿病、心肺功能不全等慢性疾病，治療棘手，病情進(jìn)展迅速，病死率更高。尤其復(fù)雜性肝膽管結(jié)石，占我國膽石癥的15%～30%[5], 病情復(fù)雜、手術(shù)治療后殘石率和復(fù)發(fā)率較高，病程遷延反復(fù)，對膽管及肝臟的破壞嚴(yán)重，常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如膽汁性肝硬變、膽管癌、感染性休克等，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因[6-7]。我國西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均，地區(qū)差異較大，同時(shí)亦是復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的高發(fā)區(qū)域，但相當(dāng)部分患者在基層醫(yī)院難以等到有效的根治性治療，一旦結(jié)石梗阻主膽管，多半誘發(fā)急性重癥膽管炎，加之半數(shù)以上的患者存在膽道手術(shù)史，如若急性發(fā)作期手術(shù)，難以明確膽道系統(tǒng)的破壞程度、結(jié)石數(shù)量及位置，不但增加再手術(shù)的比率和難度，而且，圍手術(shù)期病死率較高[8]。因此針對這類病例多主張?jiān)谘装Y控制后擇期手術(shù)，而在急性期感染控制上，除積極抗炎、保肝、退黃、擴(kuò)容等保守治療措施外，盡早引流淤積的膽汁可迅速減低膽管壓力，有助于炎癥控制及肝功能改善，阻斷病情向膿毒性休克的發(fā)展。PTCD由于操作便捷，成功率和有效性高，通常推薦為此類病例的首選膽道減壓措施[9-11]；而且，穿刺引流后的膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可作為選擇或更換抗生素的依據(jù)，經(jīng)治療病情平穩(wěn)后再評估治療方案或?yàn)檗D(zhuǎn)上級醫(yī)院行確定性手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)[12-13]。

胰腺、壺腹或膽管的腫瘤性疾病是造成梗阻性黃疸另一主要病因，這樣的惡性膽道梗阻往往起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，失去了根治性切除的機(jī)會(huì)。僅有20%左右的患者在確診時(shí)能夠完成根治性手術(shù)[14-15]。PTCD除可在梗阻誘發(fā)急性膽管炎時(shí)作為有效的膽管減壓措施，還可以作為一種有效的姑息性治療方法，針對失去手術(shù)機(jī)會(huì)或無條件手術(shù)的患者，可提高生存質(zhì)量，延長生命[16-18]。

本組病例彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下實(shí)施PTCD，有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)PTCD是一種簡便、安全、實(shí)用的膽道減壓減黃方法，其操作方便，無X線輻射，創(chuàng)傷小，價(jià)格便宜且對設(shè)備要求不高。(2)在某些伴有肝臟原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤患者中，超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)能夠避開腫瘤組織到達(dá)靶膽管，為穿刺部位和穿刺路徑的選擇提供了保障。(3)實(shí)時(shí)超聲可清晰顯示穿刺針、置入的引流管，監(jiān)視穿刺操作全過程。(4)配合彩色超聲多普勒，能確切區(qū)分?jǐn)U張的肝內(nèi)膽管和周圍的血管，清晰顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管走形，使穿刺針能避開伴行血管，為精準(zhǔn)選擇穿刺部位和路徑提供可靠的技術(shù)保證，提高穿刺的安全性和準(zhǔn)確性，成功率高。本組病例，與超聲醫(yī)師密切配合，間斷配合彩色多普勒顯像，實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺針前行情況，首次進(jìn)針穿刺成功率為92.1%。(5)外科醫(yī)師自行操作對術(shù)后治療和全面評估有益，目的性和針對性更好。(6)PTCD較經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的學(xué)習(xí)曲線短，成功率高，可多點(diǎn)多部位穿刺，操作靈活，受限較少。關(guān)于穿刺置管材料的選擇，擬較長時(shí)間保持引流效果，可采用PTCD套件；若僅作為二期手術(shù)的準(zhǔn)備，亦可采用單腔深靜脈穿刺套管，費(fèi)用低廉，但存在隨著留置時(shí)間延長通暢率下降的問題。術(shù)后定時(shí)檢查引流管通暢情況，必要時(shí)低壓沖洗，監(jiān)測腹部體征及肝膽管影像學(xué)變化、血象變化等，以防止并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，對于基層醫(yī)院而言，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下PTCD減黃技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石及惡性腫瘤等原因造成的梗阻性黃疸合并急性膽管炎，是一種有效、簡便、安全、經(jīng)濟(jì)的方法。由外科醫(yī)師與超聲醫(yī)師密切配合實(shí)施，易于掌握，學(xué)習(xí)曲線短，適于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。