楊東曉， 張 勇， 王雪峰， 李 江

1 騰沖市人民醫(yī)院 肝膽外科， 云南 騰沖 679100； 2 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科， 昆明 650032

梗阻性黃疸通常指由各種原因導致膽道堵塞而引起的高膽紅素血癥。若梗阻不能盡早解除，極易引起膽道感染，膿毒血癥，肝、腎衰竭等[1]。其中肝膽管結石及惡性腫瘤導致膽道梗阻、引發(fā)急性重癥膽管炎是我國西部欠發(fā)達地區(qū)較為常見的外科急癥之一，而大部分基層醫(yī)院條件有限，無法及時給予這類患者手術或其他確定性治療，但若能早期穿刺膽道系統(tǒng)，引流膽汁，控制感染，將為后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件，顯著改善預后[1-2]。筆者對急性梗阻性膽管炎患者早期采用超聲實時引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管或膽囊穿刺置管引流術(percutaneous transhepatic-cholangial or transhepatic-cholecyst drainage，PTCD)治療，明顯提高了救治成功率，初始效果滿意。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月-2018年6月在騰沖市人民醫(yī)院采用超聲實時引導下早期PTCD治療的38例急性梗阻性膽管炎患者，其中男18例，女20例，年齡40～80歲，平均(66.0±6.6)歲。擬穿刺膽管內(nèi)徑均≥5 mm。

1.2 操作方法 設備為飛利浦彩色超聲多普勒診斷儀，探頭頻率為 3.5～5.0 MHz；穿刺針采用 PTCD穿刺套裝(日本八光 E-V 引流管17G、19G)或單腔深靜脈穿刺套裝。術前禁食4 h，穿刺前與患者充分溝通，使患者能夠調(diào)整呼吸配合。穿刺前給予肌肉注射鹽酸哌替啶1 mg/kg體質量，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。根據(jù)擬穿刺部位，左或右側臥位，彩色超聲多普勒避開伴行血管，選定穿刺點，予0.5%鹽酸利多卡因做局部浸潤麻醉至腹膜層，更換為穿刺針，經(jīng)帶穿刺引導支架超聲探頭實時監(jiān)控下逐層進針，當針尖觸及擴張膽管壁，超聲圖像可顯示膽管壁下陷，稍推進穿刺針有突破感，拔出穿刺針針芯，見有渾濁膽汁涌出，即可證實進入膽管，將針尖斜面對向肝門方向，以利于導絲送入膽管腔內(nèi)，沿肝門方向走行(可超聲監(jiān)控及調(diào)整導絲指向肝門)，擴皮器擴張皮膚竇道后，經(jīng)導絲將PTCD引流管送入膽管腔內(nèi)，超聲確認位置合適后，退出導絲，縫合固定引流管于皮膚。若為膽管下端梗阻，擬穿刺膽囊暫時性引流膽汁，可在超聲引導下經(jīng)過1～2 cm膽囊床肝組織后穿入膽囊，留置引流。

2 結果

2.1 一般資料 38例患者中4例為腫瘤性膽道梗阻并發(fā)膽管炎(3例膽管下段，1例肝門部)，34例為肝膽管結石伴急性梗阻性化膿性膽管炎(既往有膽道手術史22例)，其中合并膽源性胰腺炎8例。34例(68.0%)靜脈血白細胞≥20×109/L，12例(24.0%)血小板計數(shù)<100×109/L。血清TBil(488.5±149.6)μmol/L，ALT(168.5±80.4)U/L。

2.2 治療結果 穿刺肝右葉膽管30例，穿刺左葉膽管6例，穿刺膽囊2例。穿刺成功率100%，首次進針穿刺成功率為92.1%(35/38)。引流膽汁培養(yǎng)均陽性，混合感染21例(55.3%)，病原菌包括：大腸埃希菌26例(60.04%)、 肺炎克雷伯菌6例(13.95%)、銅綠假單胞菌2例(4.65%)、糞腸球菌10例(23.25%)、屎腸球菌4例(9.30%)、鶉雞腸球菌1例(6.25%)。膽道炎癥均在穿刺后4 d內(nèi)得到控制，術后2周，患者血清TBil降至(137.2±86.1)μmol/L，89.5%(34/38)的患者TBil下降≥1/2；32例(84.2%)患者ALT降至正常范圍。

所有患者術后均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎，引流管移位、脫落，膽管血管瘺等嚴重并發(fā)癥。其中34例肝膽管結石患者，感染控制后行膽道探查術取石、肝葉切除術等二期手術，或帶管轉上級醫(yī)院進一步治療。4例腫瘤性膽道梗阻患者帶管轉上級醫(yī)院，3例行根治性手術，1例經(jīng)原穿刺竇道留置膽管支架，帶管生存18個月。

3 討論

梗阻性黃疸病因繁雜，可由各種良惡性腫瘤、結石，創(chuàng)傷、炎癥等造成膽汁流出受阻，進而血膽紅素不斷升高，出現(xiàn)黃疸及肝腎損害，營養(yǎng)不良。限于基層醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟水平及對疾病認知程度等因素，部分梗阻性黃疸患者的病因治療不及時，隨著膽道梗阻時間延長，膽汁內(nèi)細菌移位，致病菌繁殖等將導致急性梗阻性膽管炎發(fā)生，而膽道感染，組織腫脹，使膽道內(nèi)壓短時間內(nèi)急劇加重，發(fā)展成急性重癥膽管炎、膿毒血癥、休克、多器官功能衰竭，病死率達20%～40%[3-4]。加之留滯于基層醫(yī)院的患者大多高齡且合并高血壓、糖尿病、心肺功能不全等慢性疾病，治療棘手，病情進展迅速，病死率更高。尤其復雜性肝膽管結石，占我國膽石癥的15%～30%[5], 病情復雜、手術治療后殘石率和復發(fā)率較高，病程遷延反復，對膽管及肝臟的破壞嚴重，常引起嚴重的并發(fā)癥如膽汁性肝硬變、膽管癌、感染性休克等，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因[6-7]。我國西部地區(qū)經(jīng)濟和醫(yī)療資源分布不均，地區(qū)差異較大，同時亦是復雜性肝膽管結石的高發(fā)區(qū)域，但相當部分患者在基層醫(yī)院難以等到有效的根治性治療，一旦結石梗阻主膽管，多半誘發(fā)急性重癥膽管炎，加之半數(shù)以上的患者存在膽道手術史，如若急性發(fā)作期手術，難以明確膽道系統(tǒng)的破壞程度、結石數(shù)量及位置，不但增加再手術的比率和難度，而且，圍手術期病死率較高[8]。因此針對這類病例多主張在炎癥控制后擇期手術，而在急性期感染控制上，除積極抗炎、保肝、退黃、擴容等保守治療措施外，盡早引流淤積的膽汁可迅速減低膽管壓力，有助于炎癥控制及肝功能改善，阻斷病情向膿毒性休克的發(fā)展。PTCD由于操作便捷，成功率和有效性高，通常推薦為此類病例的首選膽道減壓措施[9-11]；而且，穿刺引流后的膽汁細菌培養(yǎng)結果可作為選擇或更換抗生素的依據(jù)，經(jīng)治療病情平穩(wěn)后再評估治療方案或為轉上級醫(yī)院行確定性手術治療創(chuàng)造機會[12-13]。

胰腺、壺腹或膽管的腫瘤性疾病是造成梗阻性黃疸另一主要病因，這樣的惡性膽道梗阻往往起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時已是晚期，失去了根治性切除的機會。僅有20%左右的患者在確診時能夠完成根治性手術[14-15]。PTCD除可在梗阻誘發(fā)急性膽管炎時作為有效的膽管減壓措施，還可以作為一種有效的姑息性治療方法，針對失去手術機會或無條件手術的患者，可提高生存質量，延長生命[16-18]。

本組病例彩超實時引導下實施PTCD，有以下優(yōu)點：(1)PTCD是一種簡便、安全、實用的膽道減壓減黃方法，其操作方便，無X線輻射，創(chuàng)傷小，價格便宜且對設備要求不高。(2)在某些伴有肝臟原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤患者中，超聲實時動態(tài)引導能夠避開腫瘤組織到達靶膽管，為穿刺部位和穿刺路徑的選擇提供了保障。(3)實時超聲可清晰顯示穿刺針、置入的引流管，監(jiān)視穿刺操作全過程。(4)配合彩色超聲多普勒，能確切區(qū)分擴張的肝內(nèi)膽管和周圍的血管，清晰顯示擴張的肝內(nèi)膽管走形，使穿刺針能避開伴行血管，為精準選擇穿刺部位和路徑提供可靠的技術保證，提高穿刺的安全性和準確性，成功率高。本組病例，與超聲醫(yī)師密切配合，間斷配合彩色多普勒顯像，實時監(jiān)視穿刺針前行情況，首次進針穿刺成功率為92.1%。(5)外科醫(yī)師自行操作對術后治療和全面評估有益，目的性和針對性更好。(6)PTCD較經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的學習曲線短，成功率高，可多點多部位穿刺，操作靈活，受限較少。關于穿刺置管材料的選擇，擬較長時間保持引流效果，可采用PTCD套件；若僅作為二期手術的準備，亦可采用單腔深靜脈穿刺套管，費用低廉，但存在隨著留置時間延長通暢率下降的問題。術后定時檢查引流管通暢情況，必要時低壓沖洗，監(jiān)測腹部體征及肝膽管影像學變化、血象變化等，以防止并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，對于基層醫(yī)院而言，超聲實時引導下PTCD減黃技術應用于復雜肝膽管結石及惡性腫瘤等原因造成的梗阻性黃疸合并急性膽管炎，是一種有效、簡便、安全、經(jīng)濟的方法。由外科醫(yī)師與超聲醫(yī)師密切配合實施，易于掌握，學習曲線短，適于在基層醫(yī)院推廣應用。