廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510006

邵瑛教授現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院教授、碩士生導(dǎo)師，中國針灸學(xué)會小兒推拿分會副主任委員，從事小兒推拿臨床和教學(xué)研究20余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床經(jīng)驗豐富，在運用小兒推拿治療小兒胃強脾弱證方面有著獨到的見解。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將導(dǎo)師治療小兒胃強脾弱證的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 胃強脾弱證的認(rèn)識

胃強脾弱證的古今定義不同，邵教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)同古義，否定今義，并形成了胃強脾弱證是疳證前期的辨證觀點。

1.1 胃強脾弱證的古今定義闡釋 “胃強脾弱”首見于《傷寒明理論·諸藥方論》中對于脾約證的解釋：“脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約?！盵1]此為古義之胃強脾弱證。《靈樞·本輸》曰：“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也?！薄秱摗分械臈l文也提及到“心中懊憹而煩，胃中有燥屎者?！倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為古義之胃強脾弱證的病位在腸腑，“胃強”為腸腑熱盛，“脾弱”為腸之邪氣盛，致脾為胃行津液的功能相對較弱，故稱為脾約證[2-4]。

今義之胃強脾弱證為“胃的腐熟功能亢奮，脾的運化功能無力，表現(xiàn)為消谷善饑，兼大便溏瀉”[5]。洪靖等[6]認(rèn)為，胃強是因胃腑為陽，為多氣多血之經(jīng)，故胃病多實，其病多從陽化熱，常見消谷善饑、嘔逆等癥狀；脾弱是因脾臟為陰，脾病易虛，脾虛則運化不及，痰濕內(nèi)生，常見納差、便溏等癥狀。

1.2 邵瑛教授對胃強脾弱證的闡釋 邵教授認(rèn)同胃強脾弱證的古義，但認(rèn)為主要病位仍在脾胃，腸腑次之?！秱摗分小捌⒓s證”的原文為：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！北咀C見于陽明病篇，太陽病陽脈實者，發(fā)汗太過，消耗胃中津液，致胃陰虛陽亢。脾胃為氣機升降之樞紐，胃燥其氣不降，約束脾氣不升，故稱為脾約證。脾氣向下，津液但輸膀胱則小便數(shù)。小腸主受盛胃中水谷而分清濁，胃中燥熱，小腸吸收津液減少。大腸傳化糟粕的功能需胃氣下降而推動，胃氣不降，傳化失司，無法推動糟粕下行。大腸、小腸受胃強的影響，津液難以傳化，故郁而生燥，導(dǎo)致大便硬。胃強脾弱證的患者胃陰虛而陽亢，影響脾胃升降功能，胃燥不降，脾弱不升。同時胃燥不降也影響大腸主津、小腸主液功能，腸腑郁而生燥，故胃強脾弱證主要病機為胃燥不降，脾弱不升，次要病機則為腸腑燥熱。

而對于胃強脾弱證的今義，邵教授否定今人見解，認(rèn)為不應(yīng)把“胃強”及“脾弱”分開看待。脾胃通過經(jīng)絡(luò)互為表里，共同完成水谷納運過程，脾升胃降，脾胃為人體氣機升降之樞紐，脾胃關(guān)系密不可分。臨床上胃強脾弱證的癥狀為多食善饑、大便干結(jié)、體瘦、體重不增等，若是胃強導(dǎo)致消谷善饑，又何來脾虛的納差？若是脾虛導(dǎo)致的便溏，又何來胃實的大便秘結(jié)？若把“胃強”與“脾弱”孤立起來，會存在矛盾的癥狀表現(xiàn)，故此證應(yīng)從脾胃整體的氣機升降來考慮，其主要病機為胃燥不降，脾弱不升。

在小兒消化系統(tǒng)疾病的臨床診治中，多見胃強脾弱證，邵教授認(rèn)為此為疳證前期的表現(xiàn)。疳證一般分為疳氣、疳積、干疳，其中疳氣為疳證初起階段，由脾胃失和、納化失健所致，脾胃功能均下降[7]，癥見不思飲食、大便干稀不調(diào)、形體略瘦、精神欠佳、腹脹等[8]。邵教授認(rèn)為，胃強脾弱證患兒的病情進(jìn)一步發(fā)展，便會成為疳氣。小兒臟腑嬌嫩，發(fā)病傳變迅速，若胃強脾弱證失治誤治，病情進(jìn)一步進(jìn)展，胃腐熟功能持續(xù)亢進(jìn)，胃中津液消耗殆盡，胃氣過度消耗，便會胃納失和；胃的功能下降，水谷腐熟不足，脾難以運化，脾氣更為虛弱，導(dǎo)致脾胃功能差，而成疳氣，故邵教授認(rèn)為，胃強脾弱證實為疳證前期。

2 邵瑛教授治療小兒胃強脾弱證的經(jīng)驗

臨床上胃強脾弱證患兒多因感冒過度發(fā)汗，或濫用抗生素傷及脾胃，灼傷胃陰，脾胃氣機失調(diào)，胃燥不降，脾弱不升；或是飲食不節(jié)，嗜食辛辣油炸食物，胃火亢盛，久則損傷胃中津液，致胃陰虛陽亢，胃燥不降，小兒“脾常不足”，受氣機升降影響，脾氣難以上升。

葉天士[9]有云：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安?！逼闅庋?，脾弱得健，氣機調(diào)達(dá)，脾才能恢復(fù)運化功能。胃為陽明燥土，喜潤惡燥。胃陰虛陽亢，津液暗耗而成胃燥，故應(yīng)固護(hù)胃中津液，以養(yǎng)陰為本。胃強脾弱證主要病機為胃燥不降，脾弱不升，而腸腑燥熱則是由胃中燥熱，失津液下傳，郁而生燥，故胃強得除，則腸腑自然得安。邵教授遂以健脾理氣、益胃養(yǎng)陰為法，便秘甚者酌加通腑，運用小兒推拿結(jié)合食療的方法來治療胃強脾弱證的患兒。

2.1 基本推拿處方及方解 基本推拿處方：（1）起式：點筋分陰陽；（2）主穴：補脾經(jīng)，清大腸，掐揉四橫紋，掐揉小橫紋，運板門，順運內(nèi)八卦，水底撈明月，順逆時針摩腹；（3）收式：拿肩井。便秘甚者加退六腑、推下七節(jié)骨、揉龜尾。

方解：點筋分陰陽作為起式，通調(diào)一身氣機，平衡陰陽，調(diào)和氣血，有總領(lǐng)諸穴的作用。補脾經(jīng)健脾助運，清大腸清腸腑燥熱，有通便之功。掐揉四橫紋、小橫紋可調(diào)中焦氣機、除燥熱而助脾胃運化。板門為脾胃之門，健脾和胃，運達(dá)脾胃升降氣機。小兒推拿界泰斗張素芳教授認(rèn)為，內(nèi)八卦順運為臟腑氣機升降正常軌跡，有助于人體氣機升降轉(zhuǎn)化[10]。故順運內(nèi)八卦可調(diào)暢脾胃氣機，與補脾經(jīng)、掐揉四橫紋、掐揉小橫紋、運板門搭配健脾理氣力度更強。水底撈明月為引腎水，沿心包經(jīng)走向內(nèi)勞宮。內(nèi)勞宮為心包經(jīng)要穴，心包別屬三焦，腎水潤心包經(jīng)的同時，灌溉三焦，中焦得以濡養(yǎng)，故水底撈明月可益胃養(yǎng)陰。摩腹中順時針摩腹可促進(jìn)胃腸蠕動、消食化積，逆時針摩腹有健脾助運、梳理脾胃氣機之效。拿肩井作為收式結(jié)束治療，具有最后通行一身氣血，加強以上穴位功效的作用。便秘甚者加退六腑、推下七節(jié)骨、揉龜尾，退六腑可通腑泄熱；推下七節(jié)骨為清、為降、為瀉，有通腑泄熱以利大便之功；龜尾位于尾椎骨末端，靠近于肛門，可調(diào)節(jié)肛門括約肌，開塞秘結(jié)。

2.2 食療處方及方解 邵瑛教授為嶺南著名小兒推拿專家，同時深受嶺南藥膳煲湯文化的影響，擅長運用藥食同源的食療方來改善患兒的體質(zhì)，食療方大多藥性緩和，可以長期食用。

食療處方：麥冬、知母、蘆根、五指毛桃、炒白扁豆、陳皮煲瘦肉或豬骨湯。方解：麥冬善于養(yǎng)胃陰、生津液，知母可清熱瀉火、生津潤燥，蘆根可清胃生津，三者齊用，輔助患兒胃強得平；五指毛桃有健脾行氣利濕的功效，炒白扁豆長于健脾化濕，陳皮可理氣健脾，故用此三者煲湯可輔助患兒健脾理氣。

3 邵瑛教授治療小兒胃強脾弱證的特色

在胃強脾弱證的診療中，邵教授根據(jù)多年的臨床實踐，總結(jié)出了自己的理論，并形成了獨到的治療思路，具有以下特點。

3.1 辨證論治，注重脾胃關(guān)系 邵教授注重脾胃相互關(guān)系。從脾胃升降氣機出發(fā)，認(rèn)為主要病機為胃燥不降，脾弱不升，次要病機為腸腑燥熱。以健脾理氣、益胃養(yǎng)陰為法，便秘甚者酌加通腑；并重視疾病的預(yù)后，提出疳證前期的概念，防止進(jìn)一步發(fā)展為疳證。

3.2 推拿操作，重視起式收式 起式與收式相當(dāng)于小兒氣血陰陽的開和關(guān)。處方中起式為點筋分陰陽，可調(diào)和氣血，調(diào)動全身氣機；收式為拿肩井，可通行一身之氣血。在健脾理氣、益胃養(yǎng)陰的手法后加上拿肩井，可使一身氣機暢通，加強療效，使升降調(diào)和得到保證。

3.3 摩腹手法，順逆時針同用 邵瑛教授認(rèn)為順時針摩腹的路線符合食物在胃腸道的走向，可促進(jìn)胃腸蠕動、消食化積。脾主升清，胃主降濁，《素問·陰陽大論》中提到“左右者，陰陽之道路也”，《素問·五運行大論》也指出“上者右行，下者左行”，故脾陰左升，胃陽右降，因此逆時針摩腹有健脾助運、梳理脾胃氣機之效。在小兒胃強脾弱證的治療中，邵教授結(jié)合中西醫(yī)理論，獨創(chuàng)性地將順逆時針摩腹并用，在健運脾胃、調(diào)理氣機的同時可以消積滯。

3.4 輔以食療，外治內(nèi)治結(jié)合 邵教授采用小兒推拿為主要治療手段，食療為輔助手段，療效顯著。食療處方大多藥性緩和，可以長期食用，從根本上鞏固療效。

4 病案舉例

王某，男，4歲，2019年4月9日初診。 患兒體瘦，面色偏黃，納食佳，食欲旺盛，易打嗝，口氣重，喜發(fā)脾氣，睡眠差，喜趴睡、流涎，小便正常，大便質(zhì)硬難解，兩日一行。舌紅苔白膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：疳證前期（胃強脾弱證）。治以健脾理氣、益胃養(yǎng)陰為法。處方：點筋分陰陽24次，補脾經(jīng)500次，清心經(jīng)300次，清肝經(jīng)300次，清大腸經(jīng)200次，掐揉四橫紋5次、掐揉小橫紋5次，運板門500次，順運內(nèi)八卦300次，水底撈明月500次，退六腑300次，按弦走搓摩50次，順逆時針摩腹3min，推下七節(jié)骨、揉龜尾200次，拿肩井。隔日1次，6次為1個療程，并教授其母掌握主要推拿手法，囑節(jié)制飲食，合理喂養(yǎng)，每天予麥冬8g，知母6g，蘆根6g，五指毛桃10g，炒白扁豆8g，陳皮6g煲瘦肉或豬骨湯。

2019年5月4日二診?；純菏秤韵陆?，可以控制，脾氣緩解，睡眠改善，大便改善，兩日一行。處方：點筋分陰陽24次，補脾經(jīng)500次，清大腸經(jīng)200次，掐揉四橫紋5次、掐揉小橫紋5次，運板門500次，順運內(nèi)八卦300次，水底撈明月500次，退六腑300次，順逆時針摩腹3min，推下七節(jié)骨、揉龜尾200次，拿肩井。繼續(xù)行食療處方。

2019年5月28日三診。食欲基本正常，面色改善，眠可，大便軟，時偏干，一日一行。處方：點筋分陰陽24次，補脾經(jīng)500次，清大腸經(jīng)200次，掐揉四橫紋5次、掐揉小橫紋5次，運板門500次，順運內(nèi)八卦300次，水底撈明月500次，順逆時針摩腹3min，拿肩井。囑其母繼續(xù)行推拿治療。

按：體瘦、面色偏黃說明患兒素體脾虛，平時飲食不節(jié)，日久胃火耗傷津液，致胃陰虛陽亢，胃燥不降，脾弱不升，見食欲旺盛、易打嗝，睡眠流涎等癥；土虛木乘，患兒肝火偏旺，易發(fā)脾氣；胃不和則臥不安，中焦脾胃氣機不和，升降逆亂，陰陽失衡，心神不寧而見夜寐不寧[11]；胃燥無法下傳津液，引起腸腑燥熱，則大便秘結(jié)，故以基本推拿處方健脾理氣、益胃養(yǎng)陰。其中補脾經(jīng)、清大腸、水底撈明月，從臟腑病機入手，健脾益胃、清腸通便；掐揉四橫紋、掐揉小橫紋、運板門、順運內(nèi)八卦，從脾胃氣機入手，調(diào)理脾胃氣機，使脾胃恢復(fù)升降之序；順逆時針摩腹為邵教授臨床常用的脾胃穴對，消中有補，補中有消，加強健脾助運、調(diào)理氣機的力度。便秘甚則加退六腑、推下七節(jié)骨、揉龜尾。清心經(jīng)、清肝經(jīng)、按弦走搓摩以清肝疏肝。同時加以食療處方緩緩調(diào)理患兒脾胃，五指毛桃、炒白扁豆、陳皮健脾理氣，麥冬益胃養(yǎng)陰，知母、蘆根除燥生津。患兒脾弱得健，胃燥得養(yǎng)，腑氣得通，則疳證前期癥狀得解，后期囑其母加強日常健脾推拿治療。

5 結(jié)語

兒科門診中多見胃強脾弱證患兒。胃強脾弱證有古義今義之分，對于此證釋義眾說紛紜。邵教授認(rèn)為，胃強脾弱證患兒往往嗜食辛辣油炸食物，胃火亢盛；或因感冒過度發(fā)汗，消耗胃中津液，傷及胃陰，導(dǎo)致胃燥不降，脾弱不升而成胃強脾弱證。因此結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，指出胃強脾弱證實為疳證前期，應(yīng)重視此類患兒的治療及預(yù)后，防止進(jìn)展為疳證。臨證時，邵教授以健脾理氣、益胃養(yǎng)陰為法，便秘甚者酌加通腑，采用小兒推拿配合食療治療，療效顯著。同時邵教授也指出，小兒胃強脾弱證大多由家長喂養(yǎng)不當(dāng)造成，治療同時應(yīng)囑咐家長調(diào)節(jié)飲食，合理喂養(yǎng)。

小兒推拿作為一種無痛苦的治療手段，可避開小兒服藥困難的問題；也可防止清熱藥物寒涼敗脾，加重脾虛之虞。在推拿過程中與小兒互動，有助于提升家長與小兒的依從性。在推拿治療同時輔以食療方法緩緩調(diào)理脾胃，易被家長與小兒接受，值得臨床推廣。