楊振弢，許峰巍，彭瑩瑩，卜志超，孟靜巖

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

濕邪是中醫(yī)學(xué)中重要的致病因素，人之臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液無(wú)不可為之所傷，故無(wú)論外感內(nèi)傷均易誘發(fā)各類疾病的產(chǎn)生[1]。對(duì)此，中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)頗為豐富，其中就以由脾論治濕邪所致相關(guān)疾病尤為歷代醫(yī)家所重視，而作為金元四大家之一的劉完素頗有心得，但不同一般理論多以溫脾燥濕為主要方向，劉完素則是基于其火熱理論，強(qiáng)調(diào)濕邪與火的關(guān)系，并從本氣的角度認(rèn)識(shí)濕于脾胃的作用，極大豐富了治濕理論。故本文試以劉完素脾胃觀為基礎(chǔ)，深入挖掘其治療濕邪的相關(guān)認(rèn)識(shí)，以期為當(dāng)今臨床提供廣闊思路。

1 濕病多關(guān)脾胃

1.1 濕為六氣 濕邪雖系中醫(yī)學(xué)重要的病因之一，但同時(shí)如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所曰：“春秋冬夏，四時(shí)陰陽(yáng)，生病起于過(guò)用，此為常也?！睗褚蛑^(guò)方為邪氣，其本身首先屬于自然六氣之一。因此，在正常氣候變化的范疇內(nèi)，如《素問(wèn)·五常政大論》曰：“備化之紀(jì)……其令濕?！薄端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》又曰：“濕以潤(rùn)之?！睗裥跃哂绣?rùn)滋養(yǎng)萬(wàn)物之用，與脾胃所發(fā)揮的生理功能本身具有天然的聯(lián)系[2]。如脾胃又為太陰濕土，言脾胃具有營(yíng)養(yǎng)化物、滋養(yǎng)臟腑等作用，這些均體現(xiàn)了土具濕性的特點(diǎn)。對(duì)此，劉完素的理解極為深刻，且在其火熱等理論認(rèn)識(shí)的指導(dǎo)下，更加強(qiáng)調(diào)土中濕性于人體的意義，并提出了不同一般的治濕見(jiàn)解。

1.2 濕屬六邪 濕邪作為中醫(yī)六邪之一，系中醫(yī)學(xué)研究之重，其具有重濁、趨下、黏滯、病證廣泛、易兼他邪等特點(diǎn)，且病總以體內(nèi)水液代謝異常為之根本，故無(wú)論內(nèi)、外濕邪又均與脾胃存在著密切的聯(lián)系，如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑽笧楹筇熘荆溥\(yùn)化功能的正常發(fā)揮，對(duì)于人體的水液代謝，具有十分重要的作用[3]。脾胃氣虛，則運(yùn)化失常，體內(nèi)水液無(wú)以輸轉(zhuǎn)，易留滯而導(dǎo)致濕邪相關(guān)之疾，即《諸病源候論·濕病諸候》所云：“濕病，由脾胃虛弱，為水濕所乘。”故此，濕邪為病，治療必然多著眼于脾胃，但由于自《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》起，便明確指出：“脾惡濕，急食苦以燥之?！惫手两袢杖猿Ｒ詼仄⒃餄裰橹?，由此劉完素之觀更值得今人進(jìn)一步研究。

2 濕于中土之義

2.1 脾胃之重 作為中醫(yī)藏象理論中的重要組成，劉完素對(duì)于脾胃理論極為關(guān)注，認(rèn)為中土系人體一身之根本，如其在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·熱類》中，便提出了“土為萬(wàn)物之母，故胃為一身之本”的重要認(rèn)識(shí)。然此，劉完素之所以重土，強(qiáng)調(diào)人體的各類生命活動(dòng)皆賴其功能的正常運(yùn)行，則又源于脾胃能夠?qū)嬍乘绒D(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，從而達(dá)到滋養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸的作用[4]，所以劉完素又云之：“動(dòng)物神機(jī)為根在于中，故食入于胃，而脾為變磨，布化五味，以養(yǎng)五臟之氣，而養(yǎng)榮百骸，固其根本……故五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃?！?/p>

2.2 土須有濕 脾胃功能的重視，同時(shí)又基于劉完素土中濕性的理解，這對(duì)于太過(guò)強(qiáng)調(diào)“脾喜燥惡濕”的觀點(diǎn)，無(wú)疑有著深刻的警示作用。劉完素認(rèn)為中土之德，尤需水濕之潤(rùn)，若為干燥之土，則無(wú)法化生萬(wàn)物，故《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》云：“土為萬(wàn)物之母，水為萬(wàn)物之元。故水土同在于下，而為萬(wàn)物之根本也，地干而無(wú)水濕之性，則萬(wàn)物根本不潤(rùn)，而枝葉衰矣?！盵5]同樣，脾胃亦不可過(guò)燥，中土濕潤(rùn)方能夠滋潤(rùn)濡養(yǎng)臟腑百骸，故劉完素續(xù)云：“五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤(rùn)而已?！贝藙⑼晁貪裢林^，亦源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中，便指出中土“靜兼”，具有“德濡”“用化”之功，即脾有主濕之性，故王冰亦注：“濕氣內(nèi)蘊(yùn)，土體乃全，濕則土生，干為土死?！?/p>

2.3 濕為本氣 中土脾胃賴有濕之性，方可助于發(fā)揮其運(yùn)化水谷，實(shí)現(xiàn)濡養(yǎng)周身的生理功能[6]。對(duì)此，劉完素?fù)?jù)其“亢害承制”的理論思想，結(jié)合各臟五行屬性的基礎(chǔ)上，又提出了倡本氣之論，如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》所云：“然臟腑經(jīng)絡(luò)，不必本氣興衰，而能為其病，六氣互相干而病也。”劉完素指出本氣于人之臟腑十分關(guān)鍵，是相關(guān)疾病產(chǎn)生的重要根源，所以加強(qiáng)或削弱之其本氣，便系作為治病的重要指導(dǎo)方向。故劉完素又言：“寒暑燥濕風(fēng)火之六氣，應(yīng)于十二經(jīng)絡(luò)臟腑也，以其本化，則能補(bǔ)之，相反之者，則能泄之?！奔戳鶜鈱?duì)應(yīng)于各臟腑之間，以之本氣為準(zhǔn)，尤可施以補(bǔ)瀉之法，故土以濕為本，其氣旺可幫助脾胃生理功能的運(yùn)行。

2.4 濕與脾陰 劉完素在闡釋中土本氣之濕的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步又探索了脾陰的認(rèn)識(shí)，為此后脾陰學(xué)說(shuō)的興起，開(kāi)拓了發(fā)展的基礎(chǔ)。如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》云：“今夫土本濕也，若陽(yáng)實(shí)陰虛，風(fēng)熱勝其水濕而成燥者，則為水濕衰也，可以退風(fēng)散熱，養(yǎng)液潤(rùn)燥，而救其已衰之陰濕，若反以溫補(bǔ)，欲令臟腑而無(wú)壅塞，不亦妄謬之甚耶?！眲⑼晁仉m未直云脾本氣之濕，便屬脾陰的范疇，但實(shí)質(zhì)已將脾中“陰濕”合稱，說(shuō)明了濕土成燥，就使之陰濕成衰，故需潤(rùn)以救之，提示了濕性為脾陰的重要組成。然此中之理，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖言“脾惡濕”，但亦蘊(yùn)脾主濕之義，所以濕性之能，與脾臟自有陰陽(yáng)的本然聯(lián)系，極大推動(dòng)了脾陰理論的形成與發(fā)展。

3 濕傷脾胃在火

3.1 濕源火熱 劉完素對(duì)于人體為濕邪所傷之看法不同于一般認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)脾胃氣虛難制水濕之因，而系基于其火熱理論，提出了熱促濕生的觀點(diǎn)，即《黃帝素問(wèn)宣明論方·水濕總論》所謂：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也，故夏熱則萬(wàn)物濕潤(rùn)，秋涼則濕物燥干也。濕病本不自生，因于大熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自熱生。”劉完素認(rèn)為之所以濕為火生，系根據(jù)五行相生之理，但其又借“大熱怫郁”的理論內(nèi)涵[7]，進(jìn)一步闡釋了水濕與火熱的關(guān)系。如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·熱類》云：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢?！奔磩⑼晁貜?qiáng)調(diào)火熱為病，病機(jī)關(guān)鍵在于能夠阻礙氣機(jī)運(yùn)行，同時(shí)氣之不暢，水濕則亦隨之停滯，故火熱阻于氣，水液便不得通，勢(shì)必形成水濕之盛。

3.2 火不生土 劉完素的理論著述，以之對(duì)于火熱的見(jiàn)地尤為突出，其中如“六氣皆從火化”“五志過(guò)極皆為熱病”等認(rèn)識(shí)，皆系其理論之代表，而此中無(wú)疑又強(qiáng)調(diào)了無(wú)論外感內(nèi)傷，人體之病皆易化生火熱。然火熱又生濕，而濕為脾之本氣，如此自然使中土本氣自甚，卻難以自制，所以火促濕生，必傷于脾胃，非火能生土之理，故對(duì)于溫補(bǔ)脾胃之法，劉完素多持勿宜妄用之說(shuō)，如《三消論》言：“五臟六腑，四肢百骸，皆稟受于脾胃，行其津液，相與濡潤(rùn)滋養(yǎng)矣。后之醫(yī)者，欲以燥熱之劑，以養(yǎng)脾胃，滋土之氣，不亦舛乎。”相反，劉完素認(rèn)為“水土合德”有之深意，其云“萬(wàn)物根于地，是故水土濕寒”，故脾土本氣之濕，與腎水本氣之寒，相合系于人體，即寒濕之氣，并非一味為邪，此中亦有寒涼滋潤(rùn)之用。

3.3 溫難制濕 劉完素基于火熱生濕的認(rèn)識(shí)，指出溫難補(bǔ)土的觀點(diǎn)，故由此更云溫難制濕，認(rèn)為溫法更適于補(bǔ)肝木，于中土僅為暫時(shí)一用，且總屬“治未病”之類。如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》云：“當(dāng)以溫脾補(bǔ)胃，令其土實(shí)，肝木不能克，乃治未病之法也。所謂似是而非者也?；蛟破橹兄荻?dāng)溫者，亦誤也?！眲⑼晁卣J(rèn)為溫補(bǔ)更宜用于脾胃病初未化熱時(shí)，以溫?zé)嶂畡?shì)，以促郁結(jié)得散，當(dāng)為權(quán)宜之法，但久病化熱，則不宜用溫，又因“大熱怫郁”，反促濕生之速。在此基礎(chǔ)上，劉完素便明確指出：“積濕成熱，豈可以溫藥補(bǔ)于濕土也？溫屬春木，正以勝其濕土耳?！奔礈睾嫌诖耗局?，能補(bǔ)肝之本氣，而五行克于脾胃，故溫?zé)嶂畾?，能促肝木愈旺，而致侮土愈甚，乃使脾濕之?shì)更難治之。

3.4 合阻玄府 劉完素于濕病多強(qiáng)調(diào)火熱的聯(lián)系，同樣指出濕邪常伴火熱，兩者合邪又會(huì)造成玄府郁閉，從而導(dǎo)致諸類疾病[8]。對(duì)于玄府的認(rèn)識(shí)，劉完素有深刻的見(jiàn)解，認(rèn)為其遍于人體各部，為氣、血、津、榮、衛(wèi)升降出入的通道，所以玄府同樣存于脾胃。然火熱濕阻，皆易郁于脾胃，而礙之玄府不通，且又由于中土之位，愈加使各項(xiàng)生理功能的運(yùn)行為病所迫。如痢疾一病，劉完素認(rèn)為多與濕密切相關(guān)，只為白痢有所不同，如之又云：“濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫熱郁結(jié)，而又濕主乎痞，以致氣液不得宣通，因而成腸胃之燥。”即解釋之所以發(fā)病，系由于濕熱閉阻于腸胃之玄府，使之難以正常宣通，所行氣液不能布達(dá)宣行，乃致中土濕熱郁阻，而腸道燥結(jié)之證。

3.5 濕與寒熱 劉完素對(duì)于濕與火熱的關(guān)系，具有較為深刻的認(rèn)識(shí)。然濕具有易兼他邪之性，并非只有火熱，寒濕合邪于臨床亦頗常見(jiàn)，且濕性黏滯，更不僅為濕熱、寒濕兩面，亦屬多見(jiàn)之癥。對(duì)此，劉完素的論述，則略顯不足，尚不論濕熱、寒濕錯(cuò)雜，只論寒濕于《素問(wèn)玄機(jī)原病式》一書(shū)中僅有4處。然劉完素之語(yǔ)雖少，但論其中之義亦有所示，如此四處便有兩處在云“寒濕性同”，又述“多兼化也”，即濕若無(wú)熱及不明顯，便易與寒相合。寒濕與濕熱，可雜否？劉完素于論瀉痢中，則持反對(duì)之見(jiàn)，如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·熱類》云：“俗言寒熱相兼，其說(shuō)猶誤。豈知水火陰陽(yáng)寒熱者，猶權(quán)衡也，一高則必一下，一盛則必一衰?！奔礊a痢多為濕病，但合于寒熱者，則常非此即彼。劉完素此論雖否認(rèn)寒濕與濕熱可以相雜，然之僅是言寒熱聚于同一病位，若不同病位分見(jiàn)于寒濕、濕熱，其又未有闡釋。另則，劉完素又指出寒熱皆能阻于中土玄府，使陽(yáng)氣怫郁化火，故可見(jiàn)寒濕于其所重之理，亦常易化為濕熱。再者，劉完素又論辛開(kāi)苦降之法，亦針對(duì)于寒熱錯(cuò)雜之證，旨在于復(fù)中焦升降，使氣機(jī)不滯，此雖非寒熱與濕錯(cuò)雜合邪，但亦無(wú)疑具有深刻啟示。

4 治法與方藥啟示

4.1 濕潤(rùn)而已 對(duì)于中土濕病的治療[9]，劉完素以守脾胃本氣為本，然此雖強(qiáng)調(diào)了土應(yīng)濕潤(rùn)，但其所論亦非一味滋潤(rùn)，如之《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》篇首便述“諸濕腫滿”之理，言土中濕氣太過(guò)，則多會(huì)積蓄不散，繼而導(dǎo)致傳化失常，造成痞隔、中滿、積飲、霍亂等病。因此，劉完素主張以寒涼滋潤(rùn)之法，保中土本氣，在一定程度上，更在于警醒當(dāng)世醫(yī)者，勿要妄用溫?zé)?，誤傷脾胃之濕性，從而有礙于脾胃功能的正常運(yùn)行。然脾胃中所蘊(yùn)之濕性，以何為之適度，劉完素便用自然之景為喻，言“水濕過(guò)與不及，猶地之旱澇也”之理，即旨在于“土濕潤(rùn)而已”，同時(shí)亦由此說(shuō)明濕于脾胃總在太過(guò)與不及之間為病。

4.2 燥瀉潤(rùn)補(bǔ) 基于本氣的理解，劉完素調(diào)理脾胃，常以涼潤(rùn)為主，如《三消論》云：“脾本濕，虛則燥?！奔粗型烈詽駳鉃楸?，故一般言脾喜燥之論，為劉完素謂之為虛，且強(qiáng)調(diào)不可妄用溫燥之法，以傷脾胃之本氣。然燥雖可使脾本氣虛，但亦為治療脾胃之法，故劉完素由之提出了不同的補(bǔ)瀉認(rèn)識(shí)，即《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》云：“夫補(bǔ)瀉脾胃之本者，燥其濕則為瀉，潤(rùn)其燥則為補(bǔ)。”可見(jiàn)，劉完素關(guān)于脾胃與濕的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)要保持潤(rùn)燥相宜，中土有濕之潤(rùn)，不可過(guò)偏或不及，務(wù)要以平為期，故《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》云：“以藥燥去其濕，是謂瀉其脾胃土之本也；或病燥熱太甚，而脾胃干涸成消渴者，土濕之氣衰也，宜以寒潤(rùn)之藥，補(bǔ)陰泄陽(yáng)，除濕潤(rùn)燥，而土氣得其平，是謂補(bǔ)其脾土之本也?！?/p>

4.3 方藥應(yīng)用 在臨床應(yīng)用上，劉完素依法立之方藥，常多以寒涼滋潤(rùn)為方向，如黃芩、麥門(mén)冬、知母等品，多用于調(diào)脾胃之本氣。如治療中消病[10]，劉完素認(rèn)為該病總以燥熱為主，故宜瀉之心火實(shí)熱，再補(bǔ)腎水虛寒，兼導(dǎo)腸胃結(jié)熱，滋潤(rùn)于中土濕性，方宜豬肚丸，以豬肚、黃連、瓜蔞、麥門(mén)冬、知母為組，瀉火養(yǎng)陰，清熱生津。又如膈消證，劉完素便創(chuàng)麥門(mén)冬飲子為用，方以麥門(mén)冬滋陰為君，輔以瓜蔞、知母、炙甘草、生地、人參、葛根益氣生津，清熱除煩，均體現(xiàn)了寒涼潤(rùn)補(bǔ)以培土本氣的組方思路。另則，如劉完素所創(chuàng)名方六一散，治療夏季暑濕，便以健脾除濕為要，但方中所用滑石祛暑更能清熱，又說(shuō)明了瀉土本氣亦可以寒涼的用藥特點(diǎn)。

然劉完素亦非無(wú)用溫燥，對(duì)于涼潤(rùn)與溫燥的矛盾，其始終是以“土氣得其平”為根本，故其對(duì)之又常以相兼為法巧妙化用，即大量使用寒涼藥物的同時(shí)，亦常配伍一些如肉桂、生姜、人參、甘草等甘溫辛燥之品，以制寒涼之性過(guò)于偏頗，如此不損傷人體之陽(yáng)，又不至于傷脾胃本氣之濕，可謂寒、溫、潤(rùn)、燥合用之典范。如《黃帝素問(wèn)宣明論方·胃疸證》所載加減茯苓湯，治療“胃疸積熱，食已輒饑，面黃瘦，胸滿脅脹，小便秘赤”，該病為“濕熱為邪，胃氣蒸沖得之”，故劉完素以人參、白術(shù)、肉桂、半夏、陳皮等溫補(bǔ)燥濕，又兼辛苦寒的石膏、桑白皮、澤瀉、赤芍等藥清瀉胃中積熱，進(jìn)而保中土補(bǔ)瀉相宜[11]。

綜上所述，劉完素對(duì)于脾胃的認(rèn)識(shí)頗具深意，其重中土濕潤(rùn)之性，倡本氣并以之為度，即于脾胃而言，燥其濕為瀉，而潤(rùn)其燥為補(bǔ)，注重脾胃的燥濕平衡。這些均對(duì)于從脾胃認(rèn)識(shí)、治療濕邪的相關(guān)疾病具有十分重要的啟示，特別是當(dāng)下許多過(guò)分強(qiáng)調(diào)溫脾燥濕的觀點(diǎn)，尤為有著警示的作用，脾胃不健雖易化濕生痰，但中土亦賴濕性，方能夠滋養(yǎng)周身，發(fā)揮后天之本的作用。因此，從脾論治濕邪，勿要操之過(guò)急矯枉過(guò)正，恐傷脾胃濕性，故劉完素雖遠(yuǎn)為金代名醫(yī)，其深刻的理論認(rèn)識(shí)，尤為今人所推崇，所指之理對(duì)于濕病治療相關(guān)理論的不斷發(fā)展，無(wú)疑具有著極為重要的指導(dǎo)意義。