詹 杰 ，鄧麗金 ，翁 慧 ，3，陳啟亮 ，雷黃偉 ，夏淑潔 ，王 洋 ，3，李燦東 ，3

（1．福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122；2．福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350122；3．福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東岐黃學(xué)者工作室，福州 350122）

1 中醫(yī)辨證的內(nèi)涵

1.1 辨 《說文解字》云：“辨，判也?！薄犊滴踝值洹费裕骸氨嫒挥谑路置鳎瑹o有疑惑也?！惫时媸侵阜治觥⑴袛嗍挛锉举|(zhì)，使之了然于胸，不存疑惑。中醫(yī)學(xué)的“辨”是指對(duì)疾病全過程的病因、病機(jī)或者疾病發(fā)生發(fā)展過程中特定階段的病理性本質(zhì)（如病位、病性、病勢等）的分析和判斷。總之，“辨”是中醫(yī)臨床最基本、最重要的思維方式，也是中醫(yī)診病最核心的能力。

1.2 證 證是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過程中所處一定（或當(dāng)前）階段病理狀態(tài)的概括，是機(jī)體對(duì)致病因素所作出的反應(yīng)狀態(tài)，這種反應(yīng)常表現(xiàn)為具有內(nèi)在聯(lián)系的臨床表現(xiàn)，即證候[1]。

1.3 中醫(yī)辨證與狀態(tài)辨識(shí)的關(guān)系 辨證是全面綜合地分析患者的臨床資料，對(duì)疾病當(dāng)前病位、病性、病勢等本質(zhì)作出綜合判斷，并概括為完整證名的診斷思維過程[1]。而狀態(tài)辨識(shí)是人體在某一時(shí)間內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、身心功能狀態(tài)、適應(yīng)外界能力等綜合表現(xiàn)，即健康狀況和態(tài)勢的把握，主要包括了病、證、生理病理特點(diǎn)與體質(zhì)等，因而辨證是健康狀態(tài)辨識(shí)的組成部分[2]。

2 證的特點(diǎn)

2.1 動(dòng)態(tài)性 著名哲學(xué)家恩格斯曾說過：沒有事物的運(yùn)動(dòng)和沒有運(yùn)動(dòng)的事物都是不可能的，因而證有絕對(duì)的動(dòng)態(tài)性。證的動(dòng)態(tài)性主要體現(xiàn)在疾病發(fā)展過程中的不同階段具有不同證，并與病程長短密切相關(guān)[3]。如“新病多實(shí)，久病多虛”“久病入絡(luò)”“久病及腎”等。此外，《傷寒論》所云各經(jīng)病之欲解、欲盛時(shí)，如“太陽病欲解時(shí)，從巳至未上”、針灸的子午流注法（按二十四時(shí)辰取穴）以及溫病學(xué)專著《時(shí)病論》等，皆呈現(xiàn)了病證因時(shí)而變的特點(diǎn)。

2.2 穩(wěn)定性 既然證有絕對(duì)動(dòng)態(tài)性，那亦應(yīng)有相對(duì)穩(wěn)定性。眾所周知，證是立法處方的重要依據(jù)，而證是經(jīng)過望聞問切四診合參的方法采集人體的主觀癥狀與客觀體征后，然后再將其進(jìn)行綜合分析的結(jié)果。而這種四診合參與辨證論治的手段與標(biāo)準(zhǔn)是基本固定的，且不隨人的意志而轉(zhuǎn)移，如脾氣虛的證候表現(xiàn)多為病位在脾的癥狀如腹脹、納呆、便溏、面黃等與病性氣虛癥狀如神疲乏力、少氣懶言、言語低微、脈虛等的組合。然而，由于不同醫(yī)生感知功能及其靈敏度的差異、臨床經(jīng)驗(yàn)的多寡以及患者個(gè)體文化水平等的不同而導(dǎo)致表述能力的差異，常影響到四診資料采集與辨證分析的客觀性、完整性與準(zhǔn)確度，因而證的這種穩(wěn)定性又是相對(duì)的。

2.3 緩急性 證的動(dòng)態(tài)性決定了它亦應(yīng)有緩急之性。如表里同病時(shí)，醫(yī)者應(yīng)明確表里何者最急，若里急則先治里，如《傷寒論》：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者急當(dāng)救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！敝赋隼镆烟摌O而泄瀉不止，故應(yīng)急治里，且里氣實(shí)才有所俾助以托表邪。此外，若表急應(yīng)先解表，如“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞”，指出表邪急迫，當(dāng)先急祛，若先攻其實(shí)，則表邪易于內(nèi)陷。而現(xiàn)有證名如表寒里熱，并未體現(xiàn)證之輕重緩急，故有悖于臨床實(shí)際。

2.4 模糊性 許多中醫(yī)四診采集的信息常為多種不夠精確、非特征性的抽象模糊信息，如少汗、脈弱、乏力等，且多為主觀感受，難以具體量化，導(dǎo)致?lián)怂嬷C具有模糊性。同時(shí)，由于中醫(yī)學(xué)因人、因時(shí)、因地制宜等靈活變通的指導(dǎo)思想與各種中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的爭鳴，又決定了不同醫(yī)家辨證的思路方向可能有所差異，然由于殊途同歸，因而皆卓有成效，從而形成了證愈加模糊、難以統(tǒng)一的假象。其實(shí)，證的模糊性并不是一種缺陷，它反而揭示了中醫(yī)學(xué)的博大精深，需要進(jìn)一步探索、歸納與演繹。而且，基于此特點(diǎn)的模糊判斷法又可對(duì)多種龐雜信息進(jìn)行整合分析，更有利于從整體上揭示事物本質(zhì)。

2.5 兼雜性 證的兼雜包括證的相兼和錯(cuò)雜兩個(gè)方面。由于當(dāng)代疾病譜的日趨復(fù)雜，單純、典型的證在臨床上日漸少見，而更多地表現(xiàn)出多證相兼、錯(cuò)雜的形式。其中，證的相兼是指在疾病發(fā)展的某一階段，出現(xiàn)多個(gè)證的相兼存在，但沒有寒和熱、虛和實(shí)、表和里等相反或?qū)α⒆C存在的情況，如在八綱辨證中，除相反兩綱（表與里、寒與熱、虛與實(shí)）之外的其他任意三綱，經(jīng)排列組合可形成表實(shí)寒證、表實(shí)熱證、表虛寒證、表虛熱證等8類證。而證的錯(cuò)雜則指在疾病發(fā)展的某一階段同時(shí)出現(xiàn)了性質(zhì)相反的兩證，如寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、表里同病、燥濕錯(cuò)雜等。因此，應(yīng)明確證多兼雜的特點(diǎn)，才能把握臨床辨證之關(guān)鍵。

對(duì)線路高程及交點(diǎn)坐標(biāo)進(jìn)行分析，確定所有分段的轉(zhuǎn)角、走向及坡度。對(duì)每個(gè)橫斷面的實(shí)際高程、樁距、填挖面積和所有分段的填挖工程數(shù)量進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算。主要具有以下功能：選擇或?qū)€路及其設(shè)置文件進(jìn)行調(diào)用，完成平面及橫、縱斷面的準(zhǔn)確計(jì)算，并將結(jié)果匯總和存盤，在自動(dòng)整理后輸出報(bào)告，供后續(xù)設(shè)計(jì)使用。

2.6 隱匿性 臨床病證的相兼錯(cuò)雜、變化多端，決定了證的隱匿性。一方面，臨床癥狀表現(xiàn)常存在有一些假象，如神疲乏力，但卻舌苔厚膩、動(dòng)后覺舒，那可能是真實(shí)假虛證；手足厥逆不溫，脈卻不緊不弱而弦大，且無畏寒、舌淡等寒象，可能為陽氣郁結(jié)于里而不達(dá)肢末之陽郁厥逆證，而非真寒證。另一方面，由于中醫(yī)辨證依據(jù)的博大龐雜，使部分四診信息易被醫(yī)者疏漏，從而造成了證的隱匿性。

2.7 整體性 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體內(nèi)部五臟六腑與外在形體官竅可通過經(jīng)絡(luò)血脈互為貫通，故為一有機(jī)整體。而人體生活在自然與社會(huì)環(huán)境中，亦受外界的影響，因而人體與其所處外環(huán)境亦為一整體，互為影響，就如系統(tǒng)科學(xué)所云“人體是個(gè)對(duì)外開放的復(fù)雜巨系統(tǒng)”。此外，不可小覷的是，證的整體性亦強(qiáng)調(diào)要從時(shí)間維度上來整體地把握生命，如《靈樞·天年》所云：“人生十歲，五臟始定，血?dú)庖淹?，其氣在下，故好走；二十歲，血?dú)馐际⒓∪夥介L，故好趨……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！敝赋鰝€(gè)體在不同年齡段時(shí)的生理及病理特點(diǎn)是有較大差異的。

2.8 人體性 也稱專屬性。人類是高度進(jìn)化的高級(jí)靈長類動(dòng)物，不同于一般的生物。因此，當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究根據(jù)動(dòng)物疾病模型而得出的各種結(jié)論，未必均適用于人體。例如，中醫(yī)對(duì)人的主觀癥狀如胸悶、頭痛等尤為重視，且常以此作為辨證的重要依據(jù)之一，而在小鼠、兔子等動(dòng)物身上，則難以察覺這些主觀的癥狀?？傊耸亲匀唤缰歇?dú)特生物體，因而證具有人體性（專屬性）。

3 中醫(yī)辨證的原則

3.1 整體合參 整體合參是辨證的首要原則，中醫(yī)的辨證施治以整體觀為重要指導(dǎo)思想，認(rèn)為人體內(nèi)部五臟六腑與外在形體官竅為一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體，如目、筋、爪甲等體表部位的問題多責(zé)之于肝。且強(qiáng)調(diào)外界環(huán)境對(duì)人體的影響，故除了要辨人的癥狀和體征外，還應(yīng)考慮人以外的因素如季節(jié)氣候、社會(huì)因素等[4]，將其作為癥的范疇來分析，以更早、更全面地認(rèn)識(shí)疾病。如發(fā)熱患者于日哺發(fā)病或癥狀加重，則可未病先防或既病防變。同時(shí)，整體合參亦強(qiáng)調(diào)辨證時(shí)要全面考慮、整體把握生命全周期各階段的生理病理特點(diǎn)，如《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……?！?/p>

此外，除了傳統(tǒng)意義的四診合參外，將現(xiàn)代的影像檢查、理化指標(biāo)等微觀指標(biāo)納入辨證系統(tǒng)，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)辨證的不足，亦是整體合參原則在中醫(yī)臨床辨證上的探索與創(chuàng)新運(yùn)用。因此，沈自尹[5]提出了“微觀辨證”的概念，即從證的物質(zhì)基礎(chǔ)來揭示證的本質(zhì)表現(xiàn)。自此許多學(xué)者也紛紛嘗試通過各類中醫(yī)證型內(nèi)在的生理、生化、病理、免疫等各方面客觀征象的檢查分析，從組織、細(xì)胞、分子、蛋白、基因等物質(zhì)層面探索證候的本質(zhì)，賦予了“證”新的內(nèi)涵，推動(dòng)了辨證的微觀化發(fā)展。

再者，李燦東教授創(chuàng)立了狀態(tài)辨識(shí)體系，指出狀態(tài)辨識(shí)是分析和判定人某一時(shí)相所處狀態(tài)、態(tài)勢和特征的過程，它通過狀態(tài)表征參數(shù)如運(yùn)氣特點(diǎn)、季節(jié)氣候、癥狀體征及理化指標(biāo)等的綜合判斷來認(rèn)識(shí)機(jī)體所處的狀態(tài)，包括未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)、病后態(tài)以及病、證、體質(zhì)、生理與病理特點(diǎn)等[2]，從側(cè)面又強(qiáng)調(diào)了辨證應(yīng)當(dāng)融通一切可利用的手段，即須整體審察，方能得出全面且可靠的診斷結(jié)果。

3.2 動(dòng)靜統(tǒng)一 因證具有動(dòng)態(tài)性，所以醫(yī)者亦應(yīng)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行辨證，不可陷入機(jī)械靜止的泥潭，如風(fēng)寒束肺證易于化熱入里而轉(zhuǎn)為肺熱證、肝郁氣滯證日久容易郁而化熱而轉(zhuǎn)為肝熱證等。故在辨證時(shí)，既要看到當(dāng)下易于察覺的“顯證”，又要能夠洞悉易于疏漏的“潛證”，甚至能夠預(yù)測將來之證。

此外，證除了有在時(shí)間維度上的發(fā)展轉(zhuǎn)化，亦有空間上的動(dòng)態(tài)變化，如因氣血津液等精微物質(zhì)及其病理產(chǎn)物升降出入異常而致的上逆、下陷、外散、內(nèi)郁之證，即胃氣上逆、脾氣下陷、陰陽離散、肝氣郁結(jié)等[6]。而且，證的變化多是在量變的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)質(zhì)變，且受特定時(shí)間與空間的影響。

3.3 因人制宜 中醫(yī)的辨證，常在掌握病證一般規(guī)律的基礎(chǔ)上，更注重個(gè)體的特殊性（差異性），故應(yīng)該個(gè)性化地辨證施治，即因人制宜。如“瘦人陰虛而多火”“肥人陽虛而多痰”“肥貴人雖形體豐滿而腠理疏松”以及“女人以肝為先天、男子以腎為先天”等，皆體現(xiàn)了中醫(yī)辨證對(duì)個(gè)體差異性的重視[7-8]。

此外，新興的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的日趨引人重視，亦證實(shí)了醫(yī)學(xué)所研究的對(duì)象，不僅僅是作為生物體的人，更是處于社會(huì)環(huán)境中且有著復(fù)雜心理活動(dòng)的人。因此，辨證時(shí)亦應(yīng)考慮到不同個(gè)體的復(fù)雜心理活動(dòng)或社會(huì)角色等對(duì)機(jī)體氣血陰陽等的特殊影響。

3.4 辨證求本 辨證求本，就是尋找出發(fā)病的根源，這是辨證的一個(gè)基本原則，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“治病必求于本。”疾病的發(fā)生發(fā)展，一般是通過若干癥狀表現(xiàn)出來，而這些癥狀通常只是表面的現(xiàn)象，而非內(nèi)在的病理本質(zhì)。因而在辨證時(shí)，要在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，全面、深入地進(jìn)行分析，才能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找出疾病的根本原因。如頭痛患者，雖頭部刺痛、部位固定、舌質(zhì)偏暗，但面紅目赤、其色如醉，且急躁易怒、頭重腳輕，那么根本原因則在于肝氣郁結(jié)，郁而化火，火熱炎上，引氣血上沖而瘀滯于腦絡(luò)所致，而非僅為瘀阻腦絡(luò)。此便是“辨證必求于本”的臨床意義所在。

此外，由于某些疾病發(fā)生發(fā)展之初，癥狀常較為單一或尚未出現(xiàn)，即潛證多而顯證少，如面癱在起病時(shí)常以局部癥狀為主，而少見可用于辨證的全身性癥狀，從而造成了“無證可辨”的假象[9]，故診斷時(shí)更應(yīng)遵循辨證求本的原則，深入分析，剝絲抽繭，方能識(shí)得發(fā)病之本源。

3.5 病證結(jié)合 證的形成是一個(gè)發(fā)展過程，只有當(dāng)病邪侵襲機(jī)體，機(jī)體的反應(yīng)達(dá)到一定程度時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)一定的臨床表現(xiàn)，形成所謂的“證”，因而“證”是“病”發(fā)展到一定階段的必然結(jié)果。此外，不可小覷的是，“證”在形成之前，其實(shí)機(jī)體已經(jīng)存在某種病理變化趨勢，雖然未構(gòu)成傳統(tǒng)意義上的證，然而已有證的先兆，稱之為“前證”；證在形成后機(jī)體可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，有的明顯，有的不明顯，可將之分為無候之潛證和有候之顯證[2]。

然而，因臨床上多以四診資料作為辨證的依據(jù)[10]，而辨證的結(jié)果常是顯證，故常忽視對(duì)“前證”和“潛證”的有效辨識(shí)，故無法采取及時(shí)有效的干預(yù)措施。為了解決臨床“前證”期無癥可辨及“潛證”期無證可辨的情況，只要熟練掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律，便可對(duì)疾病不同階段的特殊證候了然于胸，故辨證時(shí)務(wù)必結(jié)合辨病。

4 小結(jié)

綜上，由于證具有絕對(duì)動(dòng)態(tài)性與相對(duì)穩(wěn)定性，其中動(dòng)態(tài)性說明證可瞬息萬變，故它有急之性；穩(wěn)定性則提示有時(shí)證的變化并不會(huì)太大，且有特定規(guī)律可循，故也有緩之性。因此，證有緩急之性，應(yīng)動(dòng)靜統(tǒng)一地進(jìn)行辨別。同時(shí)，因證亦有模糊、兼雜、隱匿與整體的特點(diǎn)，因而辨證時(shí)也要整體合參、病證結(jié)合、辨證求本，才不至于無證可辨、無從入手。此外，證所特有的人體性（專屬性），則啟示醫(yī)者必須個(gè)性化地進(jìn)行辨證，即“因人制宜”?？傊孀C應(yīng)遵循整體合參、動(dòng)靜統(tǒng)一、因人制宜、辨證求本、病證結(jié)合的原則，如此方能提高辨證論治的水平，從而促進(jìn)臨床療效的提升。